พญ.กรองทอง วงศ์ศรีตรัง ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา Lean ลดขั้นตอน ลดการสูญเสียเวลา การรักษาผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก ด้วย Transnasal esophagoscopy (TNE) พญ.กรองทอง วงศ์ศรีตรัง ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา 29-01-53

ที่มา ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกรายใหม่ เฉลี่ย 50-60 ราย/เดือน มะเร็งหู คอ จมูกสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งที่อื่นร่วมด้วย (second primary cancer) เช่น ปอด หลอดอาหาร พบสูงถึงร้อยละ 14 โดยเฉพาะมะเร็งช่องปาก คอหอย และกล่องเสียง (oral cavity, oropharynx, hypopharynx, larynx) Overall incidence of synchronous and metachronous primary cancer = 13-14% (80% เป็น metachronous มากกว่า) Prevalence of synchronous primary cancer = 3-4 % CA oral cavity and oropharynx  ชอบขึ้นที่ cervical esophagus CA hypopharynx  ชอบขึ้นที่ head neck and Lung Head neck cancer เกิด 2nd primary ได้ 13 % ถ้ามี 2nd primary แล้ว โอกาสเกิด 3rd primary ได้ 30 % ถ้ามี 2nd primary แล้ว โอกาสเกิด 4th primary ได้ 10 % Int cancer 2008 Second primary cancer ที่พบมากสุดคือ head and neck cancer 35-73%, Lung 15-32%, Esophagus 9% over 10 yr follow up

ที่มา ผู้ป่วยทุกรายจึงต้องได้รับการคัดกรองหามะเร็งหลอดอาหารร่วมตั้งแต่เริ่มแรก แนวทางเดิมใช้วิธีส่องกล้อง Direct laryngoscopy and rigid esophagoscope (conventional panendoscopy) ซึ่งต้องดมยาสลบ และทำในห้องผ่าตัด PANENDOSCOPE = includes nasopharyngoscopy, laryngoscopy, bronchoscopy and esophagoscopy Overall incidence of synchronous and metachronous primary cancer = 13-14% (80% เป็น metachronous มากกว่า) Prevalence of synchronous primary cancer = 3-4 % CA oral cavity and oropharynx  ชอบขึ้นที่ cervical esophagus CA hypopharynx  ชอบขึ้นที่ head neck and Lung Head neck cancer เกิด 2nd primary ได้ 13 % ถ้ามี 2nd primary แล้ว โอกาสเกิด 3rd primary ได้ 30 % ถ้ามี 2nd primary แล้ว โอกาสเกิด 4th primary ได้ 10 % ปัญหาสมัยก่อน Neck node unknown primary ที่ยังไม่มีการทำ panendoscope พอทำแล้วเจอ primary กรณีไม่มี D/L eso และผล biopsy มาก่อน คนที่ D/L eso แล้วเจอ secondary CA esophagus ก็ต้องกลับมาเริ่มต้นรักษาใหม่

จำนวนผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกที่ทำ DL esophagoscopy ปี 2551 จำนวนผู้ป่วย เฉลี่ย 14 ราย/เดือน หรือ 165 ราย/ปี

(ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก รายใหม่) Flow process แบบเก่า (ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก รายใหม่) At OPD ENT 3.พบแพทย์ chief tumor เพื่อซักประวัติ และดูผลชิ้นเนื้อ 7 (5-10) นาที 1.ยื่นบัตรลงทะเบียน วัด v/s ตรวจสอบสิทธิ์ 5 (3-5) นาที 2.รอเรียกชื่อ 20 (0-30) นาที 6.พบแพทย์ เพื่ออธิบายระยะ ของโรคและแผนการรักษา 10 (10-15) นาที 5.Consult อาจารย์ เพื่อวาง แผนการรักษา 7 (5-10) นาที 4.รอคิวส่องกล้อง 10 (5-15) นาที 7.รอพบพยาบาล 5 (3-7) นาที 8.พบพยาบาล นัดนอนรพ.เพื่อทำ D/L esophagoscopy 10 (10-15) นาที 9.เจาะเลือด เอ็กซ์เรย์ปอดก่อน กลับบ้าน 20 (10-30) นาที

วันนอนรพ. ที่ OPD วันผ่าตัด 1.ยื่นบัตร ลงทะเบียน วัด v/s ตรวจสอบสิทธ์ 5 (3-15) นาที 2. รอเรียกชื่อ 20 (10-30) นาที 3.พบแพทย์เพื่อทำ admit 15 (5-20) นาที 4.รอพบพยาบาล 7 (5-20) นาที 8.ไปหอผู้ป่วย 15 (10-20) นาที 7.รอเปล 50 (30-70) นาที 6. รอเตียง 120 (5-360) นาที 5.พบพยาบาล 7 (5-20) นาที วันผ่าตัด 9. รอเปล 50 (30-70) นาที 10. ไป OR 15 (10-20) นาที 11.รอทำผ่าตัด 40 (20-60) นาที 12. ทำผ่าตัด 30 (30-45) นาที 14. กลับ ward 15 (10-20) นาที 13. รอเปล 50 (30-70) นาที

ก่อนการแก้ไข ขั้นตอน 23 ขั้นตอน ระยะเวลา 533 นาที ขั้นตอน 23 ขั้นตอน ระยะเวลา 533 นาที ค่าใช้จ่าย 7,525 บาท/ราย ระยะเวลา ก่อนการรักษาจริงๆ ต้องขึ้นกับตารางคิวผ่าตัดของอาจารย์แต่ละคน ว่าset OR ได้ช้าหรือเร็ว ค่า D/L esophagoscopy ราคา.....7,525......บาท ค่า D/L esophago = 4125 ค่า ดมยา ไม่เกิน 1 hr = 3000 ค่านอนรพ. อย่างต่ำ 2 คืน (วันก่อนผ่าตัด และหลังผ่าตัด )=เตียงธรรมดา วันละ 80 บาท x2 =160 ค่าอาหารธรรมดา วันละ 120บาท x 2 = 240บาท ค่ายา และ อื่นๆ = 0

Pre-lean % ประสิทธิภาพโดยเฉลี่ย ระยะเวลาที่ให้คุณค่าโดยเฉลี่ย = 131 x100 = 24.6 % 533 รอบเวลาทั้งหมดโดยเฉลี่ย

การส่องกล้องด้วยวิธี Transnasal esophagoscopy (TNE) ปัจจุบัน นิยมใช้มากขึ้นในการคัดกรองหามะเร็งหลอดอาหารในผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก ซึ่งพบว่ามีความแม่นยำ สูงถึง 100% ในการวินิจฉัยโรคเปรียบเทียบกับ conventional panendoscopy (laryngoscope 2002, 112:2242-3) Indication : Dysphagia, reflux, globus, screening Barrett’s esophagus, swallowing disorders 100% accuracy in biopsy results and tumor staging when compared with standard panendoscopy

การส่องกล้องด้วยวิธี Transnasal esophagoscopy (TNE) ข้อดี Flexible fiberoptic endoscope มีขนาดเล็ก เส้นผ่านฯ 5.1 มม.ความยาว 60 ซม. ทำได้เลยที่ OPD ไม่ต้อง sedate ผู้ป่วย ระยะเวลาส่อง ไม่เกิน 20 นาที ภาวะแทรกซ้อนน้อย วิธีการทำ ให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรง กินยาชา 4% xylocaine 5mL. พ่นยาชาเข้าจมูก (4% ephridine) พ่นยาชาในคอ (4% xylocaine) รอ 3-5 นาที แล้วค่อยสอดสายเข้าทางจมูก ส่องลงไปถึง GEJ ได้ สามารถ insufflation, irrigation และ biopsy ได้ Advantage (compared with rigid endoscopy , flexiblle EGD , Barium swallowing) Out-patient, office setting Small caliber (…mm) flexible, excellent image quality Unsedated, well tolerated by patient Short period time <20min Short learning curve minimal complication Technique Topical anesthesia alone 4%xylocaine(no IV sedation) 3-5 minute Nasal vestibule to GEJ Insufflation, irrigation and biopsy Limitation : FB removal, coagulopathy Pentax EE 1580K Diameter 5.1 mm working channel 2 mm length 60 cm deflection 210 degree and 120 degree

(ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก รายใหม่) Flow process แบบใหม่ (ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก รายใหม่) OPD ENT 3.พบแพทย์ chief tumor ซักประวัติ และดูผลชิ้นเนื้อ 7 (5-10) นาที 1.ยื่นบัตร ลงทะเบียน วัด v/s ตรวจสอบสิทธิ์ 5 (3-5) นาที 2.รอเรียกชื่อ 20 (0-30) นาที 6.Consult อาจารย์ วางแผนการรักษา 10 (10-15) นาที 4.รอคิวส่องกล้อง 20(20-30) นาที 5.ส่องกล้อง TNE 15 (10-20) นาที 9.พบพยาบาล นัดวันนอนรพ.กรณีผ่าตัด หรือส่งปรึกษารังสี/เคมีบำบัด/ทำฟัน 10 (10-15) นาที 7.พบแพทย์ เพื่ออธิบายระยะของโรคและการรักษา 10 (10-15) นาที 8.รอพบพยาบาล 5 (3-7)นาที 10.เจาะเลือด เอ็กซ์เรย์ ปอดก่อนกลับบ้าน 20 (10-30) นาที

หลังการแก้ไข ขั้นตอน 10 ขั้นตอน ระยะเวลา 122 นาที ขั้นตอน 10 ขั้นตอน ระยะเวลา 122 นาที ค่าใช้จ่าย 1,300 บาท/ราย ถ้าเป็นผู้ป่วย CCRT,CMT,RT ประมาณ (แบบเก่า ประมาณ....) ถ้าเป็นผู้ป่วยผ่าตัด ประมาณ....... ค่าใช้จ่าย ทั้งหมด = ค่า TNE = 1300 บาท

Post-lean % ประสิทธิภาพโดยเฉลี่ย ระยะเวลาที่ให้คุณค่าโดยเฉลี่ย = 77 x100 = 61.1 % รอบเวลาทั้งหมดโดยเฉลี่ย 122

จำนวนผู้ป่วยมะเร็งที่ทำ DL esophagoscopy ปี2551-2552 เริ่มทำ TNE ประมาณ พ.ค.-ธ.ค. 52 จำนวนผู้ป่วยโดยเฉลี่ย ลดลงเหลือ 4 คน/เดือน

วิเคราะห์เปรียบเทียบ Pre and Post-Lean Direct larygoscope Rigid esophagoscope Transnasal Esophagoscope หัวข้อความสูญเปล่า Pre-lean Post-lean เปรียบเทียบ Process 23 10 13 Total turn around time (min.) 533 122 411 Waiting time (min.) 372 45 327 Cost /case 7,525 1,300 6,225 % ประสิทธิภาพ 24.6% 61.1% 36.5%

วิเคราะห์เปรียบเทียบ Pre and Post-Lean D/L Esophagoscope TNE หัวข้อ Pre-lean Post-lean Quality Rigid endoscope (direct laryngoscope, rigid esophagoscopy Flexible endoscope บริเวณ postcricoid และ pyriform ประเมินได้ยากกว่า Delivery แพทย์ ENT ทำได้เอง Safety เสียงต่อการดมยาสลบ และหลอดอาหารทะลุจากการส่องแบบ rigid endoscope ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า Moral &Ethic การรักษาล่าช้า โรคแย่ลงเร็ว รักษาโรคได้รวดเร็วขึ้น Others -หลายขั้นตอน -ต้องรอคิวผ่าตัดนาน -ทำให้ผู้ป่วย loss F/U มาก -ต้องนอนรพ.อย่างน้อย 2คืน -ทำได้เลยที่ OPD (one-stop service) -ผู้ป่วย loss F/U น้อยกว่า -ไม่ต้องการนอนรพ. Several other studies have found that the flexible fiberoptic esophagoscope is safe, effective, and reliable. [3,4,6] Its flexibility has made esophageal endoscopy possible for patients who have diminished cervical spine mobility, trismus , or a history of irradiation. [7] The risk of esophageal perforation with flexible esophagoscopy has been reported to range from 0.018 to 0.119%, compared with a range of 0.074 to 1.0% with rigid esophagoscopy

ผลที่คาดว่าจะได้รับ ใช้การส่องกล้องด้วยวิธี TNE เพื่อคัดกรองหามะเร็งหลอด อาหารร่วม ในผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกรายใหม่ทุกราย ลดการสูญเสียเวลา และขั้นตอนก่อนการรักษาของผู้ป่วย ลดค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยและญาติ ลดอัตราการใช้เตียงนอนของรพ. ใช้ห้องผ่าตัดของรพ.อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ใช้ TNE replace routine panendoscopy ใช้การส่องกล้องด้วยวิธี TNE เพื่อคัดกรองหามะเร็งหลอด อาหารร่วม ในผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกรายใหม่ทุกราย (as a part of routine panendoscope) และในอนาคต จะทำเป็นประจำเพื่อคัดกรอง metachronous second primary esophageal cancer ทุกปี 17

ปัญหาที่พบระหว่างการทำ Lean แพทย์แต่ละคน ตัดสินใจไม่เหมือนกันว่าต้องทำหรือไม่ทำ TNE Learning curve แนวทางแก้ไข จัดทำเป็น management guideline ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูกรายใหม่ เพื่อให้แพทย์ทุกคนมีแนวทางการปฏิบัติไปในแนวทางเดียวกัน

แนวทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก รายใหม่ ผู้ป่วยมะเร็งหู คอ จมูก ที่มีผลชิ้นเนื้อยืนยันว่าเป็นมะเร็งแล้ว ส่งพบแพทย์ chief tumor ซักประวัติ ตรวจร่างกายทางหู คอ จมูก และลงผลชิ้นเนื้อในใบ TC ส่องกล้อง อัดวิดีโอ และส่องตรวจ TNE *, ** ปรึกษาอาจารย์เพื่อวางแผนการรักษา กำหนดวันเข้า tumor conference นัดวันฟังผลการประชุม, work up lab และ imaging หรือ นัดนอนรพ. ได้เลยกรณีต้องผ่าตัด บันทึกรายละเอียดของโรคและแผนการรักษาลงในแบบฟอร์มผู้ป่วยมะเร็ง

* ส่อง TNE เฉพาะผู้ป่วยมะเร็งช่องปาก ช่องคอ คอหอยส่วนล่าง กล่องเสียง และ neck node unknown primary ** ข้อระวังในการทำ TNE ผู้ป่วย impending airway ก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ เสี่ยงต่อการเกิด airway obstruction ผู้ป่วยมะเร็งบริเวณ postcricoid หรือ pyriform ที่ต้องการดูตำแหน่งของก้อน ซึ่งมีผลต่อการวางแผนการรักษา ผู้ป่วยปฏิเสธการทำ TNE 20

Thank you