ผศ.ณิชานันท์ ปัญญาเอก ชุติมณฑน์ พันศิริ ปริญญาพร มะธิปะโน BPI and BPD จัดทำโดย ผศ.ณิชานันท์ ปัญญาเอก ชุติมณฑน์ พันศิริ ปริญญาพร มะธิปะโน

Personal data : ทารกหญิง อายุ 2 เดือน ที่อยู่ จ.อุดรธานี CC : wean off resp. ไม่ได้ + แขนขวาอ่อนแรง Dx. : Rt. BPI,diaphragmatic paralysis, atelectasis and Pneumonia Precaution : tube เลื่อนหลุด Date of PT service : 21 พ.ค. 50

Subj. ex : ด.ญ. ไทย อายุ 2 เดือน term มารดา 30 ปี คลอดธรรมชาติ ที่ ร.พ. ค่ายประจักษ์ฯ อุดรธานี วันที่ 30 มี.ค. 50 3,660 กรัม ขณะคลอดติดไหล่ประมาณ 1 นาที หลังคลอดมี Mild cyanosis,หอบ, APGAR score 5,7 และ 9 แขนขาอ่อนแรงไม่ขยับแพทย์วินิจฉัยว่า Rt. BPI and Pneumonia จึง on O2 box + ATB 1 เดือนต่อมามีภาวะหอบ เขียวมากขึ้นร่วมกับมี Apnea จึงใส่ ET-tube <SIMV PIP=16 PEEP=5 RR=20 FiO2 =0.4> ส่ง US พบภาวะ Diaphragmatic Paralysis จึงรักษาภาวะ chronic lung disease แต่ไม่สามารถถอดเครื่องช่วยหายใจได้

15 พ.ค. 50 refer มาที่ ร.พ. ศรีนครินทร์ 16 พ.ค. 50 ส่งปรึกษา PMR for CPT + jt. Mobilization 21 พ.ค. 50 ส่งปรึกษา PT PH : ปฏิเสธโรคประจำตัว โรคทางพันธุกรรม ประวัติการตั้งครรภ์ปกติ

Medical investigation CXR <21/05/07> : พบ Infilltration Rt. lung CBC < 21/05/07> CBC 1 ABG <21/05/07> ABG1 Clinical Chem. <21/05/07> clin chem1

Obj. ex. General obs. - sleeping child, sthenic - on ET tube + respirator mode CMV <PIP=18, PEEP=5, RR=30, Fio2=0.4> - upper chest breathing pattern - mild central cyanosis - no clubbing fingers,neck vein enlargment, edema, activity of Rt. Arm

- on OG tube and pulse O2 - normal sharp of chest wall Inspection - Normal posture of Lt. arm and LEs. - Ext. Rotation + slightly flexion of Rt. Arm - no deformity

- rhonchal fermitus B. lung Palpation - rhonchal fermitus B. lung - symmetrical of upper chest mvt. - Asymmetrical mvt. Of Rt. Chest wall + abdomen - symmetrical mvt. Of Lt. Chest wall + abdomen

Percussion - can’t exam : narrowing of intercostal space Auscaltation - croase crep. B. lung - sorronus rhonchi B. lung - decrese breathsound RUL

Neuromuscular exam. - Rt. Arm flaccid - ROM OF Rt. Elbow fl./ex. = 100/0/0 soft end feel, another : normal - palma grasp reflex : Rt. Neg. - muscle test : can’t exam.

Problem list. 1. Impair airway clerance 2. RUL atelectasis 3. Air flow limitation 4. Abnormal breathing pattern and chest mvt. 5. Abnormal ROM and muscle tone

Goal of treatment. STG :1. remove secretion 2. no atelectasis 3. improve breathsound 4. normal breathing pattern and chest mvt. 5. Increase ROM of Rt. Elbow flexion 6. prevent complication

LTG : 1. lung clerance 2. wean off respirator ได้ 3. no complication <ROM ,development>

Plan of treatment 1. CPT to remove secretion, improve BS and chest mvt. Wean off respirator 2. Therapeutic exercise to improve ROM and prevent complication 3. positioning to improve ventilation and prevent complication 4. Development stimulation 5. Ward program

1. MPD+percussion+vibration Treatment 1. MPD+percussion+vibration 2. Passive chest movement. 3. PROME + jt.mobilization 4. Positioning : นอนหัวสูงเพื่อเพิ่ม ventilation 5. SI

Progression note <30 พ.ค. 50> S : on SIMV ; PIP=16 RR=20 FiO2=0.4, keep sat 88-92%,V/S stable Sputum c/s : MRSA <tracheal suction> O : - rhonchi B. lung - effective coughing - active infant A : - S : same

S : -on SIMV <PIP=16, RR=15, FiO2 =0.4> 6 มิ.ย.50 S : -on SIMV <PIP=16, RR=15, FiO2 =0.4> - CXR : infiltration B. lung - fever+tachycadia O : same A : pt.ได้รับการลด RR ลงแสดงว่าผู้ป่วยเริ่มหายใจได้เอง แต่ยังมีปัญหาของ atelectasis เนื่องจากมีการอุดกั้นของเสมหะอยู่ S : same

P : เน้นการกระตุ้นพัฒนาการและจัดท่าเพื่อเพิ่ม ventilation 26 มิ.ย. 50 S : off ET tube, on O2 canular 3 l/m ABG1.ppt, US abdomen : diaphragmatic movement O : Lung clerance A : การหายใจของผู้ป่วยดีขึ้นมาก ค่า ABG กำลังปรับเข้าสู่ภาวะสมดุล P : เน้นการกระตุ้นพัฒนาการและจัดท่าเพื่อเพิ่ม ventilation

S : on O2flow 1 l/m, keep sat>95% 1 ก.ค. 50 S : on O2flow 1 l/m, keep sat>95% EMG : incomplete C5-6 level เริ่มมีการเคลื่อนไหวของแขนขวา นิ้วมือขวา O : lung clearance, no cyanosis A : การหายใจของผู้ป่วยดีขึ้นมากเนื่องจากมีการฟื้นตัวของกล้ามเนื้อกระบังลมร่วมกับการทำกายภาพบำบัดจึงทำให้ลดภาวะแทรกซ้อนได้มาก P : เน้นสอนมารดาทำ PROME, passive chest mvt, positioning เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดตามมา

ผู้ป่วย ด.ญ. ไทย อายุ 2 เดือน ประวัติการตั้งครรภ์มารดาปกติ Discussion ผู้ป่วย ด.ญ. ไทย อายุ 2 เดือน ประวัติการตั้งครรภ์มารดาปกติ คลอดติดไหล่ 1 นาที Birth asphysia Rt. BPI หอบ เขียว แขนขวาไม่ขยับ APGAR 5,7,9 O2 box 1 เดือน

wean off resp. ไม่ได้จึง refer มาที่ ร.พ. ศรีนครินทร์ เมื่อ 15 พ.ค. 50 1 เดือนต่อมา Apnea + หอบ + เขียวเพิ่มขึ้น on respirator <SIMV> + US พบ Elevate of Rt. Diapharm + pneumonia wean off resp. ไม่ได้จึง refer มาที่ ร.พ. ศรีนครินทร์ เมื่อ 15 พ.ค. 50

กุมารแพทย์ ส่งปรึกษา Ortho<BPI> ส่งปรึกษา PMR รอประเมิน 3 เดือน แนะนำทำ ปรึกษา กายภาพบำบัด CPT exercise positioning SI wean off respirator 26 มิ.ย. 50 D/C 1 ก.ค. 50

ปัญหาทางกายภาพบำบัด มีดังนี้ 1. Impair airway clerance 2. RUL atelectasis 3. Air flow limitation 4. Abnormal breathing pattern and chest mvt. 5. Abnormal ROM and muscle tone

ขณะคลอดผู้ป่วย มารดามีภาวะคลอดติดไหล่ 1 นาที ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะที่เส้นประสาทถูกกระชากขาด (BPI)ที่แขนขวา ไม่สามารถขยับได้เองและส่งผลให้กระบังลมทำงานไม่ปกติ ( diaphragmatic paralysis) เกิดภาวะปอดแฟบ( lung atelectasis) การระบายอากาศในปอดลดลง ทำให้ผู้ป่วยหายใจได้ไม่ดี เสมหะมาก จนไปขัดขวางการไหลเวียนของอากาศในปอด ( airflow limitation ) แพทย์จึงต้องใช้เครื่องช่วยหายใจและเกิดปัญหาถอนเครื่องช่วยหายใจไม่ได้

บทบาทของนักกายภาพบำบัดในผู้ป่วยรายนี้คือ 1 บทบาทของนักกายภาพบำบัดในผู้ป่วยรายนี้คือ 1. ช่วยระบายเสมหะที่อยู่ในปอดออกมาให้มากที่สุด เพื่อลดภาวะการอุดกั้นของท่อทางเดินหายใจ ช่วยในเรื่องการไหลเวียนของอากาศ ลดภาวะปอดแฟบ และสามารถถอนการใช้เครื่องช่วยหายใจได้ 2.ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจาก BPI เช่นข้อหลุด ข้อติดแข็ง ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ พบ ข้อศอกติด เหยียดออกไม่เต็มองศาการเคลื่อนไหว เป็นต้น

พยากรณ์โรคในผู้ป่วยรายนี้ค่อนข้างนี้ดี เพราะเส้นประสาทที่บาดเจ็บมีการฟื้นตัว กระบังลมสามารถทำงานได้ดีขึ้น จนสามารถถอนเครื่องช่วยหายใจได้ ส่วนเรื่องการประเมินการทำงานของเส้นประสาท (EMG) ต้องรอให้ผู้ป่วยอายุครบ 3 เดือนจึงจะสามารถประเมินได้ ก่อนที่ผู้ป่วยจะกลับบ้านก็ได้มีการสอนมารดาให้มีการออกกำลังกายแขนขวา เพื่อป้องกันภาวะข้อติด และกระตุ้นความตึงตัวของกล้ามเนื้อ

waiter's tip

BPI, Clinical Presentation Erb's Palsy (Brachial Plexus Injury)_files