แนวทางการดำเนินงานในการคืนสิทธิขั้นพื้นฐาน บุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ ปี 2554
ปัญหาการดำเนินงานปี 2553 1. หน่วยบริการไม่สามารถลงทะเบียนได้ครบถ้วนตามเวลาที่กำหนดไว้ 2. มีบัตรประจำตัวบุคคลแต่ตรวจสอบแล้วไม่มีชื่ออยู่ในฐานข้อมูล ของ สนบท. 3. การเข้าถึงบริการมีน้อย 4. ใช้สิทธิไม่ตรงกับภูมิลำเนา 5. หน่วยบริการปฏิเสธการรักษาหากมารับบริการไม่ ตรงกับทะเบียนบ้าน 6. การจัดสรรเงินรายหัวในงวดแรก(ร้อยละ 60) ไม่ตรงกับจำนวน กลุ่มเป้าหมาย 7. การเบิก Claim มีปัญหาในเชิงเทคนิคและระเบียบการเบิก
สิ่งที่ปรับปรุงในปี 2554 1. การลงทะเบียน 1. การลงทะเบียน หน่วยบริการที่ให้การรักษาสามารถลงทะเบียนได้ทันทีเมื่อมีกลุ่มเป้าหมายมารับบริการ แม้ไม่มีชื่อใน สนบท. แต่ทั้งนี้ต้องเป็นกลุ่มเป้าหมายตามมติ ครม. 2. การตรวจสอบสิทธิ ผ่านหน้าเว็บไซต์ กลุ่มประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 3. การใช้บริการ สามารถใช้บริการข้ามเขตภายในจังหวัดได้ 4. มีเงินสำรองส่วนกลาง ให้มีเงินสำรองไว้ส่วนกลางกรณีกลุ่มเป้าหมายที่เป็นรายใหม่ รวมทั้งกรณีฉุกเฉินข้ามเขต(จังหวัด) 5. ระบบการเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ ดำเนินการโดย กลุ่มประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
กรอบการจัดสรรงบประมาณผู้มีสถานะและสิทธิ งบประมาณปี 2554 39 % (358,073,781 บาท) กลุ่มประกันสุขภาพ 60% (550,882,740 บาท) 1 % (9,181,379 บาท) 20 % (183,627,580 บาท) โอนล่วงหน้าให้หน่วยบริการตามจำนวนประชากรในฐาน 30 ก.ย. 53 = 80%, ตรวจสอบข้อมูลถูกต้องโอนเพิ่ม= 20% งบ PP, OP Normal OP Refer ทั้งใน เขตและนอกเขตพื้นที่ และ กทม (3 รพ.) OP AE ในเขตพื้นที่ และ กทม(3 รพ.) ค่าบริหารจัดการ สสจ.และกรมการแพทย์ ค่าบริหารจัดการ สป. -ค่าใช้จ่ายในการให้บริการกลุ่มเป้าหมายที่ไม่มีชื่อในฐานข้อมูล, -กลุ่มเป้าหมายรายใหม่, -ผู้ที่ออกนอกพื้นที่ไม่มีใบอนุญาต OP Normal, OPAE, OPHC IP Normal. IPAE, IPHC IP Refer , Inst ตรวจวินิจฉัยราคาแพง OP AE, OPHC IP Normal, IPAE,IPHC สสจ / กทม 40% (367,255,160 บาท) เงินงบประมาณ 100% (918,137,900 บาท) กองทุนกลางเพื่อเบิกชดเชยค่าบริการ ทางการแพทย์ กลุ่ม 30 ก.ย.53 กรอบการจัดสรรงบประมาณผู้มีสถานะและสิทธิ งบประมาณปี 2554
การใช้บริการ 1. บริการผู้ป่วยในทั่วไป (IP Normal) 2. บริการผู้ป่วยในส่งต่อ (IP Refer) 3. บริการผู้ป่วยในที่มีค่าใช้จ่ายสูง (IP HC) 4. บริการผู้ป่วยในกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน (IP AE) 5. กรณีผู้ป่วยนอกทั่วไป (OP Normal) 6. กรณีผู้ป่วยนอกที่มีค่าใช้จ่ายสูง (OP HC) 7. กรณีผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน (OP AE) 8. กรณีการใช้อวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ในการบำบัดโรค (Instrument: INST) 9. กรณีตรวจวินิจฉัยราคาแพง และการทำหัตถการหัวใจ ของผู้ป่วยนอกที่เป็นบริการแบบ Ambulatory care
ระบบการส่งต่อ 1. การส่งต่อผู้ป่วยให้ปฏิบัติตามขั้นตอนของระบบการส่งต่อของหน่วยงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 2. กรณีต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาในเขต กทม. ให้มีใบส่งตัวจากโรงพยาบาลที่ทำการรักษาพยาบาลขั้นต้น โดยให้ส่งต่อไปยังโรงพยาบาล 1) โรงพยาบาลเลิดสิน 2) โรงพยาบาลราชวิถี 3) โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี ยกเว้นกรณีที่โรงพยาบาลทั้ง 3 แห่ง ไม่สามารถรับการส่งต่อได้ สามารถทำใบส่งตัวไปรักษายังโรงพยาบาลอื่นได้ตามความเหมาะสม