การสร้างบรรทัดฐานทางสังคม: Antibiotics Smart Use Program ระยะที่ 3 23 มีนาคม 2555 การสร้างบรรทัดฐานทางสังคม: Antibiotics Smart Use Program ระยะที่ 3 ดร. นิธิมา สุ่มประดิษฐ์ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ กระทรวงสาธารณสุข

การติดเชื้อในกระแสเลือด เป็นข่าวเกือบทุกวัน

การติดเชื้อในกระแสเลือด โดยทั่วไป การติดเชื้อในกระแสเลือดมักเริ่มต้นมาจากการติดเชื้อที่อวัยวะใดอวัยวะหนึ่งก่อน หลังจากนั้น เชื้อมีการแพร่เข้าสู่กระแสเลือด และกระจายไปตามอวัยวะต่างๆ ที่เลือดไปเลี้ยง  การรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือดค่อนข้างยาก เพราะต้องให้ยาปฏิชีวนะที่จำเพาะตรงกันกับเชื้อ แต่มีปัญหาในทางปฏิบัติ เพราะ   บ่อยครั้งที่ตรวจเพาะเชื้อไม่พบ  หรือหาอวัยวะเริ่มต้นที่มีการติดเชื้อไม่พบ  ทำให้ไม่ทราบว่าน่าจะติดเชื้อโรคชนิดใด  จึงให้ยาได้ไม่ตรงกับเชื้อ “เชื้อดื้อยา” สาเหตุของ “เชื้อดื้อยา” เกิดจากการใช้ยาปฏิชีวนะมากเกินความจำเป็น และใช้ไม่ถูกต้อง ดัดแปลงจาก: http://thaifittips.com/health/?p=74

เชื้อแบคทีเรีย “เอ.บอร์ม” (Acenetobacter baumannii) มีการดื้อยาปฏิชีวนะ “คาบาพีแนม” (Cabapenam) เพิ่มขึ้นจาก 2.1% เป็น 61% (1998–2010)

Photo by National Geographic เชื้อดื้อยาชนิดรุนแรงเกิดได้ในชุมชน NDM-1 คือ เอ็นไซม์ที่ทำให้เชื้อแบคทีเรียดื้อต่อยาปฏิชีวนะเกือบทุกขนานที่มีใช้กันอยู่ในปัจจุบัน พบเชื้อแบคทีเรียที่มี NDM-1 พบครั้งแรกที่อินเดีย และมีการกระจายไปยังประเทศอื่น

การแพร่กระจายของ เชื้อดื้อยาชนิดรุนแรงที่มี NDM-1 Source: http://healthmapblog.blogspot.com/2011/04/drug-resistant-bug-review-ndm-1-in-new.html

เชื้อดื้อยาเพิ่มขึ้นทุกปี แต่จำนวนยาปฏิชีวนะชนิดใหม่ในแต่ละปีกลับลดลง เชื้อดื้อยาเพิ่มขึ้นทุกปี แต่จำนวนยาปฏิชีวนะชนิดใหม่ในแต่ละปีกลับลดลง ปี 2552-2553 มียาปฏิชีวนะใหม่ 1-2 รายการ แต่ไม่ใช่ยารักษาเชื้อดื้อยา

เชื้อปรับตัวเพื่อสู้กับยาปฏิชีวนะ รากเหง้าของปัญหา ใช้ยาเยอะ: กลุ่มยาฆ่าเชื้อรวมทั้งยาปฏิชีวนะมีมูลค่าการผลิตและนำเข้าสูงเป็นอันดับ 1 ตั้งแต่ปี 2540 ใช้ด้วยความไม่รู้ หรือเข้าใจผิด : ความไม่รู้ โลภ หรือเชื่ออย่างผิดๆ ระบบควบคุมไม่เข้มแข็ง: ทุกคนหาซื้อ ยาปฏิชีวนะได้โดยง่าย และ มีการใช้กันทุกภาคส่วน ทั้งในคนและสัตว์ Modified from: http://dangerousintersection.org/2008/05/24/cartoons-5/ ใช้ยาปฏิชีวนะไม่สมเหตุผล เชื้อปรับตัวเพื่อสู้กับยาปฏิชีวนะ เชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล และชุมชน

10 อันดับแรกของอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา เกิดจากยาปฏิชีวนะถึง 5 รายการ ในปี 2550, ร้อยละ 54 ของอาการไม่พึงประสงค์จากยาปฏิชีวนะ ที่มา: รายงานประจำปี 2552 ของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

อัตราการใช้ยาปฏิชีวนะใน โรคติดเชื้อไวรัสในระบบหายใจ (viral URI) เช่น หวัด และ โรคท้องร่วงเฉียบพลัน โรคท้องร่วงเฉียบพลัน มีการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะสูงเกือบร้อยละ 50 (ใน รพ.รัฐ) และสูงเกือบร้อยละ 80 (ในรพ.เอกชน) ที่มา The World Medicines Situation 2011, WHO

ที่มา The World Medicines Situation 2011, WHO คนไข้น้อยกว่าร้อยละ 40 ที่ไปสถานพยาบาลภาครัฐ และน้อยกว่าร้อยละ 30 ที่ไปสถานพยาบาลเอกชน ได้รับการรักษาถูกต้องตาม treatment guideline แปลว่า บุคลากรทางการแพทย์จำนวนมาก ยังมีการสั่งใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล ประชาชนจำเป็นต้องมีความรู้เรื่องโรคและยา โดยเฉพาะโรคที่พบบ่อย

จุดประสงค์ของวันนี้ รายงานความก้าวหน้าของ ASU ในช่วงที่ผ่านมา รายงานความเคลื่อนไหวระดับประเทศในการแก้ปัญหาเชื้อดื้อยาและการใช้ยาปฏิชีวนะ แลกเปลี่ยนเรียนรู้กับ “ทีมผู้นำการเปลี่ยนแปลง” ในแต่ละพื้นที่ในการสร้างบรรทัดฐานของสังคมเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล (ASU ระยะที่ 3) วางแผนการทำงานร่วมกัน

หลักการของ ASU บันได 2 ขั้นของการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ไม่ใช้ยา ถ้าไม่จำเป็นต้องใช้ ถ้าจำเป็นต้องใช้ยา ต้องใช้ยาอย่างถูกต้องและเหมาะสม “การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล” เป็นปัญหาเชิงพฤติกรรม จึงต้องแก้โดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จากการทำงาน 4 ปี ของ ASU ให้ข้อสรุปว่า การเปลี่ยนพฤติกรรม ต้องเริ่มจากระดับบุคคล แต่การที่จะทำให้พฤติกรรมนั้นคงอยู่ ต้องอาศัยแรงเสริมจากภายนอก เช่น นโยบายจากส่วนกลาง เครือข่าย และมาตรการทางสังคม

ระยะ 3: ความยั่งยืนของโครงการ (2553 – 2555) และ Antibiotics Smart Use ระยะ 1: การนำร่อง (2550 – 2551) เป้าหมาย: เพื่อทดสอบประสิทธิภาพของชุดกิจกรรมที่ใช้เปลี่ยนพฤติกรรมการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะ พื้นที่: 1 จังหวัด (สระบุรี) รวม 10 โรงพยาบาลชุมชน และ 87 สถานีอนามัย ระยะ 2: ศึกษาความเป็นไปได้เพื่อขยายผล (2551–2) เป้าหมาย: เพื่อทดสอบความเป็นไปได้เพื่อขยายผลโครงการ และสร้างเครือข่ายกับพื้นที่เพื่อทำงานร่วมกัน พื้นที่: 3 จังหวัด (อุบลราชธานี อยุธยา สมุทรสงคราม) 2 เครือข่าย รพ. (รพ.กันตัง จ.ตรัง และกลุ่มรพ. ศรีวิชัย) Diffusion update: Dec 2009 ระยะ 3: ความยั่งยืนของโครงการ (2553 – 2555) เป้าหมาย: เพื่อผนวก ASU ในนโยบายระดับประเทศ พัฒนาศักยภาพเครือข่าย และสร้างบรรทัดฐานทางสังคมในการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล ASU ได้รับการสนับสนุนนโยบายครั้งแรกจาก สปสช. เมื่อ มี.ค. 2552

ภาคีเครือข่าย และผู้สนับสนุนจากส่วนกลาง สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ องค์การอนามัยโลก สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) แผนงานสร้างกลไกเฝ้าระวังและพัฒนาระบบยา (กพย.) สำนักงานกองทุนสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) สำนักงานพัฒนานโนบายสุขภาพระหว่างประเทศ กองพัฒนาศักยภาพผู้บริโภค (อย.) ระยะที่ 1 (2550-1) ระยะที่ 2 (2551-2) ระยะที่ 3 (2553 – ปัจจุบัน)

การเชื่อมต่อกับนโยบายระดับประเทศ ผลการดำเนินการ นโยบายของ สปสช. แนวคิด ASU ได้รับการบรรจุในเกณฑ์ สปสช. ตั้งแต่ 2552 นโยบายของ สรพ. ASU ได้รับการยอมรับให้เป็นหนึ่งในกิจกรรมบันไดขั้นที่ 1 และ 2 ที่ สรพ. (HA surveyors) ยอมรับในการตรวจเยี่ยม รวมทั้ง ASU มีบูธนิทรรศการ ใน HA forum อย่างต่อเนื่อง นโยบายแห่งชาติด้านยา ยุทธศาสตร์ระบบยาแห่งชาติ ด้านการใช้ยาอย่างสมเหตุผล โดยแนวคิด ASU อยู่ภายใต้ยุทธศาสตร์ย่อยที่ 6 ว่าด้วยการป้องกันและแก้ไขปัญหาเชื้อดื้อยา นโยบายการลดใช้ยา 14 มี.ค. 2555 สธ. ประกาศจะมีการรณรงค์การลดใช้ยา โดยมอบหมายกรมการแพทย์ดำเนินการ และมีการดำเนินการร่วมกับ สสส.

นโยบายอย่างเดียวไม่เพียงพอหรือ? ไม่พอ เพราะ อาจเปลี่ยนแปลงตามผู้บริหารและการเมือง ที่ผ่านมา มักมีปัญหาการนำนโยบายสู่การปฏิบัติ “เชื้อดื้อยา” ต้องเป็นเรื่องของทุกคนที่ต้องร่วมกันแก้ไข นโยบายระดับประเทศ บรรทัดฐานทางสังคม ASU คือ ประเด็น ที่ทุกคนสามารถ ร่วมกันแก้ปัญหา รูปประกอบจากปกหนังสือของ นพ.ประเวศ วะสี

บรรทัดฐานทางสังคม คืออะไร แบบแผนพฤติกรรมที่เป็นที่คาดหวังของสังคม เป็นมาตรฐานที่สมาชิกของสังคมถูกคาดหวังให้ปฏิบัติตาม     สิ่งที่มนุษย์ในแต่ละสังคมยึดถือเป็นตัวกำหนดการกระทำใด  ถูกหรือผิด ควรหรือไม่ควร ยอมรับได้หรือยอมรับไม่ได้ “การใช้ยาปฏิชีวนะไม่สมเหตุผลส่งผลให้เชื้อดื้อยา ทำให้เราและคนรุ่นหลังไม่มียาปฏิชีวนะใช้” ส่งผลต่อสังคม และคนรอบข้าง จึงควรเป็นสิ่งน่าจะสร้างเป็นบรรทัดฐานร่วมกันของสังคม

บรรทัดฐานใหม่ของสังคม เน้นแนวคิด ASU ใน 3 ประเด็นหลัก คือ 1. ยาปฏิชีวนะ ไม่ใช่ ยาแก้อักเสบ 2. ยาปฏิชีวนะ เป็นยาอันตราย 3. 3 โรคที่พบบ่อยหายได้ ... ไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ สวนกระแส แต่ทำได้จริง เพราะ 1. ลักษณะของแนวคิด ASU 2. มีช่องทางในการสื่อสาร ทั้งสื่อบุคคล สื่อกระแสหลัก 3. มีทีมผู้นำการเปลี่ยนแปลง (Change agents) “5 ตัวจี๊ด”

โครงสร้างการทำงาน ASU ระยะ 3 เพื่อสร้างบรรทัดฐานทางสังคม Indirect effects คนไข้ ที่มารับบริการ คนใกล้ชิดคนไข้ (ระยะต่อไป) รพ.เอกชน คลินิก รพ.ขนาดใหญ่ ร้านยา และอื่นๆ คนทั่วไป (ร้อยละ 60)  พัฒนาสื่อ “รู้แล้ว บอกต่อ” แนวคิด ASU ผ่านสื่อบุคคล และสื่อท้องถิ่น (กลุ่มเป้าหมายของสื่อบุคคลและสื่อท้องถิ่น : ประชาชนในพื้นที่ต่างๆ) ประเมินผลการ กระจายของแนวคิด ASU และบรรทัด ฐานใหม่ทางสังคม เครือข่าย ASU ในพื้นที่อื่นๆ ASU @ จังหวัด (ทีมผู้นำการ เปลี่ยนแปลง)  ASU @ ร้านยา (50 – 100 แห่ง)  ASU @ รร.แพทย์* (รามา ขอนแก่น) *นอกจากนี้ ยังมี รพ.ศิริราช ที่ได้ทำโครงการ ASU แล้ว ที่มา นิธิมา สุ่มประดิษฐ์

ASU อยู่ตรงไหน ของการเคลื่อนเรื่องเชื้อดื้อยาของประเทศ การแก้ปัญหาเชื้อดื้อยาของประเทศ ในระดับประเทศ มีการดำเนินการแก้ปัญหานี้ทั้งในมนุษย์และสัตว์ โดยมีการดำเนินการผ่าน 2 ช่องทางหลัก คือ (1) นโยบายแห่งชาติด้านยา พ.ศ. 2554 และยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบยาแห่งชาติ พ.ศ. 2555-2559 และ (2) คณะกรรมการวิจัยและพัฒนาระบบการควบคุมและป้องกันเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพในประเทศไทย กลยุทธ์หลักของการแก้ปัญหาเชื้อดื้อยาตามแนวทางของ WHO และของประเทศ สามารถนำมาปรับประยุกต์สรุปเป็น 5 ด้าน ดังนี้ การเฝ้าระวัง เชื้อดื้อยา ยาคน: ศูนย์เฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพแห่งชาติ การป้องกันและควบคุมการ ติดเชื้อ ยาคน: คณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล และอื่นๆ การควบคุมยาและการคิดค้นยาทดแทนยาปฏิชีวนะ* พรบ.ยา และอื่นๆ Political commitment * ตาม WHO เป็นการเสนอให้คิดค้นยาปฏิชีวนะชนิดใหม่ แต่ไม่เหมาะกับประเทศไทย จึงน่าจะเป็นการคิดยาทดแทน เช่น สมุนไพร

ขอแสดงความยินดีกับ ASU ทั่วประเทศ เมื่อวันที่ 8 มีนาคม 2555 องค์การอนามัยโลกจัดงานเปิดตัวหนังสือเล่มนี้ที่กรุงเจนีวา โดยเชิญผู้ร่วมงานจากหลายประเทศ นักข่าว และท่านทูตไทยที่เจนีวา ตอนท้ายของงานมีการแถลงข่าว โดยโครงการ ASU ของประเทศไทยเป็น 1 ใน 2 ประเทศที่ได้รับคัดเลือกให้นำเสนอผลงานในงานวันนั้น (โดยเป็นการนำเสนอแบบ Phone-in จากประเทศไทยเข้าไปในงาน)

สรุป ในช่วง 1-2 ปีที่ผ่านมา ได้เกิดการเคลื่อนงานด้านยาปฏิชีวนะและเชื้อดื้อยามากขึ้น เครือข่าย ASU ยังเป็นกำลังหลักที่สำคัญในการสร้างการเปลี่ยนแปลงโดยตรงในพื้นที่เกี่ยวกับยาปฏิชีวนะ หลายแห่งสามารถเคลื่อนงานต่อได้แม้มีทรัพยากรที่จำกัด ลำดับต่อไป แลกเปลี่ยนเรียนรู้กับ “ทีมผู้นำการเปลี่ยนแปลง” ในแต่ละพื้นที่ในการสร้างบรรทัดฐานของสังคมเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล (ASU ระยะที่ 3)