เทคนิคการออกสอบสวนโรค สุทธิลักษณ์ หนูรอด นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 5 นครราชสีมา

2 ทำไมต้องสอบสวนโรค ???

ทำไมต้องออกสอบสวนโรค ??? เป็นการค้นหาข้อเท็จจริงที่เกี่ยวกับการเกิด โรคภัยไข้เจ็บที่เป็นปัญหาสาธารณสุข ด้วยการ รวบรวมข้อมูลรายละเอียดด้านระบาดวิทยา สิ่งแวดล้อม และการชันสูตรทางห้องปฏิบัติการ เพื่อให้ได้ปัจจัยสำคัญที่จะอธิบายถึงสาเหตุของการ เกิดโรค หรือการระบาดของโรค หรือเหตุการณ์นั้น มีการดำเนินการ 2 ลักษณะคือ การสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย การสอบสวนการระบาด 3

4 สอบสวนโรคอะไรบ้าง ???

SRRT ควรจะออกสอบสวนอะไรบ้าง - โรคและภัยสุขภาพที่พบบ่อยในพื้นที่ - โรคและภัยสุขภาพที่พบปัจจัยเสี่ยงต่อการ เกิดโรคในพื้นที่สูงมาก - โรคและภัยสุขภาพที่มีแนวโน้มจะแพร่ ระบาดเข้ามาในพื้นที่ได้ - โรคและภัยสุขภาพที่อาจเกิดผลกระทบ รุนแรง ทั้งด้านสุขภาพและอื่น ๆ 5

6 จะสอบสวนโรคให้มีคุณภาพ ทำอย่างไร ???

จะสอบสวนโรคได้อย่างมีคุณภาพจะทำอย่างไร 1. ทีม 2. องค์ความรู้ 3. กระบวนการทำงาน : การมอบหมายงาน 7

ชนิดของการสอบสวนโรค 2 ชนิด 1. สอบสวนโรคเฉพาะราย 2. สอบสวนการระบาด 8

9 ขั้นตอนการสอบสวนโรค

10

11 เมื่อได้รับแจ้งเหตุการณ์ สิ่งที่ควรสอบถามในเบื้องต้น คือ 1. โรคอะไร 2. เกิดที่ไหน ( บ้าน โรงเรียน ศูนย์เลี้ยงเด็ก โรงพยาบาล ฯลฯ ) 3. ผู้ป่วยจำนวนกี่คน อาการและอาการแสดงเป็น อย่างไรบ้าง 4. เก็บตัวอย่างส่งตรวจแล้วหรือยัง 5. IPD หรือ OPD 6. เกิดเมื่อไหร่

ก่อนออกสอบสวนโรค 1. ตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่ได้รับแจ้ง 2. ยืนยันการวินิจฉัย - ยืนยันการวินิจฉัยจากแพทย์เจ้าของไข้ หรือจากผลตรวจทางห้อง LAB 12

ก่อนออกสอบสวนโรค ( ต่อ ) 3. แจ้งทีม และ ประสานพื้นที่ - มอบหมายบทบาทความรับผิดชอบ ( จนท. สธ. ในพื้นที่, อสม., อบต. ฯลฯ ) 4. เตรียมวัสดุอุปกรณ์ ให้พร้อม - แบบสอบสวนโรคเฉพาะราย - แบบฟอร์มค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม - แบบฟอร์มเก็บตัวอย่างส่งตรวจ - อุปกรณ์เก็บตัวอย่างส่งตรวจ - ยานพาหนะ 13

5. เตรียมองค์ความรู้ - อาการและอาการแสดง - ระยะฟักตัวของโรค - วิธีแพร่โรค ความรุนแรงของโรค - การป้องกัน ควบคุมโรค - วิธีเก็บตัวอย่างส่งตรวจ 6. กำหนดวัตถุประสงค์ในการออกสอบสวนโรค ในครั้งนี้ 14 ก่อนออกสอบสวนโรค ( ต่อ )

วัตถุประสงค์ในการออกสอบสวน 1) เพื่อยืนยันการรายงานโรค 2) เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการแพร่กระจาย ของโรคต่อไป 3) เพื่อเข้าใจถึงลักษณะการเกิดโรคใน ผู้ป่วยแต่ละราย 15

16

ขั้นตอนการสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย 1) รวบรวมข้อมูลการป่วย ไปพบผู้ป่วย หรือญาติที่ สถานที่รักษาพยาบาล พบแพทย์ / ผู้ให้การรักษา และ สอบสวนเพิ่มเติมที่บ้านผู้ป่วย โดยรวบรวมข้อมูล - ประวัติ อาการและอาการแสดง - การวินิจฉัยของแพทย์ - ผลการตรวจทางห้องชันสูตร - สภาพแวดล้อมของผู้ป่วย - ข้อมูลอื่นตามชนิดของโรค เช่น โรคที่ป้องกัน ได้ด้วยวัคซีน ต้องมีข้อมูลประวัติการได้รับวัคซีนใน ผู้ป่วย และความครอบคลุมการได้รับวัคซีนในพื้นที่ 17

2) ค้นหาขอบเขตการกระจายของโรคในคน – เน้นผู้สัมผัสในครอบครัวของผู้ป่วย – ผู้สัมผัสในชุมชน ค้นหาผู้ที่มีอาการป่วยก่อนและ หลังรายที่สอบสวน (index case) – ถ้าพบผู้ป่วยรายอื่นอีก ควรตรวจสอบข้อมูลการ เฝ้าระวังโรคของพื้นที่ หากมีลักษณะของการ ระบาด ให้เปลี่ยนเป็นสอบสวนการระบาดแทน 18 ขั้นตอนการสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย ( ต่อ )

3) เก็บตัวอย่างส่งตรวจ ช่วยให้มั่นใจว่าการมีผู้ป่วยเพียงราย เดียวนั้น เชื้อโรคสาเหตุได้กระจายไปในสิ่งแวดล้อมและผู้ สัมผัสมากน้อยเพียงไร มีหลักการดังนี้ - เลือกเก็บตัวอย่างอะไร - บริเวณไหนที่จะมีโอกาสพบเชื้อสูง - ช่วงระยะเวลาที่เก็บเมื่อใด - ใส่ภาชนะอะไร - อาหารเก็บรักษาเชื้อที่เหมาะสม - นำวัตถุตัวอย่างส่งตรวจอย่างไร - ข้อมูลของคนไข้ ( ในใบนำส่ง เพื่อให้จับคู่ผลตรวจกับข้อมูล ผู้ป่วยได้ ) 19 ขั้นตอนการสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย ( ต่อ )

4) ควบคุมโรค ( ขั้นต้น ) รีบดำเนินการทำลายเชื้อใน สิ่งแวดล้อมและผู้สัมผัส รวมถึงมาตรการควบคุมโรค อื่น ๆ เช่น รณรงค์สร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค เพื่อให้เกิด ภูมิคุ้มกันต่อชุมชน (Herd immunity) 20 ขั้นตอนการสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย ( ต่อ )

21

5) เขียนรายงาน เป็นการเสนอรายละเอียดทั้งหมดให้ ผู้เกี่ยวข้องได้รับทราบ พร้อมกับ “ แบบสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะ ราย ” ที่สมบูรณ์ 22 ขั้นตอนการสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย ( ต่อ )

23

24

25

ตัวอย่าง การตั้งนิยามการค้นหาผู้ป่วย การสอบสวนโรคผิวหนังอักเสบจากแมลง นิยามผู้ป่วย คือผู้ที่มีอาการในช่วงเวลาตั้งแต่เข้าพัก โดยมีรอย ผื่นแดง (erythema) ร่วมกับ อาการแสบ ร้อน ขึ้นอย่างเฉียบพลัน โดยไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน เข้าพัก ในที่พักนักกีฬาเขต 7 ในระหว่างวันที่ กุมภาพันธ์

27 การสอบสวนโรคอาหารเป็นพิษ ระหว่างวันที่ เมษายน 2551 ได้รับรายงาน ผู้ป่วยซึ่ง น่าจะเป็นโรคโบทูลิซึม จาก 2 หมู่บ้าน ข้อมูลเบื้องต้น พบว่า ส่วนใหญ่รับประทานหน่อไม้อัดปีบ นิยามผู้ป่วยที่เหมาะสม คือ - ประชากรในหมู่บ้านทั้ง 2 แห่ง - ที่มีอาการอย่างน้อย 3 ใน 10 อย่างต่อไปนี้ : หนัง ตาตก กลืนลำบาก พูดไม่ชัด เสียงแหบ ปากแห้ง เจ็บคอ อุจจาระร่วง อาเจียน และแขนขาอ่อนแรง ตัวอย่าง การตั้งนิยามการค้นหาผู้ป่วย

ออกแบบแบบฟอร์มการค้นหาผู้ป่วย 28

ตัวอย่างแบบฟอร์มค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม 29

30

4. ลงพื้นที่สอบสวนโรค หาก มีผู้ป่วย นอนอยู่โรงพยาบาล ???? ดูจากแฟ้มประวัติของผู้ป่วย ประวัติการเจ็บป่วย วันที่เริ่มป่วย วันที่รับรักษา ผล LAB การวินิจฉัยของแพทย์ ซักถามข้อมูลจากผู้ป่วย และญาติเพิ่มเติม 31

ลงพื้นที่สอบสวนโรค ในชุมชน บ้านผู้ป่วย ทำอย่างไร ??? สำรวจ สภาพแวดล้อมรอบบ้าน ในบ้าน ห้องนอน ฯลฯ สอบถามญาติผู้ป่วย สำรวจสภาพแวดล้อมในชุมชน ค้นหาผู้ป่วยและผู้สัมผัสเพิ่มเติม ตามนิยามใน การค้นหาโรค สอบถามถึงพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรค นั้นๆ 32

ลงพื้นที่สอบสวนโรค ( ต่อ ) ดำเนินการควบคุมการระบาดจากแหล่งโรค ร่วม จัดการด้านอนามัยสิ่งแวดล้อมในชุมชน การสื่อสารแจ้งสถานการณ์ให้ประชาชน เข้าใจ ค้นหาผู้ป่วยและผู้สัมผัสเพิ่มเติม ตามนิยามใน การค้นหาโรค 33

การรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติม 34

รวบรวมข้อมูลทางระบาดวิทยาเชิง พรรณนา 35

ตัวอย่าง Epidemic curve 36 หมายเหตุ : A หมายถึง ผู้ป่วยรายแรก, B หมายถึง ผู้ป่วยราย สุดท้าย กรอบสีเขียว หมายถึง Passive Case, กรอบสีดำ หมายถึง Active Case สีชมพู หมายถึง ผู้ป่วยยืนยัน, สีฟ้า หมายถึง ผู้ป่วยสงสัย และสีส้ม หมายถึง พาหะ

การศึกษาสภาพแวดล้อมในพื้นที่ 37  รายละเอียดที่ควรเพิ่มเติม - ลักษณะของสถานที่เกิดโรค ความแออัด การ ถ่ายเทของอากาศ ความสะอาด - อุปกรณ์ที่ใช้ร่วมกัน เช่น เตียง หมอน แก้วน้ำ แปรงสีฟัน ของเล่น ฯลฯ - ความสะอาดของสถานที่ที่ต้องใช้ร่วมกัน เช่น ห้องน้ำ ห้องส้วม สระว้ายน้ำ สนามเด็กเล่น ลูกบิด ประตู พิจารณาจาก : ความถี่ของการใช้ วิธีการทำ ความสะอาด - สิ่งอำนวยความสะดวกในการป้องกันเช่น อ่างล้าง มือ สบู่

การวิเคราะห์และประเมินสถานการณ์การ ระบาด 38

กำหนดมาตรการการควบคุมการระบาด ของโรค ควรสอดคล้องกับผลการสอบสวนการระบาดที่พบ  การควบคุมการระบาดในโรงเรียน ศูนย์เลี้ยงเด็ก  แยกผู้ป่วย  แจ้งเตือน  ปิดสถานที่  กำจัดเชื้อในสิ่งแวดล้อม, ปรับปรุงสิ่งแวดล้อม 39

40

กลับจากสอบสวนโรค  นำข้อมูลทั้งหมดที่ได้มามา เรียบเรียงข้อมูล  วิเคราะห์ข้อมูล  เชื่อมโยงหาความสัมพันธ์ของการเกิดโรค  พฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคนั้นๆ หรือปัจจัยเสี่ยง  ตรวจสอบสมมติฐาน  ผลการควบคุมป้องกันโรค  เฝ้าระวังหลังการสอบสวนเป็นอย่างไร กี่วันโรคจึงสงบ  Re check ด้วยว่า ดำเนินการครบตามวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้หรือไม่ 41

นำข้อมูลทั้งหมดมาเขียนรายงานสอบสวนโรค รายงานสอบสวนเบื้องต้น (Preliminary report) ทันเวลาตามเกณฑ์ที่กำหนด หรือภายใน 48 ชม. นับจาก เริ่มต้นสอบสวนฯ ประกอบด้วย 6 หัวข้อ – ความเป็นมา – ผลการสอบสวนที่เน้นเฉพาะประเด็นสำคัญที่พบระหว่าง การสอบสวนโรค – แนวโน้มของการระบาด – กิจกรรมควบคุมโรคที่ได้ดำเนินไปแล้ว – สรุปความสำคัญและเร่งด่วน – ข้อเสนอเพื่อพิจารณาดำเนินการต่อไป 42

รายงานฉบับสรุปผลการสอบสวน (Final report) 1. ชื่อเรื่อง ( โรค / กลุ่มอาการอะไร เกิดเหตุที่ไหน เวลาเริ่มป่วยรายแรก - รายสุดท้ายเมื่อไร ) 2. ผู้สอบสวน 3. ที่มา ( การรับแจ้งข่าว ข้อมูลเบื้องต้น ทีม สอบสวน วันที่สอบสวนฯ ) 4. วัตถุประสงค์ 5. วิธีการ 43

6. ผลการสอบสวน ( จำนวนผู้ป่วย / ผู้ตาย การ จำแนกบุคคล - เวลา - สถานที่ ปัจจัยเสี่ยงหรือสาเหตุที่ ตรวจพบ ฯ ) 7. มาตรการป้องกันควบคุมโรคขั้นต้น (Containment) ที่ทีม SRRT ดำเนินการแล้ว 8. สรุป ( ความสำคัญ / แนวโน้มของการระบาด ) 9. ข้อเสนอแนะ เพื่อพิจารณาดำเนินการหรือสั่งการ ส่วนใหญ่เป็นสิ่งที่ทีม SRRT ไม่สามารถดำเนินการได้ เอง และการป้องกันควบคุมโรคระยะกลาง – ยาว ที่ ต้องสั่งการหรือประสานงานกับหน่วยงานอื่น 44