การป้องกันควบคุมโรค NCDs 4 การป้องกันควบคุมโรค NCDs

เป้าหมายระดับประเทศ : 9 เป้าหมายเพื่อลดโรค NCDs วัดผลลัพธ์ปี 2568 (ปี 2553-2568_UN) , 1/3 (ปี2553-2573_SDG) ลดปัจจัยเสี่ยง 6 ตัวชี้วัด, การเข้าถึงและครอบคลุมระบบบริการ 2 ตัวชี้วัด ตัวชี้วัด : DM รายใหม่จากกลุ่ม Pre-DM ไม่เกินร้อยละ 2.4 ตัวชี้วัด : กลุ่มสงสัยป่วย HT ได้ทำ Home BP ไม่น้อยกว่าร้อยละ 10

สถานการณ์ : ร้อยละผู้ป่วย DM รายใหม่จากกลุ่ม Pre-DM ปี 58-60 เกณฑ์ไม่เกินร้อยละ 2.4

การดำเนินงานของจังหวัด และเครือข่ายอำเภอ -4- -พัฒนาศักยภาพการเข้าถึงข้อมูล HDC -ปรับปรุงฐานข้อมูลผู้ป่วย -5- -พัฒนาคุณภาพคลินิก NCD Clinic Plus -6- -จังหวัดกำกับติดตามการแก้ไขปัญหาผู้ป่วย กลุ่มUncontrolled และกลุ่ม Loss F/U -1- ยังไม่มีดำเนินการ -2- -คัดกรอง ค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม กลุ่มเสี่ยง 3 อ 2 ส + MI -Home BP -3- - พชอ. -ลดเสี่ยง ลดโรคในสถานประกอบการ/สถานที่ทำงาน

ผลลัพธ์ : ร้อยละผู้ป่วย DM รายใหม่จากกลุ่ม Pre-DM ณ วันที่ 14 ส.ค.61 เกณฑ์ไม่เกินร้อยละ 2.4 เขต 2 พบ DM รายใหม่ จากกลุ่ม Pre-DM ร้อยละ 1.6 ไม่เกินเกณฑ์ อยู่อันดับ 5 ของประเทศ และไม่เกินเกณฑ์ทุกจังหวัด พบ 4 อำเภอที่เกินเกณฑ์ บ้านตาก 3.36 พบพระ 3.27 วิเชียรบุรี 3.27 น้ำหนาว 3 ข้อค้นพบ ผู้ป่วย DM รายใหม่ ปี 61 มาจากกลุ่ม Pre-DM เพียง 14.3% (2,165 จาก 15,127 ราย) ส่วนใหญ่มาจากผู้ป่วย HT เกณฑ์ไม่เกินร้อยละ 2.4 manage ได้

ผลลัพธ์ : ร้อยละกลุ่มสงสัย HT ได้รับการทำ Home BP ณ วันที่ 14 ส.ค.61 เกณฑ์ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 10 เกณฑ์ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 10 manage ได้

ข้อเสนอแนะ อำเภอบ้านตาก, พบพระ ,วิเชียรบุรี,น้ำหนาว ควรพัฒนา Model การจัดการเรื่องอ้วนซึ่งเป็นสาเหตุของเบาหวานรายใหม่ คลินิก HT ควรป้องกันการเกิด DM ในกลุ่มป่วย HT

การควบคุมผู้ป่วย DM, HT 5 การควบคุมผู้ป่วย DM, HT ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมได้ ≥40% (เขต 2 = 50%) ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ ≥50% (เขต 2 =60%)

ผลการดำเนินงาน : ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมได้ (≥40%) ฐาน HDC กระทรวง 15 ส.ค.61

ผลการดำเนินงาน : ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ (≥50%) ฐาน HDC กระทรวง 15 ส.ค.61

ปัญหาที่พบ สาเหตุที่ผู้ป่วย Uncontrolled 1. ประเด็นเรื่องข้อมูล - ผู้ป่วย Loss F/U สาเหตุ วินิจฉัยผิด, คีย์ผิด และ Loss จริง (ตรวจสอบได้จากโปรแกรม I data) 2. ประเด็นคุณภาพบริการ - เนื่องจากผู้ป่วยมีจำนวนมากในแต่ละคลินิก บุคลากรมีไม่เพียงพอต่อการสนับสนุน เพื่อให้ผู้ป่วยเกิด Self management Best Practice จังหวัดพิษณุโลก - การพัฒนาคุณภาพบริการคลินิก NCD (ทั้ง DM, HT) - โรงเรียนเบาหวาน อำเภอบางระกำ (คุม DM ได้สูงสุดในเขต 2 ร้อยละ 49.9 ข้อเสนอแนะการพัฒนางานปี 2562 - ขยาย Best practice ทั้ง DM, HT ไปหน่วยบริการที่ยังไม่ผ่านเกณฑ์ เพื่อพัฒนาระบบSelf management Support

สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ กระบวนหลักเพื่อการดูแล และจัดบริการผู้ป่วยกลุ่ม Uncontrolled เขตสุขภาพที่ 2 วางแผนการดูแลที่จำเพาะแต่ละด้าน ร่วมกับผู้ป่วยและญาติ (ส่วนใหญ่เป็นเรื่องอาหาร,ยา) สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ ประเมินสถานการณ์ปัญหา ภาวะเสี่ยงที่สำคัญ ของผู้ป่วย หาสาเหตุสำคัญของการ Uncontrolled (พยาบาล screen ทำหน้าที่เป็น CM ทุกคน) สื่อสาร สร้างความเข้าใจ เสริมแรงจูงใจ (MI) ให้ผู้ป่วย สนับสนุน เสริมทักษะ ให้เกิด Self management (SMBG, Home BP) รพ.ที่ผ่านเกณฑ์สามารถปรับระบบบริการ ตาม Core Process นี้ได้ สรุป ภาพรวมของผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน - สถานะสุขภาพ, ความเสี่ยงสำคัญ - พฤติกรรมอะไรที่ทำดีอยู่แล้ว อะไรที่ต้องปรับ - ครั้งหน้าจะติดตามเรื่องอะไร ,วันนัดครั้งต่อไป ติดตามผล การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตรวจ HbA1c ซ้ำ วัด BP ซ้ำ

ให้เกิด Self management Best Practice การดูแลผู้ป่วย DM กลุ่ม Uncontrolled (โรงเรียนเบาหวาน) อ.บางระกำ กลุ่มแนวโน้มน้ำตาลดีขึ้น/ขึ้นๆลงๆ 167 คน กลุ่มแนวโน้มน้ำตาลสูงขึ้น/สูงลอย 43 คน คัดเลือกกลุ่ม Uncontrolled DM 210 คน ช่วง HbA1c จำนวน ร้อยละ 7.0 – 7.9 122 58.10 8.0 – 8.9 45 21.42 9.0 – 9.9 27 12.86 10 ขึ้นไป 16 7.62 รวม 210 สนับสนุน เสริมทักษะ ให้เกิด Self management โดยทำ SMBG เพื่อให้ผู้ป่วยเรียนรู้พฤติกรรม Plate model อาหาร ประเด็นเรื่องยา วางแผนปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ใช้เครื่องมือ “แผนของฉัน” ใช้กระบวนการ MI เพื่อสร้างแรงจูงใจ ให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ติดตามประเมิน goal (พฤติกรรม) และค่าระดับน้ำตาล 4 ครั้ง