นโยบายกระทรวงสาธารณสุข ปี ๒๕๖๑ แผนงานการพัฒนาคุณภาพชีวิตคนไทยทุกกลุ่มวัย (ด้านสุขภาพ) โครงการ ส่งเสริมสุขภาพและพัฒนาศักยภาพเครือข่ายผู้สูงอายุ จังหวัดเชียงใหม่ ปี ๒๕๖๑ แผนยุทธศาสตร์ชาติ ๒๐ ปี ได้มุ่งเน้นพัฒนาเสริมสร้างศักยภาพคนไทยกลุ่มวัย ผู้สูงอายุให้มีสุขภาพดี นโยบายกระทรวงสาธารณสุข ปี ๒๕๖๑ เป้าหมายพัฒนาส่งเสริมและป้องกันความเสี่ยงต่อ สุขภาพ เพื่อสร้างโอกาสความเสมอภาค ความเท่าเทียมในสังคม และรองรับสังคมผู้สูงอายุ ตัวชี้วัดที่ตอบสนอง 1. Healthy Aging เพิ่มขึ้น 2. ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 60

การคัดกรอง ADL ของผู้สูงอายุ ผลงานไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80 ปีงบประมาณ ผู้สูงอายุ คัดกรอง ADL กลุ่ม Independent (ติดสังคม) กลุ่ม Dependent (ติดบ้านติดเตียง) 2558 16.41 60.07 86.18 13.82 2559 17.33 85.10 91.7 8.3 2560 19.92 94 96.86 3.14 2561 21.36 89.78 97.41 2.59

ช่วงอายุของประชากรผู้สูงอายุในจังหวัดเชียงใหม่ ปี 2561 สถานการณ์การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุจังหวัดเชียงใหม่ ร้อยละ ผู้สูงอายุของจังหวัดเชียงใหม่ ปี 2558-2561 ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 ปี 2561 ช่วงอายุของประชากรผู้สูงอายุในจังหวัดเชียงใหม่ ปี 2561

สถานการณ์แนวโน้ม Healthy Ageing จังหวัดเชียงใหม่ ปี 2558 - 2561 ผลการดำเนินงาน ปี 2561 1. คัดกรองมีฐานข้อมูลโรค ของผู้สูงอายุ ผลงานไม่น้อยกว่า ร้อยละ 60

สถานการณ์จังหวัดเชียงใหม่ ร้อยละ ของ ผู้สูงอายุ ติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง รายอำเภอ ปี 2558 สถานการณ์จังหวัดเชียงใหม่ ร้อยละ ของ ผู้สูงอายุ ติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง รายอำเภอ ปี 2559

สถานการณ์จังหวัดเชียงใหม่ ร้อยละ ของ ผู้สูงอายุ ติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง รายอำเภอ ปี 2560 สถานการณ์จังหวัดเชียงใหม่ ร้อยละ ของ ผู้สูงอายุ ติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง รายอำเภอ ปี 2561

ผลการดำเนินงาน ปี 2561 ผลที่ได้ จากการประเมินสุขภาพผู้สูงอายุที่ได้จากการคัดกรอง

แนวทางการพัฒนาและแก้ไขปัญหากลุ่มวัยผู้สูงอายุ Healthy Aging ผลการดำเนินงาน ปี 2561 2.อัตราของผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงภาวะสมองเสื่อม = 2.33 3.อัตราของผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงภาวะหกล้ม = 6.90 4.ร้อยละของผู้สูงอายุที่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ในการทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน เพิ่มขึ้นจาก ปี 2559 - 2561 คิดเป็นร้อยละ 5.52 , 5.16 และ 0.76 ตามลำดับ 5. มีการดำเนินจัดบริการสุขภาพ (Clinic) ผู้สูงอายุในสถานบริการสุขภาพ 24 แห่ง พบว่า ประเมิน Clinic ผู้สูงอายุใน รพ. พบว่า ส่วนมาก รพ.ผ่านเกณฑ์ ระดับ ผ่านถึงดี (21-35 คะแนน) แต่ที่ไม่ผ่าน(< 20 คะแนน) ได้แก่ รพ.อมก๋อย, ฮอด, แม่วาง และ วัดจันทร์เฉลิมพระเกียรติฯ แนวทางการพัฒนาและแก้ไขปัญหากลุ่มวัยผู้สูงอายุ Healthy Aging การบริหาร - คำสั่งคณะกรรมการพัฒนา คุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ - บูรณาการทรัพยากรร่วมกัน ของภาคีเครือข่าย - บังคับใช้ พรบ. การดูแล ผู้สูงอายุ การบริการ - เร่งค้นหาคัดกรอง ADL โรคเรื้อรัง Geriatric syndromes - เชิงรุกเข้าไปในพื้นที่ห่างไกล - พัฒนาคลินิกผู้สูงอายุคุณภาพ - รณรงค์ ปชส. การตรวจค้นหาสุขภาพผู้สูงอายุ ข้อมูลรายงาน - ตรวจการบันทึกข้อมูลรายงาน ให้ถูกต้อง - วิเคราะห์ ประมวลผลงาน รายไตรมาส การกำกับ ติดตาม ประมวลผล - การนิเทศ ติดตาม ประเมินผล ทุกไตรมาส เปรียบเทียบกับ เป้าหมาย

คลินิกหมอครอบครัว (PPC : Primary Care Cluster) พื้นที่ดำเนินการโครงการป้องกันภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ จ.เชียงใหม่ ลำดับ ศูนย์สุขภาพชุมชน (PCC) อำเภอ รพ.ที่รับผิดชอบ ๑. ริมเหนือ แม่ริม นครพิงค์ ๒. นครพิงค์ ๑ เมือง ๓. เวียงฝาง ฝาง ๔. อินทนนท์ ๑ จอมทอง ๕. หนองยางดอนแฝก สารภี

แนวทางการพัฒนาและแก้ไขปัญหากลุ่มวัยผู้สูงอายุ Healthy Aging ปัญหา 1. การสนับสนุนจาก อปท. ยังไม่ครบทุกตำบล 2. ชมรมผู้สูงอายุมีการดำเนินกิจกรรมน้อย และไม่ต่อเนื่อง (ชุมชนที่เป็นบ้านจัดสรรเข้าถึงได้ยาก) 3. คลินิกผู้สูงอายุใน รพ. 24 แห่ง พบว่า รพ.ระดับ F มีจำนวน 19 แห่ง และ รพ.ระดับ A/ S/ M มีคลินิกผู้สูงอายุบริการ จำนวน 3 แห่ง ได้แก่ รพ.ฝาง,สันป่าตอง,จอมทอง และบูรณาการ (Integrated) กับงานผู้ป่วยนอก /งาน NCD ได้แก่ รพ.สันทราย ส่วน รพ.นครพิงค์ ได้พัฒนารูปแบบดำเนินการ (เพราะขาดการบูรณาการดำเนินงานร่วมกันระหว่าง แผนกต่างๆ และทีมสหวิชาชีพ ใน.รพ.) แนวทางการพัฒนาและแก้ไขปัญหากลุ่มวัยผู้สูงอายุ Healthy Aging การบริหาร - คำสั่งคณะกรรมการพัฒนา คุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ - บูรณาการทรัพยากรร่วมกัน ของภาคีเครือข่าย - บังคับใช้ พรบ. การดูแล ผู้สูงอายุ การบริการ - เร่งค้นหาคัดกรอง ADL โรคเรื้อรัง Geriatric syndromes - เชิงรุกเข้าไปในพื้นที่ห่างไกล - พัฒนาคลินิกผู้สูงอายุคุณภาพ - รณรงค์ ปชส. การตรวจค้นหาสุขภาพผู้สูงอายุ ข้อมูลรายงาน - ตรวจการบันทึกข้อมูลรายงานให้ถูกต้อง - วิเคราะห์ ประมวลผลงาน รายไตรมาส การกำกับ ติดตาม ประมวลผล - การนิเทศติดตามประเมินผล ทุกไตรมาส เปรียบเทียบกับ เป้าหมาย

สถานการณ์ Long term care ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ (แห่ง) พื้นที่ ปี อปท. ร้อยละ ตำบล LTC (แห่ง) ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ (แห่ง) 2559 38 34 89.47 2560 60 52 86.67 2561 17 11 64.71 รวม 115 97 84.35 ตำบล LTC คุณภาพ

ตำบล Long term care คุณภาพ ที่ ตำบล LTC คุณภาพ 7 องค์ประกอบ ตุลาคม 2559 – พฤษภาคม 2560 จำนวน (อปท.) ผ่านเกณฑ์(อปท.) 1 มีระบบการประเมินคัดกรอง ADL 115 2 มีชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ 97 3 มีผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ (Care manager) มีผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care giver) 113 4 มีบริการการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่บ้านที่มีคุณภาพ (Home Health Care) 5 มีบริการส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพระดับตำบล 6 มีระบบการดูแลผู้สูงอายุ ติดบ้านติดเตียง และมีแผนการดูแลรายบุคคล Care plan 109 7 มีคณะกรรมการ LTC หรือคณะกรรมการกองทุนตำบล

การเบิกจ่ายงบประมาณ LTC ปี งบประมาณ อปท. LTC (แห่ง) หน่วยจัดบริการ การโอนงบ LTC จาก อปท. ให้หน่วยจัดบริการ ศูนย์ฯ รพ./รพ. สต. โอน (แห่ง) 2559 38 33 5 2560 60 55 48 2561 17 11 6 รวม 115 99 16 86 ร้อยละ 86.09 19.91 74.78 หน่วยจัดบริการ : รพ./รพ. สต. : 2559. อบต.บ้านจันทร์ (กัลยาฯ) ทบต.เมืองงาย (เชียงดาว) อบต.บ้านสหกรณ์ (แม่ออน) ทบต.สันทรายหลวง (สันทราย) ทบต.เชิงดอย (ดอยสะเก็ด) 2560. อบต.แจ่มหลวง (กัลป์ยาฯ) อบต.แม่งอน (ฝาง) อบต.บ้านทับ(แม่แจ่ม) อบต.ห้วยทราย (สันกำแพง) ทบต.แม่แฝก (สันทราย) 2561. ทบต.สง่าบ้าน(ดอยสะเก็ด) ทบต.สันปูเลย (ดอยสะเก็ด) ทบต.ป่าไหน่(พร้าว) ทบต.สันป่าตอง(สันป่าตอง) อบต.บ้านกลาง(สันป่าตอง) อบต.มะขามหลวง(สันป่าตอง)

หลักเกณฑ์การพิจารณาความพร้อมของ อปท หลักเกณฑ์การพิจารณาความพร้อมของ อปท. ในการดำเนินงานระบบการดูแลด้านสาธารณสุข สำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Long term Care : LTC) 1. ความพร้อมด้านเอกสาร/ ข้อมูล 1. แบบแสดงความจำนง LTC 2. รายชื่อผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงพึ่งพิง 3. สำเนาบัญชี ธกส. 2. ความพร้อมด้านบุคลากรและหน่วยจัดบริการ 1. มีผู้รับผิดชอบงานใน อปท. 2. มี Care Manager ที่ผ่านการอบรมหลักสูตรกรมอนามัย 3. มี Care Giver ครบตามสัดส่วนต่อผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 4. มีหน่วยจัดบริการ : ศูนย์/รพ./รพ.สต. 5. Care Manager จัดทำ Care plan ทุกราย ที่ได้รับงบประมาณ 3. ความพร้อมของ อปท. 1. มีการแต่งตั้งอนุกรรมการ LTC 2. อนุกรรมการ LTC พิจารณาเห็นชอบCP และคณะกรรมการกองทุนฯ อนุมัติเบิกจ่าย 3. สามารถโอนงบให้หน่วยจัดบริการ ภายใน 30 – 45 วัน หลังได้รับการ โอนงบจาก สปสช.

ยุทธศาสตร์ ส่งเสริม/ ป้องกัน/ รักษา/ ฟื้นฟู สิ่งที่จะทำต่อไป ยุทธศาสตร์ ส่งเสริม/ ป้องกัน/ รักษา/ ฟื้นฟู การเชื่อมโยงระหว่างโรงพยาบาลและชุมชน 3 มาตรการ 1.พัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Clinic) ผู้สูงอายุในหน่วยบริการ 2.พัฒนาระบบการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชน 3.พัฒนาและส่งเสริมสุขภาพการมีส่วนร่วมภาคีเครือข่าย pirab

1. พัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Clinic) ผู้สูงอายุในหน่วยบริการ กิจกรรมหลัก 1. จัดตั้ง Clinic ผู้สูงอายุ ใน รพ. และ รพ.สต ทุกแห่ง 2. พัฒนา Clinic ผู้สูงอายุให้ผ่านเกณฑ์คุณภาพ ใน รพ. และ รพ.สต ทุกแห่ง 3. บูรณาการและประสานการดำเนินงานผู้สูงอายุใน Clinic ต่างๆ ของ รพ. เช่น Clinic NCD, Clinic DPAC และ Clinic โรคเรื้อรังอื่นๆ 4. พัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Clinic) ผู้สูงอายุในระดับ PCC และปฐมภูมิ เชื่อมโยง/ ประสาน และส่งต่อ รพ.อย่าง มีคุณภาพ

2. พัฒนาระบบการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชน 1. พัฒนาระบบการประเมินคัดกรองปัญหาสุขภาพและมีข้อมูลผู้สูงอายุที่จำเป็นต้องได้รับการ ดูแลช่วยเหลือระยะยาว 2. พัฒนาชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์คุณภาพ 3. จัดอบรมพัฒนาศักยภาพ Care Manager และ Caregiver ในการดูแลผู้สูงอายุในชุมชน 4. ส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพระดับตำบลผ่านเกณฑ์ 5. จัดระบบการดูแลผู้สูงอายุ ติดบ้าน ติดเตียง โดยท้องถิ่น/ ชุมชนมีส่วนร่วมและ มีแผนการดูแลรายบุคคล (Care plan) 6. จัดตั้งคณะกรรมการบริหารจัดการการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน หรือ คณะกรรมการกองทุนตำบล... 7. มีการเบิกจ่ายงบประมาณค่าตอบแทน Caregiver ตามระยะเวลาที่กำหนด

3. พัฒนาและส่งเสริมสุขภาพการมีส่วนร่วมภาคีเครือข่าย : กลยุทธ์ pirab 1. บูรณาการการดำเนินงานผู้สูงอายุ 1.1. คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ จังหวัดเชียงใหม่ เพื่อขับเคลื่อนการดำเนินงานผู้สูงอายุ จ.ชม. โดยมี ผู้ว่าราชการจังหวัด เป็น ประธานฯ และ เลขานุการ ร่วม 4 หน่วยงาน (พมจ., ท้องถิ่นจังหวัด, สธ. และ ศธ.) 1.2. คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ ระดับจังหวัด(อำเภอ ตำบล Service plan) เพื่อ ขับเคลื่อนการดำเนินงานผู้สูงอายุ ทั้งการส่งเสริมสุขภาพ การรักษา และการฟื้นฟูผู้สูงอายุ จ.เชียงใหม่ โดยมี นพ.สสจ. เป็น ประธานฯ หัวหน้ากลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ เป็น เลขาฯ 1.3. คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ ระดับอำเภอ (พชอ.) เพื่อขับเคลื่อนเชื่อมโยงกับ ภาคีเครือข่าย ในการดำเนินงานชมรมผู้สูงอายุ โรงเรียนผู้สูงอายุ วัดส่งเสริมสุขภาพ และศูนย์ฟื้นฟู คุณภาพชีวิตผู้สูงอายุฯ เพื่อให้ผ่านเกณฑ์คุณภาพ โดยมี นายอำเภอ เป็น ประธานฯ และ สสอ. เป็น เลขาฯ 2. บูรณาการตำบลจัดการสุขภาพ ขับเคลื่อนด้วยคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับตำบล (พชต.)

3. พัฒนาและส่งเสริมสุขภาพการมีส่วนร่วมภาคีเครือข่าย : กลยุทธ์ pirab 3. ส่งเสริม/สนับสนุน อปท. ให้มีส่วนร่วมในการวางแผนพัฒนาตำบล LTC และการเบิกจ่าย งบประมาณ 4. ส่งเสริมและพัฒนาศักยภาพพระสงฆ์ “หลักสูตรพระคิลานุปัฏฐาก (พระอาสาสมัครส่งเสริม สุขภาพประจำวัด - อสว.)” ตามนโยบายส่งเสริมสุขภาพพระภิกษุสงฆ์ และสนับสนุนองค์ ความรู้สำหรับพระภิกษุสงฆ์ดูแลสุขภาพตนเอง และเผยแพร่ไปสู่ประชาชน โดยจัดกิจกรรม ๑ วัด ๑ รพ. เริ่มต้นในวันวิสาขบูชา และขยายการดำเนินงานสู่ 1 วัด 1 รพ.สต. ให้ครอบคลุมจำนวนวัดเพิ่มมากขึ้น 5. ส่งเสริมและพัฒนานวัตกรรม ชมรมผู้สูงอายุ โรงเรียนผู้สูงอายุ และวัดส่งเสริมสุขภาพในชุมชน 6. ประสานความร่วมมือในการวางแผน/ การดำเนินการ และติดตามกำกับกับร่วมกับภาคีเครือข่าย

Mind Stone การดำเนินงานผู้สูงอายุ ที่ กิจกรรม ระยะเวลาดำเนินการ หมายเหตุ 1 การคัดกรอง ADL ผู้สูงอายุ ปี ละ 1 ครั้ง ไตรมาสที่ 1 เก็บตกทุไตรมาส 2 การคัดกรอง Geriatic syndrome ผู้สูงอายุ 3 คลินิค (Clinic) ผู้สูงอายุ 4 ระบบการส่งต่อรักษาผู้สูงอายุ ระบบ Fast track 5 การประเมินชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ กรณีประเมินไม่ผ่าน ประเมินซ้ำทุก ไตรมาส 6 การประเมินตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ (ภาวะพึ่งพิง) 7 ระบบข้อมูลรายงานผู้สูงอายุ ทุกเดือน < วันที่ 5 : 43 แฟ้ม : google form : Healthy Aging

แนวทางการดำเนินงานผู้สูงอายุ ใน ปี 2562 ที่ กิจกรรม แนงทางการดำเนินงาน 1 การคัดกรอง ADL ผู้สูงอายุ คัดกรอง ADL ไตรมาส1 (40%) ไตรมาส2 (80%) ไตรมาส3 (100%) 2 การคัดกรอง Geriatic syndromes ผู้สูงอายุ คัดกรอง GS ไตรมาส1 (40%)

แนวทางการดำเนินงานผู้สูงอายุ ใน ปี 2562 ที่ กิจกรรม แนงทางการดำเนินงาน 3 คลินิค (Clinic) ผู้สูงอายุ เปิดทำการทุกสัปดาห์ๆละ 1 วัน โดยบูรณาการกับงาน NCD 4 ระบบการส่งต่อรักษาผู้สูงอายุ ระบบกระดูก มีการส่งต่อตามระบบปกติ โรคตา โรคทันตกรรม โรคสมอง โรค OA Knee Osteoprolysis แพทย์แผนไทย ต้องประสานงานกับทีมแพทย์เฉพาะทาง เพื่อจัดทำระบบ Green chanel บูรณาการด้านป้องกันรักษา กับการแพทย์แผนไทย เพื่อสนับสนุนงานด้านสมุนไพรในผู้สูงอายุ ให้เป็นระบบแพทย์ทางเลือก *ประเด็นนำเสนอทางเลือกแพทย์แผนไทยในผู้สูงอายุ ควรใช้สมุนไพรไทย ปลูกเองที่บ้าน ราคาถูก แนะนำให้ผู้ดูแล/ผู้ป่วยปลูกและใช้สมุนไพรในท้องถิ่น และควรนำสมุนไพรที่ปลูกมาให้แพทย์แผนไทยดู แนวทางบูรณาการการรักษาแบบแพทย์แผนไทย ในผู้ป่วยผู้สูงอายุ กรณีดังนี้ *ปัญหานอนไม่หลับในผู้สูงอายุ *ปัญหาเหน็บชา *ปัญหาท้องผูก *ปัญหาเบื่ออาหาร *ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ *การแบ่งผู้สูงอายุในระบบกระดูก ในทางแพทย์ของอเมริกา เริ่มที่อายุ 75 ปี จะมีแนวทางการดูแลรักษาตามช่วงอายุ เช่น เข่าเสื่อม กระดูกเสื่อม กระดูกบาง เป็นได้ทุกวัย แยกการบาดเจ็บ ตามอาการปวด* ปัจจัยการปวด เกิดจากการขึ้นลงบันได การนั่งคุกเข่า หลีกเลี่ยงพฤติกรรม และการลดน้ำหนักตัว *พิจารณาด้วยการผ่าตัด เปลี่ยนข้อเทียมๆ มีอายุการใช้งาน 20 ปี (แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดเมื่ออายุตั้งแต่ 55 ปีขึ้นไป มีอาการปวดอักเสบ มากขึ้น) *แนวทางการแก้ไขในผู้สูงอายุ ควรแนะนำปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การเปลี่ยนอิริยาบถ งดการนั่งนาน เดิน ยืน สลับกิจกรรมในกิจวัตรประจำวัน

แนวทางการดำเนินงานผู้สูงอายุ ใน ปี 2562 ที่ กิจกรรม แนงทางการดำเนินงาน 5 การประเมินชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ มีแบบฟอร์มประเมิน 1)ชมรมฯประเมินตนเอง ในไตรมาสที่ 1 ส่งแบบประเมินภายในวันที่10 มค. (ไตรมาสที่2)โดยคีย์ข้อมูลเข้าใน google form 2)ทีมระดับอำเภอประเมินชมรมฯในไตรมาสที่ 3 ส่งแบบประเมินภายในวันที่10 กค.(ไตรมาสที่4) 3)ทีมประเมินระดับจังหวัด สุ่มเข้าประเมินชมรมฯ ไตรมาสที่ 3 6 การประเมินตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ (ภาวะพึ่งพิง) 7 องค์ประกอบ 1)เจ้าหน้าที่ประเมินตำบล LTC (7 องค์ประกอบ) ส่งแบบประเมินภายในวันที่ 10 มค. (ไตรมาส 1) ***โดยคีย์ข้อมูลเข้าใน google form 2)ทีมประเมินระดับจังหวัด เข้าประเมิน ไตรมาส 3 *ข้อเสนอแนะ ควรประเมินทุกพื้นที่ ถือเป็นการกระตุ้นทำงาน ทีมประเมินติดตามการอบรมพัฒนาเจ้าหน้าที่ ทีมประเมินควรรวบรวมแบบประเมินไปแยก สรุปข้อมูล แยก6 องค์ประกอบ กับ 7องค์ประกอบ

แนวทางการดำเนินงานผู้สูงอายุ ใน ปี 2562 ที่ กิจกรรม แนงทางการดำเนินงาน 7 ระบบข้อมูลรายงานผู้สูงอายุ : 43 แฟ้ม *ปัจจุบันบันทึกข้อมูลผ่าน JHCIS / Hos XP /Hos OS แนะนำให้ผู้รับผิดชอบงานคลินิกลงข้อมูล ให้ครบถ้วน : เป็นประโยชน์ต่องานคลินิกนำไปวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยได้ : google form การคีย์ข้อมูล เพื่อใช้ประเมินชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ และประเมินตำบล LTC : Healthy Aging *ควรลงข้อมูลใน DATA healthy aging ด้วย เพราะสามารถดึงข้อมูลวิเคราะห์ได้รายบุคคล และstatus ของผู้ป่วยได้ ข้อมูลที่บันทึกไว้นำไปวิเคราะห์ และประเมินการดูแล LTC ได้ด้วย *ข้อดีโปรแกรม ดึงข้อมูลได้ครบถ้วน แต่ไม่ Link กับ 43 แฟ้ม ข้อเสนอแนะ : (เนื่องจากข้อมูลค่อนข้างมาก) 1)ควรลงข้อมูลผู้ป่วย และกลุ่มติดบ้าน ติดเตียง 2)คนลงข้อมูลจำเป็นต้องเป็นพยาบาล หรือผู้ดูแลผู้ป่วย ปัญหาอุปสรรค *ปัญหาลงข้อมูล : คนลงข้อมูลไม่เพียงพอ วิธีการเก็บข้อมูลต้องให้ครบถ้วนจึงจะ ลงข้อมูลได้ครอบคลุม (ค่อนข้างยาก) *ยังไม่มีการกำกับติดตามในหน่วยบริการ ที่ได้รับการอบรมการลงข้อมูลไปแล้ว ต้องติดตามผลการลงโปรแกรมในหน่วยบริการ และควรจะติดตามผ่านผู้บริหารหน่วยบริการด้วยเพื่อเป็นการกระตุ้นการทำงานในระดับอำเภอ *ปัญหาการลงข้อมูลในรายงานต่างๆ ไม่ถูกต้อง ข้อมูลไม่ขึ้นในระบบ เนื่องจาก 1)มีปัญหาในระบบรายงานของหน่วยบริการ 2)ผู้ลงรายงานขาดความเข้าใจในการ ลงรายงาน 3)ยังไม่ได้อัพเดทโปรแกรมรายงานที่หน่วยบริการ 4)ควรมีระบบติดตามการลงข้อมูล แบบแนะนำผ่านผู้รับผิดชอบที่เข้าใจการลงรายงาน (แลกเปลี่ยนบูรณาการระหว่างผู้ร่วมงานด้วยกัน) *กำหนดจัดประชุมติดตามงานฯ วันที่ 26 กค 61 นี้

ระดับความสำเร็จ 1. การทำงานร่วมบูรณาการ 4 กระทรวงหลัก ร่วมกับ พมจ. และ กระทรวงหลัก ขับเคลื่อนงานผู้สูงอายุ มีแผนการบูรณาการการดำเนินงานผู้สูงอายุ ปี 2562 2. คณะกรรมการพัฒนาสุขภาพผู้สูงอายุร่วมกับสหวิชาชีพ ระดับจังหวัด 3. พัฒนาคัดกรอง ADL, Geriatric Syndrome ผลลัพธ์ ร้อยละ 80 4. หน่วยบริการมีการดำเนินคลินิกผู้สูงอายุ ทุก รพ. 5. ชมรมผู้สูงอายุ และทันตสาธารณสุขในชมรมผู้สูงอายุ ได้รับการพัฒนาศักยภาพ 6. เจ้าหน้าที่ในเครือข่าย PCC ได้รับการพัฒนาศักยภาพร่วมกับภาคี ในเรื่อง ส่งเสริมการออกกำลังกายเพื่อ ป้องกันสมองเสื่อมและการล้มในชุมขน และ CM, Cg ได้รับการอบรม ร้อยละ 100 เพื่อบริการในศูนย์ฟื้นฟู อย่างมีคุณภาพ 7. พัฒนาระบบจัดระบบข้อมูล/ รายงาน และประเมินผลให้มีความถูกต้องเที่ยงตรง

ระดับความสำเร็จ ไตรมาส 2 1. จัดทำ/นำเสนอ Care Plan ต่อคณะอนุกรรมการ 100 % 2. คัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ ร้อยละ 80 3. ชมรมผู้สูงอายุ และทันตสาธารณสุขในชมรมผู้สูงอายุ ได้รับการพัฒนาศักยภาพ ผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ ร้อยละ 50 4. ศูนย์ฟื้นฟูฯ ในสังกัด รพ./รพ.สต ให้บริการสุขภาพ ผู้สูงอายุ และมีการส่งเสริมการ ออกกำลังกาย เพื่อป้องกันสมองเสื่อมและการล้ม ร้อยละ 30 5. มีระบบข้อมูล/รายงานและประเมินผล

ระดับความสำเร็จ ไตรมาส 3 1. กองทุนฯ มีการอนุมัติ Care plan และเบิกจ่ายเงิน ร้อยละ 100 2. ขมรมผู้สูงอายุ และทันตสาธารณสุขในชมรมผู้สูงอายุ ผ่านเกณฑ์ประเมินคุณภาพ ร้อยละ 70 3. ผู้สูงอายุกลุ่มเสี่ยง ได้รับการส่งต่อ/ฟื้นฟู ภาวะ สมองเสื่อมและหกล้ม 4. รพศ/รพท/รพ.สต ได้รับการนิเทศ/ติดตาม /เสริมพลังการดูแลผู้สูงอายุโดยระดับจังหวัด ระดับโซน 5. ปรับแผนการดำเนินงานการดูแลผู้สูงอายุให้มีประสิทธิภาพ 6. มีระบบข้อมูล/รายงานและประเมินคุณภาพ

ระดับความสำเร็จ ไตรมาส 4 1. ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ประเมินคุณภาพ ร้อยละ 80 2. มีการถอดบทเรียนการดำเนินงานผู้สูงอายุ เพื่อกำหนดแนวทางการดำเนินงาน ปี 2563 3. ผู้สูงอายุกลุ่มป่วย ได้รับการส่งต่อ/ รักษาภาวะหกล้ม สมองเสื่อม สุขภาพจิต และ สุขภาพช่องปาก ร้อยละ 100 4. คลินิกผู้สูงอายุ ระดับ A/ S/ M ผ่านเกณฑ์คุณภาพ ร้อยละ 50 ระดับ F ผ่านเกณฑ์คุณภาพ ร้อยละ 30