NCDs การจัดทำแผนงาน ปี 2561 16 สิงหาคม 2560
ผลการดำเนินงาน ปี 2558 – 2560 (ข้อมูลถึงเดือนสิงหาคม) ผลการดำเนินงาน ปี 2558 – 2560 (ข้อมูลถึงเดือนสิงหาคม) ตัวชี้วัด ผลงานปี 58 ผลงานปี 59 ผลงานปี 60 ประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรอง เบาหวาน ร้อยละ 80 47.94 234,682/508,304 76.33 396,572/519,582 84.90 553,278/651,700 ประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรอง ความดันโลหิตสูง 44.93 278,578/619,970 72.42 460,583/636,023 85.52 451,033/527,409 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ จาก pre-diabetes เป้าหมายไม่เกินร้อยละ 2.40 1.63 848/52,094 อัตราป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง ร้อยละ 5 เป้าหมายไม่เกิน 8,940 ราย 5,683 9,410 8,216 อัตราป่วยความดันหิตสูงรายใหม่ใหม่ลดลง ร้อยละ 2.5 เป้าหมายไม่เกิน 23,342 ราย 11,861 23,941 20,713
ร้อยละการควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์ ปี 2560 ร้อยละการควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์ ปี 2560 โรค ระดับประเทศ เขต 1 เชียงใหม่ เบาหวานที่คุมได้ เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 5% หรือ มากกว่า 40% ผู้ป่วยเบาหวานปี 2560 จำนวน 71,826 คน ร้อยละ 21.70 (576,350 /2,655,904 ) ร้อยละ 15.97 (41,464/259,670) ร้อยละ 16.06 (11,544/71,862 ) ความดันโลหิตสูงที่คุมได้ เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 5% หรือ มากกว่า 50% ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ปี 2560 จำนวน 199,564 คน ร้อยละ 34.82 (1,943,249/5,580,176) ร้อยละ 29.45 (206,455/700,958) ร้อยละ 20.85 (41,612/199,564) ข้อมูลการบริการจาก HDC : 14 สิงหาคม 2560
ผลการดำเนินงาน ปี 2558 – 2560 (ข้อมูลถึงเดือนสิงหาคม) ผลการดำเนินงาน ปี 2558 – 2560 (ข้อมูลถึงเดือนสิงหาคม) ตัวชี้วัด ผลงานปี 58 ผลงานปี 59 ผลงานปี 60 ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียนได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด CVD risk ร้อยละ 80 49.95 42,447/84,987 73.53 62,790 /85,394 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา (มากกว่าร้อยละ 60) 23.82 15,831/66,453 56.15 38,668/68,868 58.18 41,806/71,862 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางเท้า (มากกว่าร้อยละ 70) 25.26 16,784/66,453 50.25 34,609 /68,868 52.91 38,020 /71,862
ป่วยแล้วอยู่อย่างมีคุณภาพ อายุยืนยาว เป้าหมาย NCD GAP ลดป่วยใหม่ ป่วยแล้วอยู่อย่างมีคุณภาพ อายุยืนยาว การทำงานร่วมกับความตระหนัก ภาระ ผลกระทบความรุนแรงโรค ความชัดเจนของเป้าหมาย กระบวนการทำงานและการประเมินผล สรุปบทเรียนและ สนับสนนขวัญกำลังใจคนทำงานภาระมาก ทำแล้วผลงานไม่ขึ้น HDC มาตรการ พัฒนางาน NCDs คุณภาพร่วมกับชุมชน DPAC DHB พัฒนา SOP แนวทางการทำงานให้ชัดเจนการจัดการแบ่งกลุ่มตามปิงปองจราจร 7 สีในคลินิก การสนับสนุน self care ผู้ป่วยรายบุคคลและรายกลุ่ม Self help group กลุ่มผู้ป่วยในชุมชน ขยายเครือข่าย จิตอาสา พระสงฆ์ ตัวชี้วัด ปี 2560 ประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรองเบาหวาน และ ความดันโลหิตสูง ร้อยละ 80 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ จาก pre-diabetes เป้าหมายไม่เกินร้อยละ 2.40 อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่ลดลง ร้อยละ 2.5 และเบาหวานรายใหม่ ลดลง ร้อยละ 5 (ปี 60) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 5% จากปี 2559 หรือ มากกว่า 40% ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 5% จากปี 2559 หรือ มากกว่า 50% ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียนได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ร้อยละ 80 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา (มากกว่าร้อยละ 60) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางเท้า (มากกว่าร้อยละ 60)
กลุ่มเป้าหมายประชาชนทั่วไป(Prevention) แผนการดำเนินงาน/กิจกรรม 1.การคัดกรอง เป้าหมาย>90% จังหวัดกำหนด time line การคัดกรองให้เสร็จในอย่างช้าไตรมาส 2 หลัจากนั้นปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เป้าหมาย ไตรมาส 1 ผลงาน 50% ไตรมาส 2 ผลงาน 50% อำเภอ จัดแผนวัสดุ,strip คัดกรองโดยงบ PPB 2.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง เป้าหมาย เสี่ยง>= 80% เสี่ยงสูง 100% เสี่ยงสูงเบาหวาน FBS 110 – 125 +อ้วน/กรรมพันธุ์ +pre DM >=3 ปี เสี่ยงสูงความดัน +อ้วน/กรรมพันธุ์ +pre DM >=3 ปี จังหวัด -สร้างโปรแกรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เป็นมาตรฐานของจังหวัด - พัฒนาระบบการวัด ประเมิน ความสำเร็จของกระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม อำเภอ -ประเมินปัญหากลุ่มตามลักษณะอายุ กลุ่ม พื้นที่ -จัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเฉพาะพื้นที่ กลุ่มเป้าหมาย (DM ในเด็ก ,ในโรงงาน) 3.การสื่อสารสาธารณะ จังหวัด สร้าง-สร้างสื่อบุคคล เวทีบุคคลต้นแบบ จิตอาสา พระสงฆ์ -สื่อmedia ระดับจังหวัด อำเภอ นำเนื้อหา สื่อไปเผยแพร่ กระตุ้นความตระหนัก สนับสนุนบุคคลที่เป็นอาสาสมัคร สื่อบุคคล 4.จัดการเครือข่าย สิ่งแวดล้อม - ชุมชนนำร่องการจัดการโรค NCD ชุมชนสุขภาวะ กระแสผู้บริโภค (กำหนดเป้าหมาย การติดตาม ก่อนทำงาน :คณะกรรมการชัดเจน ระหว่างทำงาน :กระบวนการ) 3เดือน 6 เดือน 9 เดือน ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ : สิ้นปีงบประมาณ 1อำเภอ 1 ชุมชน
ประชากร 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรอง และเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน ปี 2560 ประชากร 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรอง และเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน ปี 2560 เป้าหมายการคัดกรองร้อยละ 90 ผลงานรวม ร้อยละ 84.90 ข้อมูลการบริการจาก HDC : 14 สิงหาคม 2560
แผนการดำเนินงาน/กิจกรรมหลัก เป้าหมายกลุ่มป่วย แผนการดำเนินงาน/กิจกรรมหลัก เพิ่มการเข้าถึงการคัดกรอง จัดการภาวะแทรกซ้อน ตา ไต เท้า จังหวัด : กำหนดTime lineการคัดกรอง , monitor ผ่าน CMBIS, HDC อำเภอ : วางแผน จัดทำโครงการ 2.คุณภาพการดูแลรักษา เป้าหมาย HbA1C< 7 % BP < 140/90 mm.Hg - พัฒนา CPG / system manager - พัฒนาบุคลากร Health coaching อำเภอ : เทคโนโลยี /โปรแกรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ความเชื่อมโยงปัจจัยเสี่ยงต่างๆ บุหรี่ : การประเมินตนเองของผู้ป่วย SMBG , SMBP อำเภอ :สร้างความรู้ ทักษะ สนับสนุนความมั่นใจ ครอบครัว เครือญาติ กลุ่ม ชมรม ระบบ และคนทำงาน ผู้ป่วย สิ่งแวดล้อมในครัวเรือน และชุมชน
thank you
ประชากร 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรอง และเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน ปี 2560 ประชากร 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรอง และเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน ปี 2560 เป้าหมายการคัดกรองร้อยละ 80 ผลงานรวม ร้อยละ 84.90 ข้อมูลการบริการจาก HDC : 14 สิงหาคม 2560
เป้าหมายการคัดกรองร้อยละ 80 ประชากร 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรอง และเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูง ปี 2560 เป้าหมายการคัดกรองร้อยละ 80 ผลงานรวม ร้อยละ 85.52 ข้อมูลการบริการจาก HDC : 14 สิงหาคม 2560
ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ จาก pre-diabetes ปี 2560 เป้าหมายไม่เกินร้อยละ 2.40 ผลงานรวม ร้อยละ 1.63 ข้อมูลการบริการจาก HDC : 14 สิงหาคม 2560
อัตราป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง ร้อยละ 5 จากปี 2559 อัตราป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง ร้อยละ 5 จากปี 2559 เป้าหมาย ปี 2560 = 8,940 ผลงาน ปี 2560 = 8,216 เป้าหมายผู้ป่วย DM รายใหม่ ปี 60 ข้อมูลผู้ป่วย DM รายใหม่ ปี 2560 ที่มา HDC : 14 สิงหาคม 2560
อัตราป่วยความดันหิตสูงรายใหม่ใหม่ลดลง ร้อยละ 2.5 จากปี 2559 อัตราป่วยความดันหิตสูงรายใหม่ใหม่ลดลง ร้อยละ 2.5 จากปี 2559 เป้าหมาย ปี 2560 = 23,342 ผลงาน ปี 2560 = 20,713 เป้าหมายผู้ป่วย HT รายใหม่ ปี 60 ข้อมูลผู้ป่วย HT รายใหม่ ปี 2560 ที่มา HDC : 14 สิงหาคม 2560
ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี ปี 2560 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี ปี 2560 เป้าหมายเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 5% หรือ มากกว่า 40% ผลงานรวม ร้อยละ 16.06 ข้อมูลการบริการจาก HDC : 14 สิงหาคม 2560
ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี ปี 2560 ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี ปี 2560 เป้าหมายเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 5% หรือ มากกว่า 50% ผลงานรวม ร้อยละ 20.85 ข้อมูลการบริการจาก HDC : 14 สิงหาคม 2560
ผลงานรวม ร้อยละ 73.53 เป้าหมายร้อยละ 80 ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียนได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ปี 2560 เป้าหมายร้อยละ 80 ผลงานรวม ร้อยละ 73.53 ข้อมูลการบริการจาก HDC : 14 สิงหาคม 2560
ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา ปี 2560 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา ปี 2560 เป้าหมายการคัดกรองมากกว่าร้อยละ 60 ผลงานรวม ร้อยละ 58.18 ข้อมูลการบริการจาก HDC : 14 สิงหาคม 2560
ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางเท้า ปี 2560 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางเท้า ปี 2560 เป้าหมายการคัดกรองมากกว่าร้อยละ 70 ผลงานรวม ร้อยละ 52.91 ข้อมูลการบริการจาก HDC : 14 สิงหาคม 2560
GAP การเฝ้าระวัง ป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การคัดกรอง ควบคุมป้องกันโรค ยังไม่ focusไปยังพื้นที่มีประชากรเสี่ยงสูง และผู้ที่ไม่เคยคัดกรองเป็นผลให้มีผู้ป่วยรายใหม่ต่อเนื่องในพื้นที่ พบผู้ป่วยโรคเบาหวาน เด็กและวัยรุ่น จาก รพช. Refer มายัง รพ.ชุมชน 13 ราย อัตราป่วยโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้น อัตราตายลดลงทำให้มีภาระในการดูแลผู้ป่วยหลัง Stroke ในระยะยาวมากขึ้น การรณรงค์สร้างความตระหนักในชุมชนยังน้อย การพัฒนาระบบการดูแลรักษาโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง การสนับสนุนให้ผู้ป่วยดูแลตนเองยังในสถานบริการและในชุมชนยังไม่เห็นผลชัดเจน (Self Monitoring Blood Glucose /BP , Self Help Groupในชมรมผู้ป่วย) ผลงานบริการ ในหน่วยบริการ(Activity)และ HDC (ผลงาน Coverage)ต่างกันมาก เนื่องจาก มีประชากรในเขตไปรับบริการ ที่อื่น, การลงข้อมูล typeประชากรไม่ถูกต้อง
Program Evaluation Review Technics(PERT) : NCD ไตรมาส 4 ไตรมาส 1 ไตรมาส 2 ไตรมาส 3 จัดอบรม ประชาชนทั่วไปกลุ่มเสี่ยงมีพฤติกรรมที่เหมาะสม 1.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพิ่มขึ้น 2.ผลการคัดกรองภาวะเสี่ยงไม่เป็นไปตามเป้าหมาย 3.ประชาชนขาดความตระหนักสัญญานเตือนภัยและอันตรายของโรค 4.นโยบาย หมู่บ้าน/รร.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จัดประชาคมตำบล สร้างมาตรการทางสังคม มีตำบลจัดการสุขภาพ มีคณะกรรมการขับเคลื่อน -EMS และศูนย์ฟื้นฟูชุมชน -วัสุดอุปกรณ์คัดกรอง ทีมตำบลนำ SOP ไปปฎิบัติ หมู่บ้านจัดการสุขภาพ สร้าง อฉช. การสื่อสารความเสี่ยง ทำแผนชุมชน Goal ผลงานตามเกณฑ์เป้าหมายของ PA -นักบริบาลชุมชม - รร.อสม SOP ชุมชน จัดอบรม - อสค. - อสม. ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน/ ตรวจสอบความถูกต้อง เยี่ยมบ้าน , จัดกิจกรรมสุขภาพ มีคลินิก NCDคุณภาพ ดำเนินงานตามแนวปฎิบัติ ทบทวนคณะกรรมการ ถ่ายทอดนโยบาย สร้างแผน คุม DM , HT ได้มีพฤติกรรมเหมาะสม สรุปผลการประเมิน ขยายผล Best tice ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน ประชุมเชิงปฎิบัติการ คณะกรรมการ NCD Bord มีแผนงานบูรณาการระดับจังหวัด/อำเภอ มีแนวทางปฎิบัติการ (SOP) ตามปิงปอง 7 สี (กลุ่มปกติ , เสี่ยง , ป่วย) มีผลการประเมิน /แลกเปลี่ยนเรียนรู้ มีคลินิก DPAC สุขภาพ ดำเนินงานตามแนวปฎิบัติ ระบบการส่งต่อมีประสิทธิภาพ ทีมสหวิชาชีพขับเคลื่อน ทีมสหวิชาชีพขับเคลื่อน ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน ดำเนินงานตามแนวปฎิบัติ สรุปผลการประเมิน มีคลินิก CKDคุณภาพ ผู้ป่วย CKD 1-3 , 4-5 มีพฤติกรรมเหมาะสมได้รับการดูแล ผู้บริหารชี้แจงให้เกิด ทีมสหวิชาชีพขับเคลื่อน SOP การจัดบริการคลีนิก ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน ผลการประเมินไม่บรรลุ Goal ประชุมเชิงปฎิบัติการ อบรม ติดตาม พัฒนาระบบฐานข้อมูล มีระบบข้อมูลที่มีประสิทธิภาพ มีคณะกรรมการ NCD จังหวัด/อำเภอ รับทราบข้อมูลการดำเนินงาน นำเสนอข้อมูล มีทีมประเมิน ประชุมพัฒนาทีม ทีมประเมินมีคุณภาพ ประชุมจัดทำแผน แผนการประเมิน ดำเนินการประเมิน ทบทวนแผน