กระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว นายไพศาล ป้องความดี นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกปี่ฆ้อง อำเภอเมืองสระแก้ว จังหวัดสระแก้ว

ดอกลำดวน เป็นต้นไม้ที่ให้ความร่มเย็น ดอกลำดวน เป็นต้นไม้ที่ให้ความร่มเย็น ลำต้นมีอายุยืน มีใบเขียวตลอดปี ให้ร่มเงาดีและ ดอกมีสีนวล กลิ่นหอม กลีบแข็งไม่ร่วงง่าย เปรียบเหมือนผู้สูงอายุซึ่งเป็นผู้ทรงวัยวุฒิที่คงคุณธรรมความดีงามไว้เป็นแบบอย่างแก่ลูกหลานตลอดไป

ข้อมูลทั่วไป

ลักษณะภูมิประเทศ พื้นที่ส่วนใหญ่เป็นที่ราบลุ่ม ลักษณะดินร่วนปนทราย ลักษณะภูมิอากาศ โดยส่วนใหญ่จะมีสภาพภูมิอากาศแบบร้อนชื้น หน้าร้อนมักจะร้อนจัด แห้งแล้ง อาชีพ และรายได้ ประชาชนส่วนใหญ่ประกอบอาชีพ รับจ้าง, เกษตรกรรม เช่น รับจ้างทั่วไป, ปลูกข้าวและมันสำปะหลังมีรายได้โดยเฉลี่ย 50,000 บาท / คน /ปี

อยู่ห่างจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสระแก้ว 20 กิโลเมตร สำนักงานสาธารณสุขอำเภอเมืองสระแก้ว 13 กิโลเมตร โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสระแก้ว 13 กิโลเมตร โดยมีอาณาเขตติดต่อกับพื้นที่ใกล้เคียง ดังนี้ ทิศเหนือ ติดกับ หมู่ที่ 9 บ้านใหม่กุฎชีวา ตำบลโคกปี่ฆ้อง ทิศใต้ ติดกับ ตำบลศาลาลำดวน ทิศตะวันออก ติดกับ ตำบลหนองบอนและตำบลสระแก้ว ทิศตะวันตก ติดกับ ตำบลบ้านแก้ง

ข้อมูลผู้สูงอายุ อำเภอเมืองสระแก้ว

หมู่ที่ / ชื่อหมู่บ้าน จำนวนผู้สูงอายุทั้งหมด ลำดับ หมู่ที่ / ชื่อหมู่บ้าน จำนวนผู้สูงอายุทั้งหมด ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 1 กลุ่มติดสังคม ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 2 กลุ่มติดบ้าน ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 3 กลุ่มติดเตียง หมายเหตุ 1 รพ.สต.โคกปี่ฆ้อง 493 471 19 3   2 รพ.สต.คลองน้ำใส na รพ.สต.ลุงพลู 217 197 17 4 รพ.สต.บะขมิ้น 330 320 7 1040   988 43   9

สภาพสังคม/ความเป็นอยู่ ปัญหาสุขภาพของผู้สูงอายุ และ ปัญหาสุขภาพของผู้สูงอายุ

สภาพสังคมการใช้ชีวิตของผู้สูงอายุส่วนใหญ่ในตำบลโคกปี่ฆ้อง เป็นสภาพสังคมของผู้สูงอายุในชุมชน ชนบท อยู่ห่างไกลจากตัวเมือง ให้ความสำคัญกับสมาชิกในชุมชน สนใจเรื่องขนบธรรมเนียมประเพณีที่ปฏิบัติสีบทอดกันมา ส่วนใหญ่อาศัยอยู่กับลูกหลาน ใน เวลากลางวันจะอยู่คนเดียวและอยู่ กับหลายเล็กๆ เพราะลูกๆต้อง ออกไปทำงานข้างนอกและทำงานโรงงานส่วนใหญ่ทำงานจักสารหาเลี้ยงชีพและ เป็นงานอดิเรก

ปัญหาสุขภาพของผู้สูงอายุที่พบในพื้นที่ มีดังนี้ โรคเรื้อรังที่สำคัญ ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง โรคหลอดเลือดสมอง/หลอดเลือดหัวใจ ตีบ หรือแตก โรคข้อเข่าเสื่อม โรคตามฤดูกาล โรคอื่นๆ

ข้อมูลผู้สูงอายุที่ได้รับการคัดกรอง

ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ลำดับ หมู่ที่ / ชื่อหมู่บ้าน กลุ่มผู้สูงอายุกลุ่มที่ ๒ (กลุ่มติดบ้าน) ดูแลตัวเองได้บ้าง ช่วยเหลือตัวเองได้บ้างการประเมิน Barthel ADL Index (5 - 11 คะแนน) กลุ่มผู้สูงอายุกลุ่มที่ ๓ (กลุ่มติดเตียง) พึ่งดูแลตัวเองไม่ได้ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ พิการหรือทุพพลภาพ การประเมิน Barthel ADL Index (0 - 4 คะแนน) หมายเหตุ 1 รพ.สต.โคกปี่ฆ้อง 19 3   2 รพ.สต.คลองน้ำใส 9 6 รพ.สต.ลุงพลู 17 4 รพ.สต.บะขมิ้น

ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ลำดับ หมู่ที่ / ชื่อหมู่บ้าน กลุ่มที่ ๑ เคลื่อนไหวได้บ้าง และอาจมีปัญหาการกิน หรือการขับถ่าย แต่ไม่มีภาวะสับสน ทางสมอง กลุ่มที่ ๒ เหมือนกลุ่มที่ ๑ แต่มีภาวะสับสนทางสมอง กลุ่มที่ ๓ เคลื่อนไหวเองไม่ได้ และอาจมีปัญหาการกิน หรือการขับถ่าย หรือมีอาการเจ็บป่วยรุนแรง กลุ่มที่ ๔ เหมือนกลุ่มที่ ๓ และมีอาการเจ็บป่วยรุนแรง หรืออยู่ในระยะท้ายของชีวิต หมาย เหตุ 1 รพ.สต.โคกปี่ฆ้อง 14 5 2   รพ.สต.คลองน้ำใส 9 4 3 รพ.สต.ลุงพลู 13 รพ.สต.บะขมิ้น 6 ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง

Care manager/care giver การดำเนินงานของ Care manager/care giver

ปัญหาอุปสรรคในการดำเนินงาน

กลุ่มเป้าหมายในการดำเนินงานไม่ชัดเจนในการดำเนินการคัดกรอง ความเข้าใจในการคัดกรองของอสม.ยังไม่ดีเท่าที่ควร เนื่องด้วยภารกิจในการปฏิบัติงานค่อนข้างมากทำให้การดำเนินการดูแลผู้สูงอายุยังเป็นไปอย่างช้า งบประมานในการดำเนินงานล่าช้า ขาดบุคลากรในการดำเนินงาน

แผนการดำเนินการ พัฒนาต่อยอด

กิจกรรมที่จะดำเนินงาน แผนการดำเนินงานเพื่อการดูแลสุขภาพ ลดโรค และจัดการสภาพแวดล้อมทางสุขภาพ โดยการให้บริการเชิงรุก ถึงระดับครอบครัว ครอบคุลมด้านรักษาพยาบาล ฟื้นฟูสมรรถภาพ ส่งเสริมสุขภาพ และควบคุมป้องกันโรค กิจกรรมที่จะดำเนินงาน ผลที่คาดว่าจะได้รับ ผู้รับผิดชอบ งบประมาณ ไตรมาสที่ 1 ไตรมาสที่ 2 ไตรมาสที่ 3 ไตรมาสที่ 4 1.การเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา ฟื้นฟูสมรรถภาพในระดับครอบครัว และบุคคล ผู้สูงอายุเข้าถึงบริการกายภาพบำบัดการแพทย์แผนไทย จิตเวชชุมชน การดูแลต่อเนื่อง ระดับครอบครัวและบุคคล PT/แผนไทย    / -บริการเชิงรุก จิตเวช -แลกเปลี่ยนเรียนรู้ รพสต. COC/PCT   / -นิเทศ ประเมินผล ถอดบทเรียน CMU วสค./คปสอ. 2.การเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการดูแลสุขภาพระดับครอบครัว และบุคคล ผู้สูงอายุเข้าถึงบริการให้คำปรึกษา การจัดการข้อมูลสุขภาพ การดูแลโดยผู้ดูแล บริการเวชกรรมสังคม ด้านการคัดกรอง และการเฝ้าระวังป้องกันโรค วสค MSO/NSO คปสอ. 3.การจัดการสุขภาพเชิงรุก ผู้สูงอายุ ข้าถึงบริการเชิงรุกเน้นการลดปัญหาและการจัดการภัยคุกคาม โดยการบูรณาการร่วม PCT/CMU 4.การจัดบริการเชิงรุกในโรคที่เป็นปัญหาในชุมชน ผู้สูงอายุเข้าถึงบริการเชิงรุกในโรค เบาหวาน โรคความดันโลหิต โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคจักษุ ครอบคลุมครัวเรือนและบุคคล โดยเน้นกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย PCT วสค. MSO NSO 5.การเปลี่ยนสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อการสร้างสุขภาพ ผู้สูงอายุได้รับ การปรับเปลี่ยนสภาพแวดล้อม และภัยคุกคามทางสุขภาพร่วมกับชุมชน ท้องถิ่น เภสัช/วสค. PCT/อาชีวฯ CMU/คปสอ.