กลุ่มงานเทคโนโลยีสารสนเทศทางการพยาบาล กองการพยาบาลสาธารณสุข สำนักอนามัย โดย นางวิไลพร มหัทธนาภิวัฒน์ รักษาการหัวหน้ากลุ่มงานเทคโนโลยีสารสนเทศทางการพยาบาล กองการพยาบาลสาธารณสุข สำนักอนามัย

ที่บ้าน (Home Health Care) วิสัยทัศน์ เป็นองค์กรหลักทางการพยาบาลสาธารณสุข มุ่งสู่ความเป็นเลิศด้านการพยาบาลผู้ป่วย ที่บ้าน (Home Health Care)

Public Health Nursing Division Public Health Nursing Division กลุ่มงานพัฒนาบุคลากร และวิชาการพยาบาล กลุ่มงาน วิจัยและพัฒนา ระบบบริการพยาบาล กลุ่มงานมาตรฐาน และควบคุมคุณภาพ การพยาบาล ฝ่ายบริหาร งานทั่วไป กลุ่มงานเทคโนโลยีและสารสนเทศทางการพยาบาล กองการพยาบาลสาธารณสุข Public Health Nursing Division Public Health Nursing Division

กองการพยาบาลสาธารณสุข สำนักอนามัย การพยาบาลผู้ป่วยที่บ้าน และระบบส่งต่อ Nurse Manager มาตรฐานการพยาบาล ผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน เป็นศูนย์กลาง (มีคุณภาพชีวิตที่ดี ได้รับบริการที่บ้านอย่างทั่วถึง เสมอภาค และเป็นธรรม) Nurse Coordinator นวัตกรรมทางการพยาบาล วิจัยและพัฒนา วิจัยจากงานประจำ Case Manager สมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาล

กลุ่มงานเทคโนโลยีและสารสนเทศทาง การพยาบาล กลุ่มงานเทคโนโลยีและสารสนเทศทาง การพยาบาล กลุ่มยุทธศาสตร์การพยาบาลและการส่งต่อผู้ป่วยที่บ้าน

กลุ่มยุทธศาสตร์การพยาบาลและการส่งต่อผู้ป่วยที่บ้าน 1. พัฒนายุทธศาสตร์ แผนงานการบริหาร บริการ และวิชาการทางการพยาบาลผู้ป่วยที่บ้าน 2. พัฒนายุทธศาสตร์และศูนย์กลางข้อมูลบุคลากรและวิเคราะห์อัตรากำลังบุคลากรทางการพยาบาลของสำนักอนามัย เพื่อให้การพยาบาลโดยตรงกับผู้ป่วยเหมาะสมกับพื้นที่ของศูนย์บริการสาธารณสุข 3.ศูนย์กลางระบบส่งต่อผู้ป่วยที่บ้านอย่างครบวงจร ระหว่าง บ้านโรงพยาบาล และศูนย์บริการ-สาธารณสุข 4.งานสนับสนุน ติดตามและประเมินผลยุทธศาสตร์ทางการพยาบาลและการส่งต่อผู้ป่วยที่บ้าน

BMA Family Care Team FCT Supervise Nurse Home Ward BMA Home Ward Refer Center กองการพยาบาลสาธารณสุข สำนักอนามัย โรงพยาบาลในกทม. -รพ.รัฐทุกสังกัด -รพ.เอกชนทุกแห่ง -รพ.รัฐวิสาหกิจ Supervise Nurse Home Ward - Coaching - ควบคุมรักษามาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ศูนย์บริการสาธารณสุข 68 แห่งในกทม. กลุ่ม1 Curable กลุ่ม 2 Long term Chronic un- control กลุ่ม 3 Long term Chronic With mild disabilities (ติดบ้าน) กลุ่ม 4 Long term Chronic Extreme disabilities (ติดเตียง) กลุ่ม 5 Palliative care (ระยะท้าย) กลุ่ม 6 Special group (ปัญหาซับซ้อน เช่น จิตเวช,Dementia, Autistic) Nurse Care Manager Care Giver, family, อสส. เฝ้าระวังสุขภาพต่อเนื่อง ตามปัญหาที่พบ Care Giver (CG) ประจำครอบครัว ทีมหมอครอบครัว FCT (สหวิชาชีพ) FCT Care Giver 1: 10 Prevent + Control *จัดกิจกรรมเฝ้าระวัง *คัดกรองสุขภา พ *Health Promotion -Conference -ประเมินปัญหาโดยใช้เครื่องมือ เช่น ADL, TAI -แก้ไขปัญหา

Bed ridden ผู้ป่วยติดเตียง รูปแบบการดูแลผู้สูงอายุป่วยที่บ้าน (HHC Model for Elderly) รพ.สังกัด กทม รพ.สังกัดอื่นๆ รพ.เครือข่ายสปสช. HHC Refer ส่ ง ส่ ง BMA Home Ward Referral Center (กพส.) ผู้สูงอายุป่วยที่ต้องได้รับการดูแลที่บ้าน ศูนย์ฯ พบ เอง ศูนย์ฯ 68 แห่ง HHC (6 กลุ่ม) โรค) กลุ่ม 1 กลุ่มผู้ป่วยที่ สามารถรักษาให้ หายขาดได้ เช่น หลังผ่าตัด, PPH กลุ่ม 2 กลุ่มผู้ป่วยที่ เจ็บป่วยด้วย โรคเรื้อรัง กลุ่ม 3 กลุ่มผู้ป่วยที่ เจ็บป่วยเรื้อรัง และมีการไร้ ความสามารถ เล็กน้อย กลุ่ม 4 กลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังที่มีความพิการอย่างรุนแรง กลุ่ม 5 กลุ่มผู้ป่วย ระยะสุดท้าย กลุ่ม 6 กลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ ได้แก่ผู้ป่วยออทิสติก, ผิดปกติทางสมอง, จิตเวช และผู้ป่วยที่ ถูกล่วงละเมิดเป็นต้น NURSE 1. ศูนย์บริการสาธารณสุข ติดตามเยี่ยม กลุ่ม 1,2,3 และ 6 2. Nurse Part Time ติดตามเยี่ยม และ Supervise 3. กพส. (Supervise Nurse Home Ward) Bed ridden ผู้ป่วยติดเตียง Care giver 1. ญาติผู้ดูแลเอง 2. บุคคลภายนอกที่ผ่านการอบรมจากหลักสูตร Care giver ของ กพส ระดับพื้นฐาน (Basic) (มีค่าตอบแทน) รวมทั้ง อสส., จิตอาสา 3. บุคคลภายนอกระดับ Advance (สามารถดูแลผู้ป่วยที่มีอุปกรณ์การแพทย์ได้) (มีค่าตอบแทน) ตรวจสอบติดตาม สอนแนะนำในพื้นที่อย่างต่อเนื่อง การรายงานกลับตามระบบ สารสนเทศ

การพยาบาลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน (Home Health Care) ใน 6 กลุ่มโรค : Case Management กลุ่มป่วย Home Health Care หมายถึง การจัดบริการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องที่บ้าน (Continuing Care)ให้แก่ ผู้ป่วย ครอบครัว ที่มีปัญหาสุขภาพ โดยบุคลากรทีมสุขภาพ และให้การดูแล 4 มิติ สนับสนุน เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลตนเองได้ตามศักยภาพ (Self Care)

6 กลุ่มโรค : Case Management กลุ่มผู้ป่วยที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ :Curable กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : Long-term chronic กลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังและมีการไร้ความสามารถเล็กน้อย : Long-term with mild disabilities กลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังและมีความพิการอย่างรุนแรง : Long-Term with extreme disabilities กลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้าย : Terminally ill กลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ : Special group

บันทึก/รายงาน การพยาบาล วางแผน /สหวิชาชีพ / case conference /monitor การใช้เวลาในงาน HHC วางแผน /สหวิชาชีพ / case conference /monitor การพยาบาล บันทึก/รายงาน วางแผน /สหวิชาชีพ / case conference /monitor การพยาบาล บันทึก /รายงาน ปัจจุบัน อนาคต

ผู้ป่วย ครอบครัวได้รับบริการ HHC ที่มีมาตรฐาน /เข้าถึงบริการครอบคลุม กรอบแนวคิด Home Health Care 6 กลุ่มโรค ผู้ป่วย ครอบครัวได้รับบริการ HHC ที่มีมาตรฐาน /เข้าถึงบริการครอบคลุม Patient /family Needs Nursing Process HHC Standard 6 กลุ่ม Nursing Outcome 4 M /management

BMA Care Management Model Positive policy environment เตรียมความพร้อม ให้ข้อมูล สร้างพลังอำนาจ Individual, Family, Community Community partners Health care team ชุมชน ศบส. Nurse care manager Micro ผลลัพธ์สุขภาพประชากรดีขึ้น Medium Macro

วิเคราะห์ข้อมูลสุขภาพ ผังการปฏิบัติตาม BMA Care Manaagement Model Community วิเคราะห์ข้อมูลสุขภาพ จากHCIS ประสาน Care Manager สำรวจ Care Manager/พยาบาล/พชส./อสส./ชุมชน วิเคราะห์ Care Manager วินิจฉัยชุมชน Care Manager ดี เสี่ยง ป่วย ประเมินแยกกลุ่ม ประเมินเฉพาะ -Community Care Plan -แบบรายงาน คืนข้อมูลสู่ชุมชน คืนข้อมูลสู่ชุมชน Care Manager/พยาบาล/ พชส./อสส./ชุมชน/ผู้เกี่ยวข้อง 1 2 3 4 5 6 เกณฑ์แบบบันทึก Care Manager วิชาชีพ ชุมชนผู้เกี่ยวข้อง ประเมินผล ประสานสหวิชาชีพ จัดทีม Conference Care Manager วินิจฉัยชุมชน Care Plan แบบรายงาน Team สหวิชาชีพที่กำหนด/ ชุมชนผู้เกี่ยวข้อง Care Manager/พยาบาล/ พชส./อสส./ชุมชน/ผู้เกี่ยวข้อง Care Manager Teamวิชาชีพที่กำหนด Care Manager Case Conference ปฏิบัติ ประเมินสาเหตุ (แบบประเมิน),การซักถาม Care Manager คืนข้อมูลให้เวชระเบียน (OPD ของศบส.) ประเมินPt. Care Manager Team สหวิชาชีพ ชุมชนผู้เกี่ยวข้อง วิเคราะห์ปัญหา ประเมินผล Care Plan แบบประเมิน ปฏิบัติ -Community Care Plan -แบบบันทึก -แบบประเมิน Care Manager Team สหวิชาชีพ ที่กำหนด Team สห วิชาชีพCare Manager กำหนด Community Care Plan Care Plan วางแผนกำหนด Care Plan

Happy Mom : Healthy Baby …แม่มีสุข ลูกแข็งแรง… ศูนย์ส่งต่อเพื่อการดูแลมารดา และทารกหลังคลอดที่บ้าน สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร ร.พ. สังกัดสำนักการแพทย์ และ คณะแพทย์ศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยกรุงเทพมหานคร ส่งต่อมารดาและทารกหลังคลอด ส่งต่อมารดาและทารกหลังคลอด ศูนย์บริการสาธารณสุข 1 - 68 มารดาตรวจหลังคลอดตามนัด และ ทารกรับบริการที่คลินิกสุขภาพเด็กดี แจ้งข้อมูลเพื่อเยี่ยมบ้าน เกณฑ์การเยี่ยม* เยี่ยมบ้าน มารดา และ ทารกหลังคลอด ทีม พยาบาลเยี่ยมบ้าน * Case ปกติ ภายใน 14 วัน * Case เสี่ยง / ป่วย ภายใน 7 วัน ศูนย์ส่งต่อมารดาและทารกหลังคลอดที่บ้าน สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร ที่ตั้ง : กองการพยาบาลสาธารณสุข โทร. 0 – 2275 – 2278 FAX. 0 – 2275 – 2278 E-Mail address : http://phn.bangkok.go.th สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร

และดูแลระบบโปรแกรม MCH Refer ทุกวัน ศูนย์ส่งต่อฯ ตรวจสอบ และดูแลระบบโปรแกรม MCH Refer ทุกวัน ภาพแบบฟอร์มการติดตาม

ศูนย์ส่งต่อฯ จะติดตาม หน้าแสดง Case ทุกวัน ถ้ามีสีเหลือถึง สีแดง จะแจ้งให้ศูนย์บริการสาธารณสุข 68 แห่ง ทราบ

โปรแกรม Bma Home Ward Referral

หน้า Log In

หน้าแสดง case

หน้า Key In

การเลือกดูรายงาน

รายงานทะเบียน

รายงาน RF

รายงาน HHC

"วิธีที่ดีที่สุดในการทำนายอนาคตก็คือสร้างมันขึ้นมาด้วยตัวเราเอง"