การบำบัดรักษาทางสังคมจิตใจ สำหรับผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ในการอบรมการบริการผู้ป่วยโรคซึมเศร้าสำหรับผู้ปฏิบัติ หลักสูตรกรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข

2 ใน 3 ของผู้ป่วยซึมเศร้าตอบสนองต่อยา (Scott, 1996) ทำไมต้องใช้ การดูแลช่วยเหลือทางสังคมจิตใจในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า Medication is not enough? 2 ใน 3 ของผู้ป่วยซึมเศร้าตอบสนองต่อยา (Scott, 1996) ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งไม่ตอบสนองต่อยา ผู้ป่วยจำนวนมากชอบการรักษาที่ไม่ใช่ยา ยาช่วยแก้ปัญหาเรื่องการนอน แต่มิได้ช่วยในเรื่อง การปรับตัวเข้ากับสังคม สัมพันธภาพ การทำงาน (De Oliveira IR, 1998) CBT has Highest empirical evidence of efficacy CBT is the Best-researched therapeutic strategy

กระบวนการให้การปรึกษา CI Co Co CI 1. สร้างสัมพันธภาพ 5. ยุติการปรึกษา 2. สำรวจปัญหา 4. วางแผนแก้ปัญหา Co = ผู้ให้คำปรึกษา Cl =ผู้รับคำปรึกษา 3. เข้าใจปัญหา สาเหตุ ความต้องการ

ขั้นตอนหลักของการช่วยเหลือทางสังคมจิตใจ สร้างสัมพันธภาพ การสำรวจปัญหา / องค์ประกอบของปัจจัยต่างๆที่ส่งผลให้เกิดปัญหาที่เกี่ยวเนื่องทางจิตใจ การช่วยให้ผู้รับบริการกำหนดเป้าหมาย (Goal Setting) ทำความเข้าใจกับปัญหา : ตกลงร่วมกันว่า อะไรคือ ปัญหาสำคัญที่สุดที่ผู้รับบริการต้องการที่จะแก้ไขในเวลาที่จำกัด Refresh หรือพัฒนาทักษะเฉพาะต่างๆ และวางแผนการแก้ปัญหา ที่ผู้รับบริการสามารถนำไปใช้ประกอบการวางแผนแก้ไขปัญหาของตนเอง ยุติการปรึกษา

(National Clinical Practice Guideline,2009) การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม (Cognitive Behavioral Therapy : CBT) สำหรับผู้ป่วยโรคซึมเศร้า นิยาม เป็นการบำบัดที่ใช้ การไตร่ตรอง การคิดพิจารณาเชิงเหตุเชิงผล มีเวลาจำกัด มีโครงสร้างการบำบัด เหมือน psychological intervention (National Clinical Practice Guideline,2009)

CBT สำหรับผู้ป่วยโรคซึมเศร้า เน้นอะไร ? เน้นที่รูปแบบของความคิดของจิตสำนึกและการใช้เหตุผลของผู้ป่วย Cognitive model : เมื่อมีอาการซึมเศร้า ผู้ป่วยจะโฟกัสไปที่มุมมองด้านลบของตัวเอง ของโลก และอนาคต ผู้บำบัดต้องให้ความรู้ในการคิด และร่วมมือในการค้นหาความคิดทางลบ ผู้ป่วยจะได้เรียนรู้ที่จะรู้จักกับรู้แบบความคิดทางลบของตน และมีการประเมินซ้ำ การช่วยเหลือผู้ป่วยแบบนี้ จะต้องฝึกให้ผู้ป่วยประเมินความคิดของตนด้วยพฤติกรรมใหม่

Clinical Evidence for CBT เป็นคำแนะนำระดับกลางว่า ควรบำบัดใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาด้วยยา หรือดื้อต่อยา และควรใช้ร่วมกับการรักษาด้วยยากรณีที่ผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้าในระดับรุนแรง จาก Meta-analysis พบว่า CBT เป็นวิธีการบำบัดทางจิตที่มีประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วย MDD ไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยยา (Cuijpers.P et al.,2009)

Clinical Evidence for CBT CBT ร่วมกับยาจะลดอัตราการ dropout ของผู้ป่วยน้อยกว่าการรักษาด้วยยาอย่างเดียว (Cuijpers.P et al.,2009) CBT มีประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วย moderate to severe depression (Ministry of Health Malasia,2007) CBT ร่วมกับยา antidepressants จะเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษากลุ่ม severe depressive disorder มากขึ้น (National Clinical Practice Guideline, 2009)

รูปแบบของการบำบัดด้วย CBT สามารถทำได้ทั้งในรูปแบบของ Group CBT และ Individual CBT โดยผู้บำบัดที่มีความรู้ ความสามารถ ทักษะ และประสบการณ์ (NICE,2009) Individual CBT ควรทำในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีแนวโน้มทุเลาหรือหายขาด จำนวนครั้ง คือ 12–20 ครั้ง ในระยะเวลา 3–4 เดือน ผู้ป่วยซึมเศร้าระดับปานกลางถึงรุนแรง ควรให้การบำบัด สัปดาห์ละ 2 ครั้งใน 2 – 3 สัปดาห์แรกและควรติดตามผลการบำบัด 3–4 ครั้ง ในเวลา 3–6 เดือน

รูปแบบของการบำบัดด้วย CBT Group CBT มีงานวิจัย RCT ที่พบว่า Group CBT Program พบว่า ลดอาการซึมเศร้าได้และช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น (Wong. D. F. K,2008) ควรทำในผู้ป่วยซึมเศร้าระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง มีรูปแบบโครงสร้างการบำบัด (Model) ที่ชัดเจน ผู้บำบัดต้องมีทักษะความสามารถและประสบการณ์ในการบำบัด ระยะเวลาคือ 12–16 สัปดาห์ ทำการบำบัด 10–12 ครั้ง จำนวนสมาชิกในกลุ่ม 8 – 10 คน

องค์ประกอบ และหัวข้อในโปรแกรมการบำบัดความคิดและพฤติกรรม ทีมผู้เชี่ยวชาญของประเทศไทย โดย ณัทธร พิทยรัตน์เสถียร และคณะ (2553) สรุปไว้ว่า การทำ CBT ในโรคซึมเศร้า ควรประกอบด้วย 8 หัวข้อดังนี้ Case Formulation การกำหนดหัวข้อพูดคุย (Agenda Setting) การตั้งเป้าหมายของการบำบัด (Goal Setting) การจัดตารางกิจกรรม (Activity Scheduling) การบ้าน (Homework) การทดสอบความคิดอัตโนมัติ (Testing Automatic Thought) การดัดแปลงความเชื่อ (Modifying Beliefs) การสิ้นสุดการบำบัด (Ending Therapy)

เกณฑ์การยุติบริการ CBT เมื่อผู้ป่วยมีความเข้าใจในความคิดและอารมณ์ จาก evidence base พบว่า หลังจากบำบัดอย่างน้อย 8 session ใน Clinical Practice Guideline ของ Ministry of Health Malaysia (2007) Clinical Practice Guideline ของ NICE (2009) แนะนำว่าผู้ป่วยที่รับการบำบัดความคิดและพฤติกรรมควรมีการติดตามผลการบำบัดโดยใน Individual CBT ควรติดตามผล 3-4 ครั้ง เป็นเวลา 3-6 เดือน

การประเมินผลการบำบัดด้วย CBT การประเมินควรดำเนินการทันทีหลังการบำบัดครบ และติดตามทุกเดือน เป็นเวลา 3 เดือน ด้วยการประเมินตัวชี้วัดการบำบัดดังนี้ ประเมินความรุนแรงของโรคซึมเศร้าที่ลดลง ประเมินความคิดอัตโนมัติในทางลบด้วยแบบประเมินความคิดอัตโนมัติในทางลบ (Automatic Thoughts Questionnaire : ATQ ) หลังได้รับการบำบัดครบตามโปรแกรมการบำบัดความคิดและพฤติกรรม (Cognitive Behavioral Therapy: CBT) ประเมิน อัตราการไม่สามารถดำเนินการบำบัดจนครบขั้นตอนการบำบัดได้ โดยมีสาเหตุจากผู้ป่วยหยุดการบำบัด (drop out)

การบำบัดด้วยการแก้ไขปัญหา (Problem solving therapy : PST) การบำบัดที่ใช้การวิเคราะห์พิจารณาเชิงเหตุผล มีข้อจำกัดของเวลา มีโครงสร้างเหมือนจิตบำบัด เน้นไปที่การจัดการและแก้ไขปัญหาที่เฉพาะเจาะจง ผู้บำบัดและผู้ป่วยทำงานร่วมกันในการที่จะค้นหา และจัดลำดับความสำคัญของปัญหา เป็นสำคัญ มีการจัดการกับปัญหาให้ลดลง และพัฒนาพฤติกรรมการแก้ไขปัญหาให้มีความเหมาะสม (National Clinical Practice Guideline,2009)

Clinical Evidence for PST ลดอาการซึมเศร้าในผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้าในระดับน้อยถึงปานกลาง (Bell A C, D'Zurilla T J,2009) มีประสิทธิภาพในการบำบัดผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในสถานบริการระดับปฐมภูมิ (primary care )โดยไม่มีความแตกต่างกันระหว่างการช่วยเหลือทางจิตสังคมอื่น เช่น Brief CBT หรือ counseling (Cape J,2010) ทำร่วมกับการรักษาด้วยยาต้านเศร้า ได้ผลลัพธ์ดีในการบำบัดผู้ป่วยซึมเศร้า มากกว่าการบำบัดด้วยการแก้ไขปัญหาอย่างเดียว (Gellis Z.D.& Kenaley B.,2008)

ชนิดของ PST Social Problem Solving Therapy (SPST) เป็นรูปแบบการทำกลุ่ม 10-12 session เน้นการแก้ปัญหา ทักษะ การเปลี่ยนแปลงทัศนคติ และความเชื่อที่เป็นนิสัยหรือมีผลต่อความพยายามที่จะให้ปัญหาหมดไปหรือคงอยู่ได้ PST for Primary Care (PST-PC) มี 6 session เน้นไปที่องค์ประกอบหลักที่มีผลต่อการแก้ไขปัญหาสามารถฝึกอบรมพัฒนาพยาบาลเพื่อทำการบำบัดได้ Self Examination Therapy (SET) เป็นการจัดการกับเป้าหมายในชีวิต ค้นหาพลังที่อยู่ในปัญหา ซึ่งเชื่อมโยงไปสู่การเรียนรู้ที่จะยอมรับสถานการณ์ที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ ถือเป็นองค์ประกอบหลักของการบำบัดแบบ PST เป็น guide-format ที่จะนำมาใช้กับ individual or group

เป้าหมายเฉพาะของ PST (Bell A C, D'Zurilla T J ,2009) ช่วยให้มีมุมมองทางบวกต่อปัญหาที่เกิดขึ้น ประกอบด้วย 1.1 การประเมินว่า ปัญหาคือความท้าทายหรือโอกาสที่เป็นประโยชน์ 1.2 เชื่อว่า ปัญหาสามารถแก้ไขได้ 1.3 เชื่อว่า ตัวเองสามารถที่จะแก้ไขปัญหาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ช่วยรู้จักและยอมรับความจริงว่า การแก้ไขปัญหาที่มีประสิทธิภาพต้องใช้เวลาและความพยายาม กระตุ้นให้เกิดการได้มาซึ่งการใช้ทักษะในการแก้ไขปัญหาที่สมเหตุสมผลในชีวิตจริงประกอบด้วยทักษะ ในการแก้ไขปัญหา 4 ด้านคือ 3.1 การให้นิยามของปัญหาและทำความเข้าใจกับโครงสร้างของปัญหา 3.2 กำหนดทางเลือกในการแก้ไขปัญหา 3.3 ตัดสินใจเลือกทางเลือกในการแก้ไขปัญหา 3.4 ดำเนินการตามทางที่เลือกและ พิสูจน์

ขั้นตอนการบำบัด ด้วย PST ผู้ป่วยควรได้รับการนัดเพื่อการบำบัด จำนวน 6 -7 session แต่ละ session ใช้เวลา 30 นาที ถึง 1 ชั่วโมง ห่างกันทุก 1 สัปดาห์ (Oxman T.E.,2008) ดังนี้ กำหนดปัญหาให้ชัดเจน กำหนดเป้าหมายที่ต้องการบรรลุผล สร้างทางเลือกในการแก้ไขปัญหา เลือกแนวทางในการแก้ไขปัญหาที่ตนพึง ทดลองปฏิบัติแนวทางการแก้ไขปัญหาที่เลือกประเมินผล ประเมินผล # กรณีผู้ป่วยใน วันเว้นวัน#

การประเมินผลการบำบัดด้วย PST ความสามารถในการรับรู้ปัญหาของผู้ป่วย positive problem oriented, negative problem oriented ระดับความรุนแรงของโรคซึมเศร้าลดลง ความสามารถในการแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น (Problem solving ability) ประเมิน อัตราการไม่สามารถดำเนินการบำบัดจนครบขั้นตอนการ บำบัดได้ โดยมีสาเหตุจากผู้ป่วยหยุดการบำบัด (drop out)

สรุปประเด็นของการบำบัดทางสังคมจิตใจ Mild to Moderate depression: การให้จิตบำบัดพบว่า มีประสิทธิผลกว่าการไม่ได้รับการบำบัดใดๆ เลย การรักษาด้วยจิตบำบัด เช่น Cognitive behavior therapy (CBT) หรือ Interpersonal Therapy (ITP) พบว่า มีประสิทธิผลในการรักษาเหมือนการรักษาด้วยยา แต่ใช้เวลามากและนาน การทำจิตบำบัด ควรจะทำในที่ที่มีผู้มีความชำนาญและประสบการณ์เท่านั้น จึงจะมีประสิทธิผลในการรักษา Severe depression: การบำบัดด้วยยาร่วมกับ ITP หรือ CBT ทำให้อาการซึมเศร้าดีขึ้นกว่าการให้จิตบำบัดอย่างเดียว

Thank You Foy Your Attention Well Being Forever Thank You Foy Your Attention