ANXIETY DISORDER & MOOD DISORDER Prof. Benchalak Maneeton, M.D. Department of Psychiatry Faculty of Medicine, Chiang Mai University For Medical student, 2015

วัตถุประสงค์ นักศึกษาสามารถ: อธิบายความสัมพันธ์ระหว่าง psychological respond และ neurological structure ได้ อธิบายพยาธิสภาพ พยาธิกำเนิด และพยาธิสรีรวิทยาของ โรควิตกกังวล (anxiety disorder) และโรคอารมณ์แปรปรวน (mood disorder) ได้

พื้นฐานทางสรีรวิทยาของพฤติกรรม เชื่อมโยงพฤติกรรม กับ สรีรวิทยา การตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อม-----กลไกของอวัยวะต่างๆ (พฤติกรรม) (สรีรวิทยา) กลไกรับสิ่งเร้า (receptors) กลไกเชื่อมโยง (nerve cells) กลไกแสดงปฏิกิริยา (effectors) เช่น การมองเห็น การได้ยิน การดมกลิ่น การรับรส การสัมผัส

กลไกการมองเห็น

กลไกการส่งต่อกระแสประสาท

กลไกแสดงปฏิกิริยาตอบสนองทางอารมณ์

กลไกแสดงปฏิกิริยาตอบสนองทางอารมณ์

กลไกแสดงปฏิกิริยาตอบสนอง ระบบประสาท (nervous systems) ระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous systems) ระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral nervous systems) ระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous systems) ระบบกล้ามเนื้อ (musculoskeletal systems) ระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine systems)

ระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous systems)

ระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral nervous systems)

Anxiety and brain pathology

วิตกกังวล (anxiety) เกิดจากอะไร มีความผิดปรกติของการทำงานของ สมองส่วนไหน มีอาการและอาการแสดงอย่างไร

วิตกกังวล : เกิดจากอะไร สิ่งเร้า สิ่งกระตุ้นที่ทำให้เครียด เช่น การเงิน, การงานความเจ็บป่วย, สัมพันธภาพส่วนบุคคล เป็นต้น

ระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous systems)

กลไกแสดงปฏิกิริยาตอบสนอง

Anxiety The amygdala is a brain structure that is essential for decoding emotions, and in particular stimuli that are threatening to the organism.

Anxiety Many sensory inputs converge in the amygdala to inform it of potential dangers in its environment. This sensory information comes to the amygdala either directly from the sensory thalamus or from the various sensory cortexes.

Anxiety Other regions of the brain that project their axons to the amygdala; examples include the hypothalamus, the septum and the reticular formation of the brainstem.

Anxiety The hippocampus and its close connections with the amygdala that the entire context associated with a traumatic event can provoke anxiety.

Anxiety Major connections to the the amygdala also come from the medial prefrontal cortex. The prefrontal cortex also seems to be involved in the final phase of confronting a danger, where, after the initial automatic, emotional reaction, we are forced to react and choose the course of action that can best get us out of danger.

ตัวอย่างโรคในกลุ่ม anxiety disorder Panic disorder Obsessive compulsive disorder (OCD)

PANIC DISORDER ผู้เป็นโรคแพนิคจะมีอาการpanic attack เกิดขึ้นซ้ำบ่อยๆ และเกิดขึ้นเองโดยไม่มีสิ่งใดมากระตุ้น (recurrent unexpected) ก่อให้เกิดความวิตกกังวลว่าจะมีอาการเหล่านี้ซ้ำขึ้นมาอีก หรือกลัวผลซึ่งเกิดตามมาจากการมีอาการเช่น กลัวว่าตนเองจะเป็นบ้า กลัวจะควบคุมตนเองไม่ได้ หรือกลัวว่าจะเป็นโรคร้ายแรงเช่นโรคหัวใจ บางคนอาจก่อให้เกิดพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม

Panic attack มีอาการกลัวหรือไม่สบายใจอย่างมากเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่นาที และระหว่างนั้นมีอาการร่วมในข้อต่อไปนี้ ตั้งแต่ 4 อาการขึ้นไปเกิดขึ้น ใจสั่น ใจเต้นแรง หรือหัวใจเต้นเร็วมาก เหงื่อแตก ตัวสั่น หายใจไม่อิ่มหรือหายใจขัด รู้สึกอึดอัดหรือแน่นอยู่ข้างใน (feelings of choking)

Panic attack เจ็บหน้าอกหรือแน่นหน้าอก คลื่นไส้ หรือท้องไส้ปั่นป่วน รู้สึกวิงเวียน ทรงตัวไม่อยู่ จะหมดสติ หรือเป็นลม หนาวสั่น หรือรู้สึกร้อน รู้สึกชา Derealization หรือ depersonalization กลัวว่าตนเองจะเป็นบ้า หรือควบคุมตนเองไม่ได้ กลัวว่าตนเองกำลังจะตาย

PET scan of pt with panic attack Decrease frontal lobe activity : confusion, disorientation, and impulsive behavior Increase thalamus activity : sensory overload caused unusual percepion.

Obsessive-Compulsive Disorder โรคย้ำคิดย้ำทำมีลักษณะสำคัญ 2 ประการ ได้แก่ อาการย้ำคิด (obsession) : การมีความคิดหรือความรู้สึกที่เกิดขึ้นเองซ้ำๆโดยไร้เหตุผล (intrusive thought) ก่อให้เกิดความกังวลใจ ความไม่สบายใจอย่างมาก และผู้ป่วยคิดว่าเป็นสิ่งที่ทำให้ตนไม่สบายใจ (ego-dystonic) เช่นคิดซ้ำๆว่าจะทำร้าย หรือทำไม่ดีกับคนที่ตนรัก คิดซ้ำๆว่าลืมปิดประตู เป็นต้น โดยที่ผู้ป่วยเองก็ไม่เข้าใจว่าเหตุใดจึงเกิดความคิดเช่นนี้

Obsessive-Compulsive Disorder อาการย้ำทำ (compulsion) : คือการกระทำอย่างมีเป้าหมายชัดเจนซ้ำๆ เพื่อป้องกันหรือช่วยลดความไม่สบายใจจากความย้ำคิดข้างต้น และเป็นการกระทำที่ไร้เหตุผล เช่น เช็คลูกบิดประตูซ้ำๆเพื่อให้แน่ใจว่าปิดเรียบร้อยแล้ว หรือล้างมือซ้ำๆ เพราะคิดว่ามือสกปรกเป็นต้น ผู้ป่วยอาจจะมีแค่อาการย้ำคิด หรือย้ำทำ หรือทั้งสองอย่างก็ได้

Obsessive compulsive disorder

Brain pathology of pt with OCD Increase activity of the brain circuit that regulate anxiety response : frontal cortex, thalamus, globus pallidus, putamen, cordate nucleus Amygdata : overactive Decrease serotonin : chemical that help nerve cell to communicate

Obsessive compulsive disorder

Anxiety Long-term meditation practitioners experience an increase in activity in the region of the prefrontal cortex that is responsible for emotional regulation. This increased activity is what tells the amygdala to calm down.

Mood disorder : depression

Famous people with depression Depression is a serious illness that can happen to anyone, even people who seem to have it all. There are many famous people, whether actors, singers, or athletes, who have struggled with depression, including postpartum depression and bipolar depressive disorder.

โรคซึมเศร้า เกิดจากอะไร มีความผิดปรกติของสมองส่วนไหน มีอาการและอาการแสดงอย่างไร จะให้การดูแลรักษาเบื้องต้นอย่างไร 20/11/61

โรคซึมเศร้า : เกิดจากอะไร เมื่อมีความเครียดเรื้อรัง และยาวนาน ไม่สามารถจัดการกับปัญหาดังกล่าวได้ เช่น ปัญหาการเงิน, การงานความเจ็บป่วยทางด้านร่างกาย และปัญหา สัมพันธภาพส่วนบุคคล เป็นต้น ทำให้เกิดความผิดปรกติของสมอง และเซลล์สมอง 20/11/61

โรคและยาหรือสารที่เป็นสาเหตุของ depression Neurological disorder Parkinson’s disease, Migraine,Multiple Sclerosis,Epilepsy Endocrine disorders Cushing’s disease, Thyroid disorders Inflammatory disorders SLE, Rheumatoid arthritis Cardiac and antihypertensive drugs เช่น clonidine, guanethidine, hydralazine, M-dopa, propranolol

อุบัติการณ์ของภาวะซึมเศร้าที่พบร่วมกับโรคทางกาย Prevalence Comments General population 10% 12-month prevalence Coronary artery disease 18% Current episode of depression Myocardial infarction 16% 6-months post-MI Cancer 20%-25% At some time during illness Diabetes 25% Meta-analysis of 42 studies HIV 36% Alzheimer’s disease 17%-31% Migraine 22%-32% Lifetime prevalence in young adults Multiple sclerosis Up to 50% Lifetime prevalence Not surprisingly, depression has been found to occur in a significant number of patients with other medical conditions.3,5-14 Kessler 1999; Carney 1987; Frasure-Smith 1993; AHCPR Guidelines 1993; Anderson 2001; Bing 2001; Reifler 1986; Rovner 1989; Breslau 1991; Minden 1987; Joffe 1987. 20/11/61

โรคซึมเศร้า : มีความผิดปรกติของสมอง ส่วนไหน 20/11/61

โรคซึมเศร้า : มีความผิดปรกติของสมองส่วนไหน 20/11/61

โรคซึมเศร้า : มีความผิดปรกติของสมองส่วนไหน 20/11/61

โรคซึมเศร้า : มีความผิดปรกติของสมองส่วนไหน ทำให้ระดับของสารสื่อประสาท serotonin, norepinephrine และ dopamine ลดต่ำลง 20/11/61

ซึมเศร้า : มีความผิดปรกติของสมองส่วนไหน 20/11/61

Neurotransmitters involved in depression

Depression and neurotransmitters Serotonin – norepinephrine - dopamine

Neurodegenerative effects of stress on neurons

Major depressive disorder (MDD): การวินิจฉัยโรค เกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับ major depressive episode A.  5 อาการดังต่อไปนี้,  2 สัปดาห์ โดยมีอาการเกือบ ทุกวันและเกือบทั้งวัน, มีการเสื่อมเสียหน้าที และต้องมี อย่างน้อย 1 อาการของ อารมณ์ซึมเศร้า หรือเบื่อหน่าย อาการดังกล่าวมีดังนี้ คือ 1. อารมณ์ซึมเศร้า 2. เบื่อหน่าย 3. น้ำหนัก  หรือ  ; อยากอาหาร  หรือ 

MDD: การวินิจฉัยโรค (2) 4. นอนไม่หลับหรือนอนมาก 5. การเคลื่อนไหว  หรือ  6. อ่อนเพลีย หรือหมดเรี่ยวแรง 7. รู้สึกไร้ค่าหรือรู้สึกผิดมากเกินหรือไม่เหมาะสม 8. การคิดหรือสมาธิ  9. คิดซ้ำๆ เกี่ยวกับการตาย, คิดฆ่าตัวตายซ้ำๆ หรือ พยายามฆ่าตัวตาย

MDD: การวินิจฉัยโรค (3) B. อาการไม่เข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับ mixed episode C. อาการที่เกิดขึ้นทำให้ทุกข์ทรมานใจหรือเสื่อมเสียหน้าที่ D. ไม่ได้เกิดจากโรคทางกายหรือสารเสพติด E. ไม่ได้เกิดจากการสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการอื่นได้ เช่น ความเจ็บปวด, หมด เรี่ยวแรง, หงุดหงิด, วิตกกังวล หรือปัญหาทางเพศ

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า สูตรช่วยจำ SIGCAPEDS : Sleep นอนไม่หลับ interest ความสนใจหรือความสุขใจในกิจกรรมต่าง ๆ ทั้งหมดหรือแทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก guilt รู้สึกผิด Concentration เสียสมาธิ appetite เบื่ออาหาร น้ำหนักลด psychomotor การเคลื่อนไหวช้าลง หรือกระสับกระส่าย energy หมดเรี่ยวแรง depressed mood มีอารมณ์ซึมเศร้า Suicide มีความคิดอยากตาย 20/11/61

1. Depressed mood 2. loss of interested 3. Sleep 4. guilt 5. concentration 6. appetite 7. psychomotor 8. energy 9. suicide

MDD: การดำเนินโรคและ การพยากรณ์โรค เริ่มป่วยเมื่ออายุเท่าไรก็ได้, โดยเฉลี่ยพบในช่วงอายุ 20-30 ปี 1/3 หายสนิท, 1/3 ดีแต่ไม่หายสนิท,1/3 ดีขึ้นเพียงเล็กน้อยหรือไม่ ดีขึ้นเลย การมี MDE 1, 2, หรือ 3 ครั้งจะมีความเสี่ยงราว 50%, 70% และ 90% ที่จะมีครั้งต่อไป

การรักษา การให้ยาต้านเศร้า (antidepressant) การให้การรักษาด้วยจิตบำบัด ใช้ทั้งยาร่วมกับจิตบำบัด ใช้การทำช๊อคไฟฟ้า (electroconvulsive therapy) การกระตุ้นด้วย transcranial magnitic stimulation

Transcranial magnitic stimulation

References Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 10th Edition Anxiety disorders, Wiley-Blackwell, 2005 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th ed. http://thebrain.mcgill.ca/ http://emedicine.medscape.com/