การบันทึกการพยาบาล เพ็ญจันทร์ แสนประสาน

ความสำคัญของการบันทึกการพยาบาล

ปัญหากฏหมาย ป.อ.มาตรา 264 ผู้ใดทำเอกสารปลอมขึ้นทั้งฉบับหรือแต่ส่วนหนึ่งส่วนใด เติมหรือตัดทอนข้อความ หรือแก้ไขด้วยประการ ใดๆในเอกสารที่แท้จริง หรือประทับตราปลอมหรือลงลายมือชื่อปลอมในเอกสารโดยประการที่น่าจะเกิด ความเสียหายแก่ผู้อื่นหรือประชาชนถ้าได้กระทำเพื่อให้ผู้หนึ่งผู้ใดหลงเชื่อว่าเป็นเอกสารที่แท้จริง ผู้นั้น กระทำความผิดฐานปลอมเอกสารต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกพันบาท หรือทั้งจำ ทั้งปรับ

การปฏิบัติที่ไม่มีการบันทึก = ไม่ทำ ป. อ การปฏิบัติที่ไม่มีการบันทึก = ไม่ทำ ป.อ.มาตรา 269 ผู้ใดในการประกอบการงานในวิชาแพทย์ กฎหมาย บัญชี หรือวิชาชีพอื่นใด ทำคำรับรอง เป็นเอกสารอันเป็นเท็จ โดยประการที่น่าจะเกิด ความเสียหายแก่ผู้อื่นหรือประชาชน ต้องระวาง โทษจำคุกไม่เกินสองปี  หรือปรับไม่เกินสี่พันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ข้อเสนอแนะ • บันทึกทางการพยาบาล ควรสะท้อนปัญหาและความต้องการที่แท้ของผู้ป่วย • บันทึกทางการพยาบาล ควรสะท้อนงานของพยาบาลที่ชัดเจน ทั้ง direct และ indirect care • บันทึกทางการพยาบาล ควรเป็นส่วนหนึ่งของ Total Progress Note ที่ใช้ร่วมกับสห สาขาวิชาชีพได้ • Word ควรมีการปรับแบบบันทึกที่เหมาะสมกับลักษณะงานของหน่วยนั้น ๆ  • ไม่คัดลอกลักษณะการบันทึกจากเวรเดิมโดยไม่คำนึงถึงปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย แต่ละรายอย่างแท้จริง • บันทึกทั้งสิ่งที่เกิดขึ้นตามความเป็นจริงเสมอ ทั้งที่ได้กระทำและไม่ได้กระทำ พร้อมทั้งเหตุผล • มีการ audit chart อย่างสม่ำเสมอ

สรุป บันทึกทางการพยาบาล ควรแสดงให้เห็นถึงบทบาท ของพยาบาลตามมาตรฐานวิชาชีพอย่างชัดเจน ทั้งนี้ มาตรฐานของการบันทึกจะไม่แตกต่างกัน ไม่ว่าจะเป็น การบันทึกด้วยมือหรือระบบ electronic นั่นคือ การบันทึกจะต้องสมบูรณ์เที่ยงตรงตามเวลาที่เกิดขึ้น โดยระบุประเด็นการดูแล บุคคลที่ให้การดูแล และชื่อผู้บันทึก

Documentation Written evidence of: The interactions between and among health care professionals, clients, their families, and health care organizations. The administration of tests, procedures, treatments, and client education. The results of, or client’s response to, diagnostic tests and interventions

Purposes of Documentation Research Satisfaction of Legal and Practice standards Reimbursemen t Professional responsibility Accountability Communication Education

Documentation as Communication Documentation is a communication method that confirms the care provided to the client. It clearly outlines all important information regarding the client.

Documentation as Education The medical record can be used by health care students as a teaching tool. It is a main source of data for clinical research.

Documentation & Research The medical record is a main source of data for clinical research.

Legal & Practice Standards Nurses are responsible for assessing and documenting that the client has an understanding of treatment prior to intervention. Two indicators of the above are Informed Consent and Advance Directives.

Informed Consent A competent client’s ability to make health care decisions based on full disclosure of the benefits, risks, and potential consequences of a recommended treatment plan. The client’s agreement to the treatment as indicated by the client’s signing a consent form.

Advanced Directives Written instructions about a client’s health care preferences regarding life-sustaining measures. (e.g. living will and durable power of attorney for health care). Allows clients, while competent, to participate in end-of-life decisions.

Documentation & Reimbursement Accreditation and reimbursement agencies require accurate and thorough documentation of the nursing care rendered and the client’s response to interventions.

Principles of Effective Documentation Elements of nursing process needed to be made evident in documentation include: Assessment. Nursing Diagnosis. Planning and outcome identification. Implementation. Evaluation. Revisions of planned care.

Elements of Effective Documentation To ensure effective documentation, nurses should: Use a common vocabulary. Write legibly and neatly. Use only authorized abbreviations and symbols. Employ factual and time- sequenced organization. Document accurately and completely, including any errors.

Methods of Documentation Narrative Charting Source-oriented charting Problem-oriented charting PIE charting Focus charting Charting by exception Computerized documentation Critical pathways

Narrative Charting This traditional method of nursing documentation takes the form of a story written in paragraphs. Before the advent of flow sheets, this was the only method for documenting care.

Source-Oriented Charting A narrative recording by each member (source) of the health care team on separate records.

Problem-Oriented Charting Focuses on the client’s problem and employs a structured, logical format called SOAP charting: S: Subjective data (what the client states) O: Objective data (what is observed/inspected) A: Assessment P: Plan

PIE Charting PROBLEM INTERVENTION EVALUATION

Focus Charting A documentation method that uses a column format to chart data, action, and response (DAR).

Charting by Exception A documentation method that requires the nurse to document only deviations from pre- established norms.

Charting by Exception A documentation method that requires the nurse to document only deviations from pre- established norms.

Computerized Documentation: Advantages Decreased documentation time. Increased legibility and accuracy. Clear, decisive, and concise words. Statistical analysis of data. Enhanced implementation of the nursing process. Enhanced decision making. Multidisciplinary networking.

Critical Pathways A comprehensive, standard plan of care for specific case situations. The pathway is monitored to ensure that interventions are performed on time and client outcomes are achieved on time.

Forms for Recording Data Kardex Flow Sheets Nurse’s Progress Notes Discharge Summary

Kardex A summary worksheet reference of basic information that traditionally is not part of the record. Usually contains: Client data (name, age, marital status, religious preference, physician, family contact). Medical diagnoses: listed by priority. Allergies. Medical orders (diet, IV therapy, etc.). Activities permitted.

Flow Sheets Vertical or horizontal columns for recording dates and times and related assessment and intervention information. Also included are notes on: Client teaching. Use of special equipment. IV Therapy.

Nurse’s Progress Notes Used to document: Client’s condition, problems, and complaints. Interventions. Client’s response to interventions. Achievement of outcomes.

Discharge Summary Highlights client’s illness and course of care. Includes: Client’s status at admission and discharge. Brief summary of client’s care. Intervention and education outcomes. Resolved problems and continuing care needs. Client instructions regarding medications, diet, food-drug interactions, activity, treatments, follow-up and other special needs.

Trends in Documentation Nursing Minimum Data Set. Nursing Diagnoses. Nursing Intervention Classification. Nursing Outcomes Classification.

Nursing Minimum Data Set The elements that should be contained in clinical records and abstracted for studies on the effectiveness and costs of nursing care. Focuses on: Demographics. Service. Nursing care.

Nursing Diagnoses A clinical judgment about individual, family, or community responses to actual or potential health problems or life processes.

Nursing Intervention Classification A comprehensive standardized language for nursing interventions organized in a three-level taxonomy.

Nursing Outcomes Classification A classification system that comprises 190 outcome labels and corresponding definitions, measures, indicators, and references.

Summary Reports The outlining of information pertinent to the client’s needs as identified by the nursing process. Commonly given at end-of-shift.

Walking Rounds A reporting method used when the members of the care team walk to each client’s room and discuss care and progress with each other and with the client.

Telephone Reports and Orders Telephone communications are another way nurses: Report transfers. Communicate referrals. Obtain client data. Solve problems. Inform a client’s family members regarding a change in client’s condition.

Incident Reports The documentation of any unusual occurrence or accident in the delivery of client care, such as falls or medication errors.

Focus Charting The Focus Charting System is the accepted documentation system at Windsor Regional Hospital.

Advantages of Focus Charting Flexible enough to adapt to any clinical practice setting and promotes interdisciplinary documentation Centers on the nursing process, including assessment, planning, implementation and evaluation Information is easy to find because data is organized by the focus. It promotes communication between all care team members.

Advantages of Focus Charting Encourages regular documentation of patient responses to care Helps organize document so that it is concise and precise Can be easily adapted to computer based documentation systems

Focus Charting Combines The Focus: It describes the focus of actions DAR format: Is the structure used to document patient assessment, care interventions or actions and patient responses to the actions or care

The Focus System Uses: Progress Notes Focus Lists Flow Sheets Care Plans Flow Sheets

Developing the Focus Refers To Example A patient behaviour Inability to ambulate An acute change in the patient’s condition Loss of consciousness or increase in blood pressure A significant event in the patient’s therapy Surgery A special patient need Discharge planning need Hypotension, or chest pain A sign or symptom A focus may also be written in the format of a nursing diagnosis

Entering the Focus on the Focus List: A FOCUS LIST sheet is used as an index or quick reference for what you will find in the progress notes. All disciplines should record on the focus list Entering the Focus on the Focus List: The focus is numbered in order that they are listed Document the focus The date the focus is identified is indicated in the active column 1 2 Inability to ambulate Chest pain Nursing Nursing, PT 11/12/01 The dates are entered if the focus is resolved or resinstated The discipline entering the focus should identify themselves.

The Focus List Additional Information about the Focus List Focus Lists must be regularly updated and expanded as the patient’s condition changes At discharge, focus list needs to be checked to ensure that all the foci have been addressed and / or resolved.

Once a focus has been identified, a plan of care needs The Use of Care Plans Once a focus has been identified, a plan of care needs to be documented. All disciplines should have a plan of care. “Care Plans” are included either as a standard nursing care plan or as an entry in the progress notes under the “A”. Standardized care plans should be activated with the patient and/or significant other’s input in order to make it individualized. Care plans should be regularly updated as required.

Flow Sheets There are numerous pre-printed flow sheets available at WRH These are helpful in accurately and concisely documenting routine and frequently collected data Use flow sheets whenever it is logical and helpful to do so. For example: Any documentation which is required on a regular basis by hospital policy or standard. Any nursing care activity which is provided on a regular basis i.e. activities of daily living

Flow Sheets Examples of Flow sheets are: vital signs record, medication record, intake and output, post op flow sheet, wound assessment record

Flow Sheets All flow sheets must be correctly dated and must contain the patient’s name on both sides. All entries on the flow sheets must be initialed (no use of check marks) by the person who assesses or provides the care and must have initials with full signature on a master copy. Any variances from normal should be recorded in DAR format 01/12/02 JS

Flow Sheets Do’s Don’ts Charting on the flow sheets should be done as the care is delivered or patient data observed Develop assessment parameters that have meaning to everyone for example: Check abd incision q2h for drainage, redness, tenderness versus check incision Make the flow sheets reflect the care needs of the patient Be concise Analysis of the trends in the patient data to assess if there are changes in the patients condition Write legibly Don’t leave blanks Don’t squeeze data into spaces provided. If not adequate space it is necessary to progress note Double document in various parts of the charting system Don’ts

Progress Notes Are Used to: Provide detail to data in a flow sheet. Document patient response to care. Record an unusual or unexpected event. record changes in patient condition and notification to the MD Describe the status of the patient at the time of admission, transfer from one nursing unit to another, or at the time of discharge.

Progress Notes When writing progress notes you should include information about: The details about the patient’s condition (assessment data) The interventions or nursing actions implemented and their effectiveness The patient’s response to care

How to Complete a Progress Note Notes are chronologically entered. The date and time is documented in the columns provided. The time and date you are actually writing the note is used. Nov. 12/01 1400 O.T. #1 -Swollen painful left hand.---------------- D - Assessment done as per referral----------- Left hand swollen. Digits in extension.--- Painful to passive ranging.--------------- A - Discussed splint use and benefits with Pt. Splint molded. On-off schedule developed. R - Pt. concerned splint will be painful------ The service or discipline writing the note is recorded ------------------------------K. Smith O.T. In focus charting the structure of the progress note that follows the focus uses a DAR outline: Data, Action Response When starting a note the focus is documented first

How to Complete a Progress Note D.A.R. Is an acronym D Data - subjective & objective patient assessment data that supports the Focus Statement or describes observations of a significant event A Action - immediate or future actions or plans of action or care based on the evaluation of assessment data R Response - the patient response to the action taken.

Progress Notes The Response may not need to be immediately charted. There may not be an immediate response, therefore, only Data and Action may be charted Eventually, there should be a Response entered to that action taken Joan Smith R.N. Joan Smith R.N. There may be more than one focus that requires charting at one time Progress notes must have a signature after each entry

Progress Notes Date Time 22 June 98 1500 Nrsg. #1 pneumonia D - pt. c/o of chest pain on inspiration, fatigue. T-39.5 at 1515, wheezy breath sounds, productive cough for purulent tenacious sputum. IV infusing. A - 02 at 3 litres, chest x-ray this am, sputum for C&S referral for chest physio. Tylenol ii for elevated temp at 1520. Fluids encouraged. R-T @1620 - 38---------------------Amy Nurse, RPN Write patient progress notes only when necessary. The goal is to minimize duplication of information and to save time.

Focus Charting Do’s and Don’ts Progress notes can be improved by choosing language which is: Objective Precise Specific Thorough Inconsistencies in documentation can leave you and the health care facility open to accusations of incompetence. A medical record containing inconsistencies can be difficult to defend in court. DO NOT use words like confused, uncooperative and depressed. These words may be interpreted in different ways and are not specific in accurately describing the patient

Focus Charting Do’s and Don’ts Poor Wording Good Wording Eats poorly Patient confused Uncooperative Patient complaining of pain Good day Diuresing well Walking ad lib Ate 1/2 the meal and drank 80 ml fluid Patient unable to recognize family Refuses to assist with am care Complaining of constant, sharp RUQ abd. Pain Patient states has been pain free without medication and still able to complete activities of daily living Lasix 10 mg IV at 1430 resulted in 1000 ml of clear, yellow urine. Walks around the unit, up to the elevator and back to room without any discomfort

Avoid Summarizing or using Value Judgements In Summary Be Factual Be Specific Be Precise Be Thorough Avoid Summarizing or using Value Judgements

ความหมาย การเขียนบันทึกอย่างเป็นลายลักษณ์อักษรโดยเป็นภาวะสุขภาพ ผลการประเมินอาการ ปัญหาของผู้รับบริการ กิจกรรมที่พยาบาลปฏิบัติ และผลการพยาบาลที่ครอบคลุม ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และสังคม เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลทั้งการรักษา การป้องกันสุขภาพ การส่งเสริมสุขภาพและการฟื้นฟูสภาพ โดยมีการบันทึกอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง เพื่อใช้เป็นหลักฐานการปฏิบัติงานของพยาบาลและแสดงถึง คุณภาพการดูแลผู้รับบริการ

มาตรฐานการพยาบาล ข้อ 1 การใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ระบุว่า มีการใช้ กระบวนการพยาบาลและมีการบันทึกรายงานการพยาบาลในการดูแลผู้รับบริการทุกรายโดยพยาบาล วิชาชีพ

มาตรฐานการพยาบาล ข้อ 5 การบันทึกและการรายงาน ระบุรายละเอียด ดังนี้ ข้อ 5 การบันทึกและการรายงาน ระบุรายละเอียด ดังนี้ การบันทึกและการรายงานการพยาบาลมีความครอบคลุมการพยาบาลในทุกระยะอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ แรกรับจนถึงจำหน่ายโดยสรุปรายงานด้านการพยาบาลผู้รับบริการทุกราย การบันทึกมีความชัดเจนในกระบวนการพยาบาลทุกขั้นตอน มีการใช้แบบฟอร์มการบันทึกที่มีมาตรฐานและมีการพัฒนาแบบบันทึกให้สามารถบันทึกได้อย่าง ครบถ้วนและแปลผลการบันทึกได้อย่างแม่นยำ ผลการบันทึกสามารถสะท้อนคุณภาพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ได้ มีระบบตรวจสอบคุณภาพและความสมบูรณ์ของการบันทึกเพื่อการปรับปรุงอย่างสม่ำเสมอ

วัตถุประสงค์ของการบันทึกทางการพยาบาล เพื่อสื่อสารให้พยาบาลและผู้ร่วมทีมที่ให้การดูแลผู้รับบริการ มีความรู้ ความเข้าใจในตัวผู้รับบริการ อย่างชัดเจนครบถ้วนเหมือนกันซึ่งจะก่อให้เกิดการดูแลผู้รับบริการอย่างถูกต้องต่อเนื่อง เป็นเอกสารที่ช่วยให้เกิดการเรียนรู้แนวทางในการให้การพยาบาล การค้นหาปัญหาของผู้รับบริการใน โรคต่าง ๆ สำหรับผู้ที่เริ่มเข้าสู่วิชาชีพพยาบาล

วัตถุประสงค์ของการบันทึกทางการพยาบาล เป็นข้อมูลในด้านการศึกษาวิจัย เพื่อพัฒนาคุณภาพของการพยาบาล เป็นเครื่องมือในการติดตามประเมินผล และเป็นแนวทางในการให้การพยาบาลผู้รับบริการ ช่วยให้มีการ ติดตามการแก้ไขปัญหาอย่างต่อเนื่อง เป็นข้อมูลที่สามารถนำมาใช้ตรวจสอบคุณภาพการพยาบาลได้ เป็นประโยชน์ในการค้นหาปัญหาผู้รับบริการและการปฏิบัติการพยาบาล เป็นหลักฐานแสดงถึงกิจกรรมพยาบาลในการดูแลผู้รับบริการ

ความสำคัญของการบันทึกทางการพยาบาล ข้อมูลที่บันทึกนำมาใช้เพื่อการติดต่อสื่อสารเกี่ยวกับภาวะและความก้าวหน้าในอาการผู้รับบริการ ระหว่างบุคลากรในทีมสุขภาพ ข้อมูลที่บันทึกสามารถนำมารวบรวม เปรียบเทียบและประเมินความต้องการการดูแลของผู้รับบริการ ช่วยในการวางแผนการพยาบาลและให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง รวมทั้งให้ผู้รับบริการได้รับ การดูแลที่ปลอดภัย

ความสำคัญของการบันทึกทางการพยาบาล ช่วยในการแยกแยะบทบาทของพยาบาลจากวิชาชีพอื่น ใช้เป็นเกณฑ์ในการจำแนกผู้รับบริการ ให้ข้อมูลแก่ฝ่ายบริหารเพื่อการวางแผน นำมาใช้เป็นเครื่องมือในกระบวนการประกันคุณภาพการดูแลรักษาผู้รับบริการและเป็นหลักฐานในการ รับรองคุณภาพบริการพยาบาลและโรงพยาบาล ใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย เป็นประโยชน์สำหรับการศึกษาและวิจัย

ประโยชน์ของการบันทึกทางการพยาบาล ช่วยให้เกิดความร่วมมือในการดูแลผู้รับบริการจากเจ้าหน้าที่ หลาย ๆ ฝ่าย ป้องกันไม่ให้ผู้รับบริการได้รับการกระทำซ้ำ ๆ ในเรื่องเดิม โดยไม่จำเป็น เช่น การซักประวัติ การสอน แนะนำในเรื่อง ต่าง ๆ ตลอดจนการหลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมบางอย่างที่ ผู้รับบริการไม่พึงพอใจ ส่งเสริมให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลถูกต้องมากขึ้น และช่วย ลดความผิดพลาดที่จะเกิดขึ้นจากการขาดข้อมูลในการ ประเมินปัญหา

ประโยชน์ของการบันทึกทางการพยาบาล ทำให้ผู้รับบริการได้รับการบริการที่สมบูรณ์ ต่อเนื่อง ถูกต้อง ใช้เป็นหลักฐานทางด้านกฎหมาย เป็นข้อมูลในการศึกษาค้นคว้า วิจัยต่าง ๆ เป็นเครื่องมือในการประเมินคุณภาพการปฏิบัติงานของบุคลากร เพราะจากการบันทึกจะทำให้ทราบว่าบุคลากรมีจุดอ่อนหรือ ความสามารถในด้านใด เพื่อจะได้นำมาช่วยเหลือและแก้ไขได้ ถูกต้อง

หลักการบันทึกทางการพยาบาล การบันทึกในเวลาที่ถูกต้อง ดังนี้ เขียนวัน เวลา ที่บันทึกให้ชัดเจน ในแต่ละเหตุการณ์เขียนช่วงเวลาให้ชัดเจน บันทึกทันทีหลังเหตุการณ์ เกี่ยวกับสิ่งที่ปฏิบัติและผลที่ได้รับ ควรบันทึกให้เรียบร้อยก่อน ไปทำงานอื่น ๆ ต่อไป เพื่อป้องกันการ หลงลืมและทำให้ผู้ร่วมทีมสามารถใช้ประโยชน์จากข้อมูลได้ทันที ไม่บันทึกก่อนปฏิบัติจริง เพราะไม่ทราบว่าเมื่อไรจะมีการ เปลี่ยนแปลงสถานการณ์

หลักการบันทึกทางการพยาบาล บันทึกโดยมีการใช้ภาษา วิธีการที่ถูกต้อง ชัดเจน ดังนี้ ใช้คำพูดที่ชัดเจนมีน้ำหนัก ไม่ควรพูดว่า “ปกติดี” “เพียงพอ” ควรใช้คำพูดที่บอกรายละเอียด เป็นตัวเลขชัดเจน ไม่ใช้คำที่เป็นการตัดสินหลังคำปฏิเสธ ควรเป็นการบรรยายถึงสิ่งที่มองเห็น ให้เห็นสภาพผู้รับบริการในขณะนั้น ใช้คำกะทัดรัดได้ใจความ ตัดข้อความที่ไม่สำคัญออกไป ใช้สัญลักษณ์ คำย่อที่เป็นสากลและเชื่อว่าคำย่อนั้นคนในทีมสุขภาพสามารถทำความเข้าใจได้ชัดเจน ใช้ไวยากรณ์ต่างๆ ให้ถูกต้อง ไม่ใช้ภาษาพูด

หลักการบันทึกทางการพยาบาล ถ้าเขียนผิด ขีดเส้นผ่าน 1 เส้น แต่ยังมองเห็นข้อความเดิมได้เขียนคำถูกเหนือคำผิดนั้น ไม่ควรเขียนแทรกระหว่างคำ เพราะจะทำให้การบันทึกนั้นเชื่อถือได้น้อย เขียนให้อ่านง่าย ชัดเจน เขียนด้วยหมึกสีดำ หรือน้ำเงิน ก่อนจบเขียนเส้นจบให้เรียบร้อย อย่าปล่อยช่องว่าง เพราะจะเปิดโอกาสให้บุคคลอื่นมา เขียนเพิ่มเติมได้ ซึ่งจะมีผลในแง่กฎหมาย ผู้เซ็นกำกับต้องรับผิดชอบในข้อความนั้น เขียนชื่อและตำแหน่งให้ชัดเจน ในแต่ละแผ่นของรายงานต้องเขียนชื่อ-สกุล ของผู้รับบริการให้เรียบร้อย ห้ามใช้เครื่องหมายละใจความ ( “ ”)

หลักการบันทึกทางการพยาบาล บันทึกข้อมูลครบถ้วนชัดเจนเป็นความจริง และสิ่งที่บันทึกต้องมีความเหมาะสมเกี่ยวเนื่อง ไม่ จำเป็นต้องบันทึกสิ่งที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยจะทำให้เสียเวลา และอาจเป็นการก้าวก่ายความเป็น ส่วนตัวของผู้รับบริการ เขียนบันทึกความก้าวหน้าที่เป็นจริง มีความจำเพาะ คือสิ่งที่ได้เห็น ได้ยินจริง ไม่ใช่ความคิดเห็น หรือการแปลผลของพยาบาล

หลักการบันทึกทางการพยาบาล สิ่งที่ควรบันทึกได้รับการบันทึกครบถ้วน ดังนี้ การเปลี่ยนแปลงทางด้านพฤติกรรม การเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย อาการและอาการแสดงที่ไม่ปกติ รุนแรงขึ้น ข้อบ่งชี้ถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อน การปฏิบัติการพยาบาลต่าง ๆ และการดูแลกิจวัตรประจำวัน ที่มีความสำคัญเกี่ยวกับการเจ็บป่วย การตรวจเยี่ยมโดยบุคลากรในทีมสุขภาพ ผลจากการปฏิบัติการพยาบาล ผลจากการรักษา

หลักการบันทึกทางการพยาบาล ผลการตรวจ การให้การรักษาต่างๆ เช่น การเจาะปอด การผ่าตัด ต้องมีการลงเวลา อาการก่อน ขณะ และ หลังทำ ผลที่ได้เช่น น้ำจากการเจาะปอดลักษณะอย่างไร จำนวนเท่าใด ส่งไปตรวจวินิจฉัยอะไรบ้าง ต้องคำนึงถึงความสำคัญของการบันทึกด้านกฎหมายทุกครั้งที่บันทึกเพราะสิ่งที่บันทึกจะสะท้อนถึงการ ปฏิบัติงานของพยาบาลเสมอ ควรบันทึกต่อเนื่อง โดยบันทึกเมื่อผู้รับบริการรับใหม่ มีอาการเปลี่ยนแปลง หรือมีกิจกรรมการ รักษาพยาบาล ย้ายเข้าหรือย้ายออกจากตึก จำหน่าย ไม่สมัครอยู่ หนีกลับ หรือถึงแก่

กระบวนการบันทึกทางการพยาบาล แนวทางการบันทึกทางการพยาบาลที่ถูกต้อง ยึดหลักตามแนวกระบวนการ พยาบาล ดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 การรวบรวมข้อมูล การรวบรวมก่อนการบันทึก เป็นสิ่งที่ จำเป็นอย่างยิ่ง การรวบรวมข้อมูลที่ดี ย่อมช่วยให้บันทึกได้ดี ซึ่งมีวิธีการ ดังนี้ ผู้รวบรวมข้อมูลต้องมีความรู้ในกลุ่มอาการ หรือโรคที่ผู้รับบริการเป็นอยู่ เกี่ยวกับการเกิดโรค การดำเนินของโรค การรักษาพยาบาล ภาวะแทรกซ้อนที่ อาจพบ ซึ่งความรู้นี้ จะเป็นแนวทางให้สามารถค้นหาข้อมูลได้ตรง ครบถ้วน เพราะรู้ว่าจะต้องสังเกตอาการอะไรบ้าง ประเมินปัญหาในเรื่องใด ติดตาม อาการอะไร เพื่อเฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน นอกจากนี้ผู้รวบรวมข้อมูล ต้องมีทักษะในการสังเกตที่ดีเพื่อช่วยให้สามารถค้นหาข้อมูลที่น่าสนใจอื่น ๆ ได้

ขั้นตอนที่ 1 การรวบรวมข้อมูล ขั้นตอนที่ 1 การรวบรวมข้อมูล ผู้ปฏิบัติการพยาบาลต้องมีกรอบแนวคิด หรือทฤษฎีทางการพยาบาลกำกับเพื่อเป็นแนวทางในการหา ข้อมูล เช่น อาจใช้กรอบแนวคิดตามความต้องการของ Maslow หรือแบบแผนสุขภาพของ Gordon หรือ ใช้ทฤษฎีของ Orem มาเป็นแนวทางการวางแผนการพยาบาล ซึ่งเมื่อเลือกใช้แนวคิด หรือทฤษฎีใดก็จะ ประเมินผู้รับบริการตามทฤษฎีนั้นๆ เช่น ถ้าเป็นทฤษฎีของ Orem ก็จะต้องบันทึกเกี่ยวกับความสามารถ ในการช่วยเหลือตนเอง เป็นต้น

ขั้นตอนที่ 1 การรวบรวมข้อมูล ขั้นตอนที่ 1 การรวบรวมข้อมูล มีการกำหนดแบบฟอร์ม เพื่อใช้ในการบันทึกทางการพยาบาลให้เป็นรูปแบบเดียวกัน สะดวกต่อการนำ ข้อมูลมาใช้ให้เกิดประโยชน์กับทุกคนในทีมสุขภาพและง่ายต่อการบันทึก เพื่อให้เกิดผลในการปฏิบัติ ซึ่งใน การเลือกแบบฟอร์มใดนั้นเป็นความจำเป็นที่แต่ละสถาบันจะต้องตกลงกันเอง

ขั้นตอนที่ 2 การวิเคราะห์ข้อมูล เมื่อได้ข้อมูลต่าง ๆ มาพร้อมแล้วให้พิจารณาว่าจะบันทึกอย่างไร จึงจะสั้น กะทัดรัด ได้ข้อมูลเพียงพอ ครบถ้วนและสะดวกต่อการปฏิบัติถือเป็นขั้นตอนสำคัญที่ต้องศึกษาและฝึกฝนให้เกิดทักษะ โดยมี แนวทางในการวิเคราะห์สิ่งที่บันทึกดังนี้ ข้อมูลนั้นเป็นจริงแน่นอนหรือไม่ ถ้าข้อมูลยังคลุมเครือไม่ชัดเจน ห้ามนำเสนอในรูปแบบของการสรุป ความ ให้ความหมาย ให้บันทึกตามที่เห็น

ขั้นตอนที่ 2 การวิเคราะห์ข้อมูล ข้อมูลที่ได้นั้น เกี่ยวข้องกับผู้รับบริการในลักษณะใด เช่น เป็นปัญหาที่พยาบาล ค้นพบ เป็นสิ่งที่สังเกตเห็น เป็นการพยาบาลที่ได้กระทำไปแล้ว เป็นต้น การบันทึก จะบันทึกในลักษณะใด ให้พิจารณาตามความเหมาะสม เช่น เป็น ช่วงเวลา หรือเป็นการสรุปความตลอดระยะเวลาในแต่ละเวร เช่น ถ้าวิเคราะห์ได้ ว่าการบันทึกข้อมูลนั้นจะเป็นประโยชน์ขณะให้การดูแลในเวรกรณีมีอาการ เปลี่ยนแปลงรวดเร็วอยู่ในภาวะวิกฤต หรือป่วยหนัก ถ้าในลักษณะนี้ควร พิจารณาเขียนเป็นช่วงเวลา หรือทันทีที่ได้ข้อมูล เพื่อให้ได้รายละเอียดที่สามารถ นำไปใช้ให้เกิดประโยชน์ได้เต็มที่ ถ้าข้อมูลที่รวบรวมได้ไม่มีความรีบด่วน และไม่ จำเป็นก็สามารถเขียนสรุปได้ในแต่ละเวร

ขั้นตอนที่ 2 การวิเคราะห์ข้อมูล การนำเสนอข้อมูล เพื่อการบันทึกทางการพยาบาลนั้น ควรจะวิเคราะห์ถึงวิธีการนำเสนอว่ารูปแบบใด จึงจะชัดเจน เหมาะสม สามารถนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ได้มากที่สุด ซึ่งสิ่งนี้เป็นสิ่งที่ผู้บันทึกจะต้องมี การพัฒนาตลอดไป สิ่งที่จะบันทึกมีความครบถ้วนถูกต้อง สมบูรณ์ สามารถบันทึกลงในแผ่นรายงานได้หรือไม่ เป็นต้น

ขั้นตอนที่ 3 ดำเนินการบันทึกทางการพยาบาล ดำเนินการบันทึกทางการพยาบาล ตามหลักการที่กล่าวถึงวิธีการบันทึกอย่างถูกต้องด้วยลายมือที่อ่านง่าย ชัดเจน เพราะถ้าบันทึกอ่านยากอาจทำให้ความหมายเปลี่ยนไปได้

ขั้นตอนที่ 4 ประเมินผลการบันทึก ประเมินผลการบันทึกทุกครั้ง ว่าได้เขียนบันทึกตรงตามนอการตอบสนองจากผู้รับบริการ และสิ่งที่สังเกต ซึ่ง มีความสำคัญต่อแผนการรักษาพยาบาล

รูปแบบการบันทึกทางการพยาบาล การบันทึกบอกเล่าเรื่องราว (narrative record) การบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing process record) การบันทึกระบบชี้เฉพาะ (Focus charting record) การบันทึกโดยใช้ระบบปัญหา (problem oriented record) การบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์ (Computerized Electronic Charting) การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้รับบริการ (Clinical pathway, Care map charting)

การบันทึกบอกเล่าเรื่องราว (narrative record) เป็นรูปแบบที่พยาบาลทุกคนมีความคุ้นเคยมากที่สุด นิยมใช้กันมาก ก่อนจะมีการบันทึกด้วยแบบฟอร์ม ต่างๆ เป็นการบันทึกตามสิ่งที่สังเกตไว้ อาจบรรยายตามลำดับเหตุการณ์ก่อนหลัง หรือบรรยายสรุป เกี่ยวกับปัญหาการพยาบาลและการตอบสนองของผู้รับบริการ

ข้อดีและข้อเสีย ข้อดี เป็นรูปแบบที่เข้าใจง่าย คุ้นเคย ข้อเสีย สามารถใช้ร่วมกับการบันทึก แบบฟอร์มอื่นๆ ได้ง่าย ถ้าบันทึกอย่างถูกต้อง จะ ประกอบด้วยปัญหา การดูแล และการตอบสนองของ ผู้รับบริการ เขียนได้รวดเร็ว ข้อเสีย ไม่มีโครงสร้างที่ทำให้สามารถมองเห็นความ ต่อเนื่องของปัญหา เป็นการบันทึกตามการปฏิบัติงานไปเรื่อย ๆ จึง พบว่า มักขาดการประเมินผล ขาดการ วิเคราะห์ สังเคราะห์ ไม่สะท้อนให้เห็นการคิดเชิงวิเคราะห์และการ ตัดสินใจของพยาบาล

ข้อดีและข้อเสีย ยากที่จะประเมินคุณภาพการพยาบาล ขาดความสม่ำเสมอในการกำหนดปัญหาทั้งนี้เนื่องจากการกำหนดปัญหาขึ้นอยู่กับความสามารถ เฉพาะของพยาบาลแต่ละคน จึงทำให้ขาดความต่อเนื่อง ขาดความสมบูรณ์ เนื่องจากไม่มีกรอบแนวคิดหรือทฤษฎีการพยาบาลที่ชัดเจน

ตัวอย่าง

การบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing process record) มีการระบุถึงปัญหา บอกถึงการวางแผน การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อแก้ปัญหาและผลการปฏิบัติ ซึ่งใน ส่วนของการบันทึกจะมีอยู่ 3 ส่วนคือ การวินิจฉัยการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาลและการ ประเมินผล

ข้อดีและข้อเสีย บอกวันที่เริ่มต้นและสิ้นสุดปัญหาได้ชัดเจน มีการวิเคราะห์ข้อมูลและตัดสินใจในการเขียน วินิจฉัยการพยาบาลที่แสดงถึงความรู้ทาง วิชาชีพ ผู้รับบริการได้รับการพยาบาลไปในทิศทางเดียว และมีความต่อเนื่องเพราะทีมการพยาบาลมอง ปัญหาในทิศทางเดียวกัน ขาดขั้นตอนการวางแผนการพยาบาล การ ติดตามผลการปฏิบัติเพื่อประเมินผลว่าปัญหา นั้นได้รับการแก้ไขแล้วหรือไม่ ไม่สามารถใช้ในรายที่ผู้รับบริการมีอาการ เปลี่ยนแปลงบ่อย และไม่เหมาะสมกับ ผู้รับบริการที่ปัญหาไม่เปลี่ยน

ข้อดีและข้อเสีย ข้อดี มีการประเมินผลการทำงานชัดเจนทำให้สามารถปรับแก้วิธีการพยาบาลได้เหมาะสมทันเวลา สะท้อนให้เห็นการปฏิบัติงานโดยใช้กระบวนการพยาบาลและกระตุ้นให้มีการเขียนวินิจฉัยการพยาบาล การบันทึกโดยวิธีนี้น่าจะเป็นที่นิยมมากขึ้นถ้าพยาบาลมีการพัฒนาความสามารถในการเขียนวินิจฉัย การพยาบาล

ตัวอย่าง

การบันทึกระบบชี้เฉพาะ (Focus charting record) เป็นการบันทึกโดยใช้ระบบข้อมูลการปฏิบัติการที่มีจุดชี้เฉพาะ 3 ประการคือ สิ่งที่ผู้รับบริการให้ ความสำคัญหรือพฤติกรรมขณะนั้น อาการเปลี่ยนแปลงหรือพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลง และผลที่สำคัญ ของการรักษา

จุดประสงค์ของระบบชี้เฉพาะ ลดความซ้ำซ้อนในการบันทึก ทำให้ง่ายต่อการบันทึกเป็นระบบ มองเห็นการใช้กระบวนการพยาบาลอย่างชัดเจน ชี้ชัดในปัญหาที่ผู้รับบริการให้ความสำคัญ ไม่จำเป็นต้องเป็นเพียงปัญหา แต่อาจเป็นสิ่งที่ผู้รับบริการ สนใจ เช่น ต้องการทราบแนวทางการดูแลเด็กทารก เป็นต้น ง่ายต่อการสืบค้นข้อมูล ทำให้มีการรวบรวมปัญหาได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ตัวอย่าง

ตัวอย่าง

ข้อดีและข้อเสีย ลดความซ้ำซ้อนในการบันทึก บันทึกอย่างเป็นระบบ มองเห็นการใช้กระบวนการ พยาบาลอย่างชัดเจน ชี้ชัดในสิ่งที่ผู้รับบริการให้ความสำคัญ ไม่จำเป็นของ เป็นปัญหา แต่อาจเป็นสิ่งที่ผู้รับบริการสนใจ เช่น ต้องการทราบแนวทางการดูแลตนเองหลังตัดขา เป็น ต้น จึงอาจไม่ต้องเขียนปัญหาในลักษณะข้อวินิจฉัย การพยาบาล ง่ายต่อการสืบค้น อาจขาดข้อความส่วนใดส่วนหนึ่ง เช่น ขาดการ ประเมินในกรณีที่ยังไม่สามารถประเมินได้ หรือ อาจขาดข้อความที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติการ พยาบาลในกรณีติดตามผลการให้ยา

การบันทึกโดยใช้ระบบปัญหา (problem oriented record) การบันทึกโดยใช้ระบบปัญหา เป็นการบันทึกที่เน้นปัญหาของผู้รับบริการเป็นหลัก ผู้เริ่มระบบนี้เมื่อปี ค.ศ. 1987 คือ นายแพทย์ Lawrence Weed โดยนำมาใช้บันทึกในวงการแพทย์ ต่อมาได้มีการนำมาปรับใช้ใน วงการพยาบาล ซึ่งการบันทึกระบบนี้มีองค์ประกอบที่สำคัญ 4 อย่าง คือ

การบันทึกโดยใช้ระบบปัญหา (problem oriented record) ข้อมูลพื้นฐาน (Data base) เป็นข้อมูลที่พยาบาลรวบรวมขึ้นจากการประเมินผู้รับบริการตั้งแต่รับไว้ใน โรงพยาบาลจนกระทั่งจำหน่าย ประกอบด้วย Subjective data และ Objective data รายการปัญหา (Problem list) ได้แก่ปัญหาต่าง ๆ ที่วิเคราะห์แล้ว และนำมาเรียงลำดับความสำคัญ วิธีนี้ สามารถตรวจสอบปัญหาได้ว่าปัญหาใดเร่งด่วน รอได้หรือแก้ไขแล้ว แผนการพยาบาล (Nursing Care Plan) เป็นการวางแผนการแก้ไขปัญหาตามที่ระบุไว้ โดยพิจารณาตาม ความรุนแรง เร่งด่วนของปัญหา การบันทึกความก้าวหน้าของผู้รับบริการ (Progress note) เป็นการบันทึกผลการเปลี่ยนแปลงของ ผู้รับบริการ

รูปแบบการบันทึก แบบที่ 1 SOAP note และพัฒนาเป็น SOAPIE note คือ S (Subjective data) เป็นข้อมูลที่ได้จากการบอกเล่าของผู้รับบริการมักบันทึกในลักษณะคำพูด หรือคำบอก เล่าของผู้รับบริการหรือผู้รับบริการ O (Objective data) คือ ข้อมูลที่ได้จากการสังเกตหรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่าง ๆ การตรวจร่างกาย และแจกเอกสารอื่น ๆ A (Analysis) คือการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อระบุปัญหาว่ายังคงเป็นปัญหาอยู่หรือไม่ มีการเปลี่ยนแปลงของ ปัญหาอย่างไรบ้าง P (Plan) คือแผนการรักษาพยาบาล ต่อมามีผู้ดัดแปลง คือเพิ่มจาก SOAP เป็น SOAPIE ดังนี้ I (Interventions) คือการปฏิบัติการพยาบาลต่อผู้รับบริการ E (Evaluation) คือ การประเมินผลการพยาบาลที่ผู้รับบริการได้รับซึ่งสะท้อนให้เห็นผลของการปฏิบัติการ พยาบาล

ตัวอย่างการบันทึกโดยใช้ระบบปัญหาเป็นหลัก

ตัวอย่างการบันทึกโดยใช้ระบบปัญหาเป็นหลัก

ข้อดีและข้อเสีย ทำให้ทีมสุขภาพมีการรับรู้ปัญหาตรงกัน เกิด การประสานงานในการทำงาน ช่วยในการค้นข้อมูลได้ง่ายและรวดเร็ว การใช้ระบบนี้ต้องได้รับความร่วมมือ สนใจจาก สาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง จึงจะได้รับประโยชน์ เต็มที่ ถ้าการดูแลผู้รับบริการแยกออกเป็นส่วน ๆ และ ไม่คำนึงถึงความแตกต่างระหว่างบุคคล การ บันทึกแบบนี้จะไม่ช่วยในการแก้ไขปัญหา

การบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์ (Computerized Electronic Charting) ปัจจุบันได้มีการพัฒนาการบันทึกลงในคอมพิวเตอร์โดยใช้ระบบการจำแนกการปฏิบัติการพยาบาลระดับ สากล = International Classification for Nursing Practice: ICNP สามารถเชื่อมโยงข้อมูลกับแผนกอื่นๆทำให้มีการทำงานประสานกันระหว่างวิชาชีพต่างๆ ช่วยให้ ประสิทธิภาพในการทำงานเพิ่มขึ้น แต่ยังมีข้อจำกัดของการบันทึกโดยใช้คอมพิวเตอร์ คือ การวินิจฉัยการพยาบาลและแผนการพยาบาลอาจ ไม่เหมาะสมกับผู้รับบริการทุกคนแม้จะเป็นโรคเดียวกัน บางครั้งต้องมีการปรับเปลี่ยนข้อมูลให้เข้ากับ สถานการณ์ของผู้รับบริการอยู่เสมอ

การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้รับบริการ (Clinical pathway, Care map charting) การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้รับบริการเป็นการบันทึกที่ใช้สำหรับการจัดการดูแล ผู้รับบริการแบบ Case management เป็นการบันทึกแผนการดูแลผู้รับบริการร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพตลอด ระยะเวลาที่ผู้รับบริการรักษาอยู่ในโรงพยาบาล มีเป้าหมายการดูแลร่วมกัน มีการกำหนดผลลัพธ์ที่คาดว่าจะเกิดขึ้น และมีการ วางแผนจำหน่ายผู้รับบริการ ช่วยให้บุคลากรในทีมสุขภาพมีแนวทางเดียวกันในการ ดูแลรักษาผู้รับบริการที่ได้มาตรฐาน ผู้รับบริการและครอบครัวมีส่วนร่วมในแผนการดูแลและสามารถเตรียมความพร้อมใน การดูแลตนเองอย่างต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน

แนวทางการเขียนบันทึกการพยาบาลในสถานการณ์ต่าง ๆ การเขียนบันทึกการพยาบาลเมื่อรับผู้รับบริการใหม่ การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้รับบริการก่อนทำผ่าตัดหรือตรวจพิเศษและหลังจากทำ ผ่าตัดหรือตรวจพิเศษ การเขียนบันทึกการพยาบาลขณะผู้รับบริการได้รับการดูแลรักษาในหอผู้รับบริการ การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้รับบริการที่ย้ายไปรักษาต่อหน่วยงานอื่น การเขียนบันทึกการพยาบาลเมื่อจำหน่ายผู้รับบริการกลับบ้าน การเขียนบันทึกการพยาบาลผู้รับบริการที่ถึงแก่กรรม

เกณฑ์การตรวจสอบคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล โดยใช้หลัก 4 C ได้แก่ Correct Complete Clear Concise

ความถูกต้อง (Correct) การบันทึกของพยาบาลมีความถูกต้องตรงตามความเป็นจริงตาม ปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการที่สอดคล้องและสัมพันธ์กับ อาการ อาการแสดงตามสภาวะของโรคและสภาวะที่เป็นจริงของ ผู้รับบริการ บันทึกข้อมูลถูกต้องตามเกณฑ์การบันทึกรายงานการพยาบาลและถูกต้องตาม แบบฟอร์มที่กำหนด รายงานปัญหาถูกต้อง สอดคล้องกับข้อมูลสนับสนุน บันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่กระทำให้ผู้รับบริการถูกต้องและสอดคล้อง เหมาะสมกับปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการ

ความถูกต้อง (Correct) บันทึกผลลัพธ์ที่ผู้รับบริการได้รับจากการปฏิบัติการพยาบาลที่กระทำโดยเจ้าหน้าที่ทางการพยาบาลได้ถูกต้องและ สอดคล้องกับปัญหาความต้องการของผู้รับบริการ กิจกรรมการพยาบาล และผลการปฏิบัติการพยาบาลที่กระทำให้ ผู้รับบริการ ระยะเวลา ความถี่ของการบันทึกถูกต้อง สัมพันธ์กับสภาพของผู้รับบริการที่เปลี่ยนแปลงไปหรือสัมพันธ์กับเกณฑ์ การจำแนกประเภทผู้รับบริการ บันทึกถูกต้องตามหลักการเขียนภาษาไทย ใช้เครื่องหมายวรรคตอนต่าง ๆ ถูกต้อง

ความครบถ้วน (Complete) การบันทึกที่มีความสมบูรณ์ ครอบคลุม ครบถ้วน และต่อเนื่องลงในแบบฟอร์มทุก ช่อง ระบุปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการ หรือสภาวะความเปลี่ยนแปลงของ ผู้รับบริการครอบคลุมทั้งปัญหาด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม และเศรษฐกิจ ระบุกิจกรรมการแก้ปัญหาและการตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการครอบคลุมการ พยาบาล 4 มิติ คือ การดูแลรักษา การป้องกันภาวะแทรกซ้อน และความพิการ การ ส่งเสริมฟื้นฟูสุขภาพ รวมทั้งการดูแลสุขภาพตนเองของผู้รับบริการ เขียนรายงานโดยยึดปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการเป็นศูนย์กลางตาม กระบวนการพยาบาล

ความชัดเจน (Clear) บันทึกข้อมูลด้วยตัวอักษร ตัวเลข ชัดเจน อ่านง่าย บันทึกด้วยหมึกสีน้ำเงินหรือสีดำ ด้วยตัวอักษรที่อ่านง่ายและใช้ตัวย่อสากล ไม่มีรอยลบ หากต้องการเปลี่ยนแปลงข้อมูลต้องขีดฆ่าเห็นข้อความเดิม แล้วลงชื่อกำกับพร้อมตำแหน่ง

ได้ใจความ (Concise) การบันทึกที่กะทัดรัด สั้น ได้ใจความ ตรงประเด็น ตามสภาพความเป็นจริงของผู้รับบริการ อ่านแล้วเข้าใจ ง่าย และต่อเนื่องตามกระบวนการพยาบาล และชี้บ่งให้เห็นความก้าวหน้าของการให้การพยาบาล

ปัญหาในการบันทึกทางการพยาบาล ปัญหาของระบบการจัดการ ด้านสมรรถนะของบุคลากรพยาบาล

ปัญหาของระบบการจัดการ นโยบาย พบว่า ยังไม่มีแนวทางในการนำนโยบายในการบันทึกทางการพยาบาลลงสู่การ ปฏิบัติในระดับองค์กร หน่วยงานและระดับบุคคลที่ชัดเจน ผู้บริหารและผู้รับผิดชอบด้านการบันทึกทางการพยาบาล ผู้บริหารการพยาบาลไม่ให้ความสำคัญและสนับสนุนอย่างเพียงพอในการพัฒนาระบบบันทึกทางการ พยาบาล ผู้รับผิดชอบงานเกี่ยวกับการบันทึกทางการพยาบาลยังไม่สามารถกำหนดกรอบแนวคิดสำหรับการ บันทึก หรือแนวทางในการบันทึกทางการพยาบาลที่ชัดเจน องค์ความรู้ ความรู้เกี่ยวกับรูปแบบและวิธีการบันทึกทางการพยาบาลยังมีจำกัด ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการให้การพยาบาลผู้รับบริการโดยใช้กระบวนการพยาบาลมีน้อย ทำให้ การเขียนบันทึกไม่ครอบคลุมปัญหาของผู้รับบริการอย่างเป็นองค์รวม

ปัญหาของระบบการจัดการ แบบฟอร์ม แบบฟอร์มมีหลากหลาย แบบฟอร์มมีมาก เกิดความซ้ำซ้อนโดยเฉพาะ การบันทึกที่แยกแต่ละสาขาวิชาชีพทำให้ไม่เห็นภาพรวมของปัญหา แหล่งสนับสนุน ภาระงานของพยาบาลมีมากไม่สอดคล้องกับอัตรากำลัง ทำให้มีข้อจำกัดในเรื่องของเวลาในการเขียนบันทึก ไม่มีคู่มือ แนวทางการเขียนบันทึกสำหรับใช้ศึกษาหรืออ้างอิง ไม่มีโปรแกรมการศึกษาต่อในด้านการบันทึกทางการพยาบาลและการผดุงครรภ์ โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่สนับสนุนการบันทึกยังมีข้อจำกัด

ด้านสมรรถนะของบุคลากรพยาบาล ผู้นิเทศ ผู้นิเทศการบันทึกทางการพยาบาลที่มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับ รูปแบบและวิธีการบันทึกยังมีไม่มากพอ ผู้นิเทศขาดสมรรถนะในการนิเทศที่มีประสิทธิภาพ ส่วนใหญ่เป็น การวิจารณ์ที่ขาดคำแนะนำเพื่อการปรับปรุงแก้ไขทำให้ผู้บันทึก ขาดกำลังใจและมีทัศนคติที่ดีในการขอคำปรึกษา

ด้านสมรรถนะของบุคลากรพยาบาล ผู้ปฎิบัติการบันทึก มีความเบื่อหน่ายในการบันทึกเนื่องจากมีทัศนะว่าการบันทึกเป็นเรื่องที่ ยาก แม้ว่าจะรับรู้ว่าการบันทึกทางการพยาบาลเป็นสิ่งที่มีคุณค่า บันทึกสิ่งที่ไม่ได้ทำและไม่บันทึกสิ่งที่ทำโดยเฉพาะบทบาทอิสระทางการ พยาบาล ขาดทักษะในการรวบรวมข้อมูล ทักษะในการวิเคราะห์ปัญหาทางการ พยาบาลจึงทำให้ไม่ครอบคลุมไม่เป็นองค์รวม ไม่ได้อ่านหรือศึกษาบันทึกของกันและกันหรือบันทึกของทีมสหสาขา ทำให้ ไม่มีทิศทางหรือแนวทางในการแก้ปัญหาทางการพยาบาลที่ต่อเนื่อง

ข้อเสนอแนะเพื่อพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาล กำหนดมาตรฐานการบันทึกทางการพยาบาล และผดุงครรภ์ แต่ละวิชาชีพสามารถพัฒนาแบบบันทึกเพื่อใช้เฉพาะ องค์กรหรือหน่วยงาน ควรมีการการจัดประชุมหรือฝึกอบรมพัฒนาองค์ความรู้ หรือฟื้นฟูความรู้ด้านกระบวนการพยาบาลและบันทึกทางการพยาบาลอย่าง จริงจัง หน่วยงาน ควรมีหน่วยงานและบุคลากรรับผิดชอบดูแลงานการบันทึก ทางการพยาบาล

ข้อเสนอแนะเพื่อพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาล สถาบันการศึกษาพยาบาลควรติดตามความก้าวหน้าในเรื่องการบันทึกทางการ พยาบาล ควรได้มีการนำบันทึกของพยาบาล (nurse’ s note) มาวิเคราะห์ บันทึกทางการพยาบาลเป็นสารสนเทศทางการพยาบาลและการผดุงครรภ์ที่สำคัญ ควรมีการนำระบบเทคโนโลยีมาใช้ในการพัฒนา หน่วยงานหรือองค์กรควรพิจารณาส่งเสริมแหล่งสนับสนุนในด้านต่างๆ หากลวิธีในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เกี่ยวกับการใช้กระบวนการพยาบาลและการบันทึก ทางการพยาบาล

การวางแผนการจำหน่ายผู้รับบริการ (Discharge Planning) กระบวนการของการประสานงานกันระหว่างบุคลากรหลายๆ ด้านเพื่อให้ ผู้รับบริการได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง รวมถึงการประเมินความต้องการการดูแลต่อที่ บ้านตลอดจนการทำงานร่วมกันกับผู้รับบริการและญาติเพื่อวางแผนในการปฏิบัติ ตัวภายหลังออกจากโรงพยาบาล McKeeHan (1981 อ้างถึงใน วันเพ็ญ พิชิตพรชัยและอุษาวดี อัศดรวิเศษ, 2546)

นิยาม การส่งเสริมการดูแลที่ต่อเนื่องแก่ผู้รับบริการจากสถานที่หรือสถานบริการจากแห่งหนึ่งไปอีกแห่งหนึ่ง ซึ่ง รวมถึงการพัฒนาศักยภาพของผู้รับบริการจากสภาวะหนึ่งไปสู่อีกสภาวะหนึ่งในทางที่ดีขึ้น การสนับสนุน ด้านจิตใจ การให้ความรู้แก่ผู้รับบริการและผู้ดูแล การสนับสนุนให้คำปรึกษาและจัดหาทรัพยากรที่จำเป็น เพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่อง และอำนวยความสะดวกต่อการย้ายหรือส่งต่อผู้รับบริการจากสถานบริการหนึ่ง ไปสู่สถานบริการอื่นหรือจากสถานบริการไปยังบ้านของผู้รับบริการ Armitage (1995)

นิยาม กระบวนการเพื่อเตรียมความพร้อมของผู้รับบริการจากระดับหนึ่งไปอีกระดับ หนึ่งของการดูแล กระบวนการช่วยเหลือให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้อง เหมาะสม และต่อเนื่องจากแห่งหนึ่งไปยังอีกแห่งหนึ่งโดยมีสภาวะที่ดีขึ้น โดยมีพยาบาล เป็นสื่อกลางประสานงานระหว่างบุคลากรในทีมสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการ ดูแลผู้รับบริการรวมทั้งครอบครัวของผู้รับบริการ เพื่อการประเมินปัญหาความ ต้องการ การวินิจฉัยปัญหา การลงมือปฏิบัติ และการประเมินติดตามผล อย่างต่อเนื่อง

คำศัพท์ที่เกี่ยวข้องกับการวางแผนจำหน่าย Discharge planning After care Referral Post hospitalization care การดูแลต่อเนื่อง (Continuing care หรือ Continuous care)

วัตถุประสงค์ของการวางแผนจำหน่าย ส่งเสริมให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง พัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองของผู้รับบริการและ/หรือการดูแลโดยญาติผู้ดูแล ลดความวิตกกังวลทั้งผู้รับบริการ ญาติ และผู้ดูแล ส่งเสริมการใช้แหล่งประโยชน์ที่จำเป็น ควบคุมค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาล

องค์ประกอบของการวางแผนจำหน่าย โดยทั่วไป กระบวนการวางแผนจำหน่ายผู้รับบริการควรเริ่มให้เร็วที่สุด เท่าที่จะทำได้ คือตั้งแต่เมื่อผู้รับบริการเริ่มเข้ารับการรักษาในหอ ผู้รับบริการ การประเมินปัญหาและความต้องการการดูแลของผู้รับบริการภายหลัง จำหน่าย (Assessment) การวางแผนจำหน่าย (Plan) การนำแผนจำหน่ายไปใช้ (Implementation) การติดตามและประเมินผล (Evaluation)

รูปแบบการวางแผนจำหน่ายผู้รับบริการ

รูปแบบการวางแผนจำหน่ายในปัจจุบัน รูปแบบ A professional-patient partnership model of discharge planning รูปแบบ The partners-in-care model of collaborative practice รูปแบบ Structured discharge procedure รูปแบบ The A-B-C of Discharge Planning รูปแบบ METHOD

รูปแบบ A professional-patient partnership model of discharge planning รูปแบบนี้เน้นการพัฒนาความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรในทีมสุขภาพและผู้รับบริการ เพื่อจุดประสงค์ในการ พัฒนากระบวนการวางแผนจำหน่ายและผลที่ได้รับจากความร่วมมือของทุกฝ่าย จากการศึกษาของ Bull และคณะ (2000) พบว่า จากการใช้รูปแบบนี้ ผู้รับบริการและญาติผู้ดูแลมี ความรู้สึกว่าข้อมูลที่ได้รับมีความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และเชื่อมั่นว่าตนเองอยู่ในสภาวะที่มีสุขภาพดี มากกว่าและใช้ระยะเวลาในการกลับมารักษาซ้ำสั้นกว่า

รูปแบบ The partners-in-care model of collaborative practice รูปแบบ The partners-in-care model of collaborative practice มุ่งผลของการ ใช้ผู้จัดการทางการพยาบาล (Nurse case manager) ในการประสานการดูแล ระหว่างแพทย์เฉพาะสาขา แพทย์ทั่วไป และทีมในการดูแลผู้รับบริการทั้งใน สถานะผู้รับบริการในและผู้รับบริการนอก รูปแบบนี้รวมถึงการเยี่ยมผู้รับบริการในโรงพยาบาลและที่บ้าน ตลอดจนการ โทรศัพท์ติดตามเยี่ยม ระยะเวลาตามความจำเป็น โดยหวังผลในการลด ค่าใช้จ่าย เพิ่มคุณภาพชีวิต กิจวัตรประจำวันเพิ่มมากขึ้น อัตราตายหรือความ เจ็บป่วยลดลง ดังเช่น การศึกษาในผู้รับบริการที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นต้น

รูปแบบ Structured discharge procedure แบบสัมภาษณ์ในการวางแผนจำหน่าย (structured discharge interview) ประกอบด้วยข้อคำถามเกี่ยวกับ ความเข้าใจเกี่ยวกับธรรมชาติของโรคหอบหืด ความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหรือเกิดอาการ วิธีในการหลีกเลี่ยงปัจจัยเหล่านี้ การ รับประทานยา และการใช้เครื่องมือช่วยต่างๆ การให้ความรู้ในการดูแลสุขภาพด้วยตนเอง แผนในการดูแลผู้รับบริการที่บ้านสำหรับผู้รับบริการที่เหมาะสำหรับแต่ละราย การอบรมระยะสั้นๆ เกี่ยวกับการรับประทานยา Oral steroids สมุดคู่มือสำหรับผู้รับบริการและครอบครัว เกี่ยวกับแหล่งข้อมูลในบริเวณ ใกล้เคียง ที่สามารถติดต่อขอความช่วยเหลือ และเบอร์โทรศัพท์ที่สามารถ ติดต่อได้ ในกรณีที่มีปัญหาหรือเกิดเหตุการณ์ฉุกเฉิน

รูปแบบ The A-B-C of Discharge Planning Step A: Assessment การรวบรวมข้อมูล เกิดขึ้นในระยะแรกของการดูแลผู้รับบริการ เป็นการเก็บรวบรวม ข้อมูลที่จำเป็นต่อการวางแผนจำหน่ายผู้รับบริการ เพื่อประกอบการตัดสินใจให้การดูแล ผู้รับบริการให้บรรลุวัตถุประสงค์ที่แท้จริงในการดูแลผู้รับบริการ Step B: Building a Plan การสร้างแผนการจำหน่ายผู้รับบริการ ที่มีผลจากการตัดสินใจในขั้นตอนแรก โดย อยู่บน พื้นฐานของข้อมูลที่ได้ และเป้าหมายของความต้องการ Step C: Confirming the Plan การยืนยันแผนการจำหน่าย กระทำเมื่อผู้รับบริการได้รับการเตรียมพร้อมในการดูแล อย่างต่อเนื่อง การปฏิบัติตามแผนที่ได้วางไว้ มรการประเมินผลจุดแข็ง แหล่งทรัพยากร ปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นภายหลังการจำหน่าย เพื่อพัฒนา แผนต่อไป

รูปแบบ METHOD กองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข (2539) ได้เสนอรูปแบบการวางแผนจำหน่ายผู้รับบริการตาม รูปแบบ M-E-T-H-O-D ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้ Medication (M) ผู้รับบริการต้องได้รับความรู้เกี่ยวกับยาที่ตนเองได้รับอย่างละเอียดเกี่ยวกับชื่อยา ฤทธิ์ของยา วัตถุประสงค์การใช้ยา ขนาด ประมาณ จำนวนครั้ง ระยะเวลาที่ใช้ ข้อควรระวังในการใช้ยา ภาวะแทรกซ้อนต่างๆรวมทั้งข้อห้ามสำหรับการใช้ ยาด้วย

รูปแบบ METHOD Environment and Economic (E) Treatment (T) ผู้รับบริการและครอบครัวต้องได้รับการประเมินเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมและเศรษฐกิจ รวมทั้งคำแนะนำเกี่ยวกับการจัดการ สิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมภายหลังการจำหน่าย การใช้ประโยชน์จากทรัพยากรในชุมชน และการช่วยเหลือปัญหาด้าน เศรษฐกิจและสังคมตามความเหมาะสม Treatment (T) ผู้รับบริการและครอบครัวต้องเข้าใจเป้าหมายของการรักษาและมีทักษะที่จำเป็นในการปฏิบัติตามการรักษา ต้องมี ความสามารถในการเฝ้าระวัง สังเกตอาการตนเอง และสามารถรายงานอาการนั้นให้แพทย์ พยาบาลทราบ ต้องมี ความรู้เพียงพอในการจัดการกับภาวะฉุกเฉินได้ด้วยตนเองอย่างเหมาะสม

รูปแบบ METHOD Health (H) ผู้รับบริการและครอบครัวต้องเข้าใจภาวะสุขภาพของตนเองว่ามีข้อจำกัดอะไรบ้าง เข้าใจผลกระทบของ ภาวะความเจ็บป่วยต่อร่างกาย ต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน ผู้รับบริการต้องสามารถปรับวิถีการดำเนิน ชีวิตประจำวันให้เหมาะสมกับข้อจำกัดด้านสุขภาพ รวมทั้งปรับให้ส่งเสริมต่อการฟื้นฟูสภาพ และการ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆด้วย

รูปแบบ METHOD Outpatient Referral (O)

รูปแบบ METHOD Diet (D) ผู้รับบริการต้องเข้าใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารได้ถูกต้อง เหมาะสม กับข้อจำกัดด้านสุขภาพ ต้องรู้จักหลีกเลี่ยงหรืองดอาหารที่เป็นอันตรายต่อ สุขภาพ ในที่นี้หมายถึง สารเสพติดต่างๆด้วย

สรุป การวางแผนการจำหน่ายเป็นบทบาทหน้าที่ของบุคลากรสุขภาพทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง กับการดูแลผู้รับบริการ เพราะเป็นกระบวนการที่เกิดขึ้นอย่างเป็นระบบและ ต่อเนื่อง การวางแผนการจำหน่ายต้องอาศัยความรู้และความเข้าใจร่วมทั้งด้าน ปัญหาสุขภาพและความต้องการของผู้รับบริการ รวมทั้งความรู้เกี่ยวกับบริการที่ ต่อเนื่องที่บ้านเพื่อช่วยให้ผู้รับบริการและผู้ดูแลเกิดการเรียนรู้และมั่นใจในการดูแล สุขภาพตนเองและบุคคลในครอบครัวและชุมชน