การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา Prevention and Control of MDROs transmission Kittirat Sawasrak M.N.S.(Infection Control) Infection Control Nurse Chaiyaphum Hospital

คนไทยติดเชื้อแบคทีเรีย 88,000 คน/ปี คนไทยตายจากเชื้อดื้อยาวันละ 100 ราย สูงกว่าตัวเลขเฉลี่ยทั่วโลก สธ.เร่งจัดทำยุทธศาสตร์ร่วมทุกหน่วยงานดันเป็นวาระชาติ สปสช.พร้อมจ่ายเงิน On Top รพ.ลดใช้ยาปฏิชีวินะ 3 กลุ่มโรค "หวัด-ท้องเสีย-แผลสด" ต่ำกว่า 40% หมอติดเชื้อ ย้ำดูแลลูกป่วยตามอาการ งดใช้ยาต้านแบคทีเรีย เสี่ยงทำเด็กอ้วน เป็นภูมิแพ้ (24 พ.ย.58) คนไทยติดเชื้อแบคทีเรีย 88,000 คน/ปี เสียชีวิตจากเชื้อดื้อยาถึง 38,000 คน ภญ.นิยดา เกียรติยิ่งอังศุลี 3 กลุ่มโรคที่ไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านแบคทีเรียแต่พบว่ามีการใช้จำนวนมาก คือ 1.หวัด/เจ็บคอ   2.ท้องเสีย 3.บาดแผลสดเล็กน้อย ทพ.ศิริเกียรติ เหลียงกอบกิจ http://manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9580000130243

Definition เชื้อดื้อยาหลายชนิด (multidrug-resistant organism: MDRO) หมายถึง เชื้อจุลชีพที่ดื้อยาตั้งแต่ 1 class ขึ้นไป

สถานการณ์การเกิดเชื้อดื้อยา Geffers, C., & Gastmeier, P. (2011). Nosocomial infections and multidrug-resistant organisms in Germany: epidemiological data from KISS (the Hospital Infection Surveillance System). Deutsches Ärzteblatt International, 108(6), 87.

National antimicrobial resistance surveillance Thailand (NARST)

Antimicrobial Resistance of A Antimicrobial Resistance of A. baumannii: Six Years of National Antimicrobial Resistance Surveillance Thailand (NARST) Surveillance Surang Dejsirilert et al, J Med Assoc Thai 2009; 92 (Suppl 4): S34-45

สถานการณ์ของเชื้อดื้อยา รพ.ชัยภูมิ ร้อยละ 74.12 ของ NI เชื้อ Acinetobacter baumannii MDR 77.58 % ของการติดเชื้อดื้อยาทั้งหมด เชื้อ Klebsiella pneumoniae (ESBL-producing strain) MDR 19.82 % ค่าใช้จ่ายต่อรายเฉลี่ย 11,128.67 บาท

วิถีทางการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา การสัมผัสทางตรง (Direct contact) เป็นการกระจายเชื้อจากมือบุคลากรที่นำเชื้อดื้อยาจากผู้ป่วยรายหนึ่งไปสู่ผู้ป่วยอีกรายหนึ่ง การสัมผัสทางอ้อม (Indirect contact) เป็นการแพร่กระจายเชื้อผ่านตัวกลาง เช่น อุปกรณ์การแพทย์ เครื่องใช้รอบตัวผู้ป่วย

ตำแหน่งที่เกิดการแพร่กระจายเชื้อ

การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา

สรุปแนวทางการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อดื้อยา SHEA 2003 (Prevent MDR transmission) IHI 2006 ( 5 Components) CDC 2006 (Management of MDROs) HICPAC 2007 ( Isolation precaution) 1.Active Surveillance 1. Hand Hygiene 1.Administrative measure 1. Administrative Responsibilities 2.Hand Hygiene 2. Decolonization of environmental and equipment 2.Educational and training of healthcare personal 2.Educational and training 3.Barrier Precaution 3. Active Surveillance 3.Judicious use of antimicrobial agent 3.Surveillance 4.Antibiotic Stewardship 4. Contact Precaution 4.Surveillance 4.Standard Precautions 5.Decolonization of Colonize Patient 5. Device Bundles ( Central line &Ventilator Bundle) 5.Infection control precaution to prevent transmission of MDROs) 5.Transmission-Based Precautions 6.Environmental measures 6.Protective Environment

กิจกรรมสำคัญที่ รพ.ควรดำเนินการ การสนับสนุนของผู้บริหาร (Administrative support) การเฝ้าระวังการติดเชื้อดื้อยา (MDRO surveillance) การให้ความรู้แก่บุคลากร ผู้ป่วยและญาติ (Education) การใช้ยาต้านจุลชีพ (Judicious use of antimicrobial agents) การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา (Prevention and Control of MDRO transmission) การควบคุมสิ่งแวดล้อม (Environmental control) การทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อ (Disinfection and sterilization) การเก็บสิ่งส่งตรวจ (Specimen collection) ระบบการรับและส่งต่อผู้ป่วย (Referral system) การสื่อสาร (Communication) อะเคื้อ อุณหเลขกะ, 2557

1. การสนับสนุนของผู้บริหาร (Administrative support) กำหนดนโยบายการป้องกัน MDROs ที่ชัดเจนในแผนงาน รพ. จัดตั้งคณะกรรมการรับผิดชอบ มอบหมายหน่วยงานในการประเมินปัจจัยเสี่ยง ส่งเสริมให้บุคลากรดำเนินงานตามแผน สนับสนุนงบประมาณ สนับสนุนการประชุม/อบรม กำหนดตัวชี้วัดและติดตามประเมินผล

2. การเฝ้าระวังการติดเชื้อดื้อยา (MDRO surveillance) เฝ้าระวังการติดเชื้อดื้อยาที่สำคัญ เฝ้าระวังทางห้องปฏิบัติการ กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อดื้อยาที่เป็นมาตรฐาน รวบรวมข้อมูลที่สำคัญ วิเคราะห์ข้อมูลเพื่อติดตามแนวโน้มการติดเชื้อดื้อยา ค้นหาการระบาดของเชื้อดื้อยา : พบการติดเชื้อชนิดเดียวกัน 3 รายขึ้นไป /เชื้อดื้อยาที่ไม่เคยพบมาก่อน 1 ราย ควรสอบสวน

To Survey or Not to Survey? Surveillance Cultures Reduce MRSA Bacteremia Interventions over 9 yr Sterile CVC placement Alcohol-based hand hygiene Hand hygiene campaign ICU surveillance for MRSA (16 months) 29% of newly detected MRSA carriers develop infection within 18 months Incidence density per 1000 pt-days 67% 75% 40% Reduced ICU transmission by 47% 43 vs. 23 cases per 1000 at risk patients Clin Infect Dis 2003;36:281-5 Clin Infect Dis 2006;43:971-8

3.การให้ความรู้แก่บุคลากร ผู้ป่วยและญาติ (Education) ให้ความรู้บุคลากรใหม่ ให้ความรู้และฝึกอบรมบุคลากรในการป้องกัน MDROs ปีละ 1 ครั้ง การให้ความรู้แก่บุคลากรควร มีวิธีการที่หลากหลาย เช่น การอบรมเชิงปฏิบัติการ การฝึกทักษะ การสาธิตและสาธิตย้อนกลับ ผู้ป่วยและญาติ ให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติทุกรายที่เข้าเยี่ยม โดยเฉพาะ Hand Hygiene วิธีการให้ความรู้ : สอน แจกแผ่นพับ จัดบอร์ด ทำป้ายเตือน

4. การใช้ยาต้านจุลชีพ (Judicious use of antimicrobial agents) จัดทำแนวทางการรักษาและการใช้ยา ATB อย่างเหมาะสม ควรมีคณะกรรมการเฉพาะเพื่อพิจารณาการนำยาเข้าหรือออก พัฒนาระบบสารสนเทศที่สามารถให้ข้อมูลแก่แพทย์ในการใช้ยา รายงานความไวของเชื้อต่อยา ATB ควรมีระบบการจำกัดการใช้ยา ATB เช่น Vancomycin, Meropenem หลีกเลี่ยงการใช้ ATB เป็น empirical therapy

5. การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา การปฏิบัติตามหลัก standard /contact precaution การทำความสะอาดมือ Patient Placement and Priority for Isolation การแยกอุปกรณ์ของใช้ การสวมอุปกรณ์ป้องกัน (PPE)

Standard precautions เมื่อให้การดูผู้ป่วยผู้ป่วยทุกราย ในทุกหน่วยงาน โดยถือว่าผู้ป่วยอาจมีเชื้อในร่างกาย

Contact Precautions เมื่อให้การดูผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา หรือ พบว่ามีเชื้อในร่างกาย (colonized)

Impact of Finger Rings on Transmission of Bacteria During Hand Contact Hand Hygiene Impact of Finger Rings on Transmission of Bacteria During Hand Contact สวมแหวนพบแบคทีเรีย > ไม่สวมแหวน เกือบ 3 เท่า (OR 2.63 [95% confidence interval, 1.28-5.43]; P = .009) สวมแหวน กับ ไม่สวมแหวน พบ gram-negative bacteria (42% vs 26%) Enterobacteriaceae (26% vs 13%) Trick, W. E., Vernon, M. O., Hayes, R. A., Nathan, C., Rice, T. W., Peterson, B. J., ... & Weinstein, R. A. (2003). Impact of ring wearing on hand contamination and comparison of hand hygiene agents in a hospital. Clinical infectious diseases, 36(11), 1383-1390.

หลักสำคัญในการล้างมือ ควรตัดเล็บให้สั้น ถ้าเล็บยาวจะล้างสิ่งสกปรกและเชื้อโรคออกได้ยาก ก่อนล้างมือ ควรถอดแหวน นาฬิกา ออก อ่างที่ใช้ล้างมือไม่ควรอยู่สูงหรือต่ำเกินไปและควรมีความลึกเพียงพอเพื่อป้องกันการกระเด็นของน้ำ กรณีที่ก๊อกน้ำเป็นชนิดมือหมุนควรใช้กระดาษหรือผ้าเช็ดมือปิดก๊อกน้ำ เพื่อป้องกันการปนเปื้อนของมือภายหลังล้างมือแล้ว

บริเวณที่ทำความสะอาดมือไม่ทั่วถึง

ทำความสะอาดมือตอนไหน

ขั้นตอนการล้างมือ

การใช้เจลล้างมือ หรือ Alcohol Hand Rub ใช้ในกรณีทำความสะอาดมืออย่างเร่งด่วน หรือบริเวณที่ไม่มีอ่างล้างมือ ใช้ประมาณ 3-5 cc. หรือปริมาณที่เพียงพอที่จะถูมือทั้ง 2 ข้างให้ทั่ว และรอจนกระทั่งน้ำยาบนมือแห้ง ไม่ควรใช้ ในกรณีมือเปื้อนสิ่งสกปรกมาก เปื้อนเลือด หรือ สารคัดหลั่งจากร่างกายผู้ป่วย

Reduction of bacterial contamination by handrubbing 83 % Reduction of bacterial contamination by handwashing 58 % Girou et al., (2002). Bmj, 325 (7360), 362.

Patient Placement and Priority for Isolation หากทำได้ให้ผู้ป่วย Infected/Colonize เชื้อดื้อยาเข้าห้องแยก ถ้าไม่สามารถแยกได้ ให้อยู่บริเวณเดียวกัน (cohort) ควรจัดบุคลากรที่ดูแลโดยเฉพาะ จัด Alcohol handrub ไว้ปลายเตียง

การแยกอุปกรณ์ของใช้ ควรแยกอุปกรณ์ที่ใช้กับผู้ป่วย เช่น สายยางรัดแขน Stethoscope เครื่องวัดความดัน ปรอทวัดอุณหภูมิ ชุดอุปกรณ์ Bed bath, Bed pan

Personal Protective Equipment (PPE) สวม mask เมื่อทำกิจกรรมที่มีละอองฝอย สวมถุงมือและเสื้อคลุมทุกครั้งที่คาดว่าจะต้องสัมผัสสิ่งแวดล้อมและสารคัดหลั่งผู้ป่วยจากผู้ป่วย ถอดถุงมือและเสื้อคลุมทันทีเมื่อเสร็จกิจกรรมและทำความสะอาดมือ ก่อนดูแลผู้ป่วยรายอื่น ไม่ใช้อุปกรณ์ป้องกันซ้ำในผู้ป่วยรายเดิมที่เปลี่ยนกิจกรรมหรือผู้ป่วยรายอื่น

6.การควบคุมสิ่งแวดล้อม (Environmental control)

Role of Environmental Contamination Contact Contamination Percent positive Percent of Surfaces Positive for MRSA Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627

เชื้ออยู่บนสิ่งแวดล้อมที่แห้งนานแค่ไหน? Otter, J. A., Yezli, S., Salkeld, J. A., & French, G. L. (2013). Evidence that contaminated surfaces contribute to the transmission of hospital pathogens and an overview of strategies to address contaminated surfaces in hospital settings. American journal of infection control, 41(5), S6-S11.

การทำความสะอาดสิ่งแวดล้อม สวมอุปกรณ์ป้องกันร่างกาย พื้นผิวทั่วไปทำความสะอาดอย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง ทำความสะอาดบริเวณที่สัมผัสบ่อยกว่าบริเวณอื่น เช่น ราวกั้นเตียง ตู้ข้างเตียง หลังการทำความสะอาดปกติ ควรเช็ดตามด้วยน้ำยาทำลายเชื้อระดับต่ำ เช่น โซเดียม ไฮโปคลอไรท์ ความเข้มข้น 1: 100 ในการทำลายพื้นผิวทั่วไป ความเข้มข้น 1: 10 หากเปรอะเปื้อนสารคัดหลั่ง ควรแยกผ้าในการทำความสะอาดเตียงผู้ป่วยแต่ละราย

ขั้นตอนการทำความสะอาด 3 4 1 2 เช็ดขั้นตอนสุดท้าย 2% CHX in water

collected from 32 rooms พบเชื้อ A. baumannii MDR ในห้องผู้ป่วย infected/colonized ก่อนและหลัง การทำความสะอาด ดังนี้ ห้องผู้ป่วยจาก 46.9% เหลือ 25% พื้นผิวจาก 15.3% เหลือ 5.5%

7. การทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อ สวมอุปกรณ์ป้องกันร่างกายอย่างเหมาะสมเมื่อจัดการอุปกรณ์ หากอุปกรณ์การแพทย์ต้องนำกลับมาใช้ใหม่ ควรทำความสะอาดอย่างเหมาะสมตามประเภทของอุปกรณ์

8. การเก็บสิ่งส่งตรวจ (Specimen collection) ควรเก็บสิ่งส่งตรวจก่อนได้รับยา ATB เก็บสิ่งส่งตรวจในช่วงดำเนินของโรคที่มีโอกาสพบเชื้อมากที่สุด เก็บสิ่งส่งตรวจด้วยวิธีปลอดเชื้อ เก็บสิ่งส่งตรวจจากบุคลากรเมื่อข้อมูลทางระบาดวิทยาพบว่าบุคลากรเป็นแหล่งแพร่เชื้อ ช่วงที่มีการระบาดของเชื้อ ควรเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อหาเชื้อ ดังนี้ MRSA เก็บจากรูจมูกส่วนหน้า VRE จากอุจจาระหรือรอบทวารหนัก แบคทีเรียแกรมลบ เช่น A.baum ควรเก็บจากท่อช่วยหายใจ หรือ เสมหะ หากระบบทางเดินหายใจเป็นแหล่งสะสมเชื้อ

9. ระบบการรับและส่งต่อผู้ป่วย (Referral system) ควรจำกัดการเคลื่อนย้ายถ้าไม่จำเป็น กรณีเคลื่อนย้าย ปกปิดบริเวณที่ติดเชื้อให้มิดชิด ผู้เคลื่อนย้ายผู้ป่วยทำความสะอาดมือ สวมอุปกรณ์ป้องกัน : ถุงมือ เสื้อคลุม ทำความสะอาดมือหลังถอดอุปกรณ์ป้องกัน ให้แจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบก่อนส่งผู้ป่วย

10. การสื่อสาร (communication) ผู้ป่วย/ญาติ : ให้ความรู้/ข้อมูลที่เข้าใจง่าย การสื่อสารระหว่างทีม : ติดป้าย/สัญลักษณ์ Contact precautions โทรแจ้งก่อนส่งผู้ป่วยไปนอกหน่วยงาน

ได้รับการส่งเสริมการปฏิบัติ การวิจัย : ผลของการส่งเสริมการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติในการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาต่อการปฏิบัติของพยาบาลในหอผู้ป่วยหนัก โรงพยาบาลชัยภูมิ Objective : เปรียบเทียบสัดส่วนการปฏิบัติที่ถูกต้องระหว่างก่อนและหลังการ ได้รับการส่งเสริมการปฏิบัติ Design : Quasi experimental research during May - October 2014 Sample : ICU nurses 22 คน The instruments : แบบสอบถามข้อมูลทั่วไปของพยาบาล แบบสังเกตการปฏิบัติ

Interventions 1. Training 2. Performance feedback 3. Poster reminder 4.Equipment supporting 5. Provide handbook

การปฏิบัติในการป้องกันการติดเชื้อ ผลการศึกษา ระยะดำเนินการ การปฏิบัติในการป้องกันการติดเชื้อ ก่อนดำเนินการ 63.3 หลังดำเนินการ 90.1 (p < .001) กิจกรรม การปฏิบัติ P-value ก่อน หลัง 1. การแยกผู้ป่วย 10/32 (31.3%) 46/48 (95.8%) .000 * 2. การทำความสะอาดมือ 56/80 (70%) 98/120 (81.7%) .055 3. การสวม PPE 129/224 (57.6%) 299/330 (90.6%) .000* 4. การจัดการอุปกรณ์ของใช้ 41/70 (58.6%) 103/111 (92.8%) 5. การเฝ้าระวังการติดเชื้อ 65/80 (81.3%) 114/119 (95.8%) .001* 6. การกำจัดเชื้อในสิ่งแวดล้อม 37/48 (77.1%) 60/70 (85.7%) .229 รวม 338/534 (63.3%) 720/799 (90.1%) * P < .05