Warfarin in clinical practice พญ. กนกศรี อัศวสันติ อายุรแพทย์โรคหัวใจและหลอด เลือด กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาล เพชรบูรณ์ พญ. กนกศรี อัศวสันติ อายุรแพทย์โรคหัวใจและหลอด เลือด กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาล เพชรบูรณ์

แนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการ แข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์

What are the indications use of Warfarin ?  Deep vein thrombosis (DVT)  Pulmonary embolism (PE)  Mechanical prosthetic heart valve  Atrial fibrillation (valvular or nonvalvular)  Embolic stroke or recurrent cerebral infarction  Dilated cardiomyopathy with intracardiac thrombus  Deep vein thrombosis (DVT)  Pulmonary embolism (PE)  Mechanical prosthetic heart valve  Atrial fibrillation (valvular or nonvalvular)  Embolic stroke or recurrent cerebral infarction  Dilated cardiomyopathy with intracardiac thrombus Class I recommendation Treatment & Prevention thromboembolism

 Acute myocardial infarction in peripheral arterial disease patient  peripheral arterial thrombosis and grafts (high risk for femoral vein graft failure)  Pre and post cardioversion  Pre and post atrial ablation  Acute myocardial infarction in peripheral arterial disease patient  peripheral arterial thrombosis and grafts (high risk for femoral vein graft failure)  Pre and post cardioversion  Pre and post atrial ablation

What is the optimal INR ?

How to start Warfarin ?  Non urgency condition - start warfarin 3 mg/day ( lower dose if high risk bleeding) - INR 5-7 days later  Urgency condition - Heparin up to indication of specific disease - start warfarin 3 mg/day - stop Heparin after INR in therapeutic range up to specific disease - INR daily until reach therapeutic range  Non urgency condition - start warfarin 3 mg/day ( lower dose if high risk bleeding) - INR 5-7 days later  Urgency condition - Heparin up to indication of specific disease - start warfarin 3 mg/day - stop Heparin after INR in therapeutic range up to specific disease - INR daily until reach therapeutic range

INR monitoring ?  INR next 2-3 days after start dose  INR within 1 wk after dose adjusted  INR everey 4 wks if in therapeutic range  INR every 2 wk if labile level  INR next 2-3 days after start dose  INR within 1 wk after dose adjusted  INR everey 4 wks if in therapeutic range  INR every 2 wk if labile level

Warfarin : Problem in clinical practice

Warfarin induced skin necrosis  Incidence %  Middle-aged  Perimenopausal  Obese women  Being treated for DVT or PE  associated with deficiencies of - protein C - protein S - factor VII - antithrombin III  Incidence %  Middle-aged  Perimenopausal  Obese women  Being treated for DVT or PE  associated with deficiencies of - protein C - protein S - factor VII - antithrombin III

Etiology and pathophysiology  direct toxic effect (toxic vasculitis  hypersensitivity reaction  related to acquired or congenital coagulopathies 1. decrease plasmaprotein level 2. decrease vit K depenedent coagulation factors but 1 decrease faster than 2 then hypercoagulable state occured  direct toxic effect (toxic vasculitis  hypersensitivity reaction  related to acquired or congenital coagulopathies 1. decrease plasmaprotein level 2. decrease vit K depenedent coagulation factors but 1 decrease faster than 2 then hypercoagulable state occured

Treatment of skin necrosis  Vitamin K replacement  Wound care  Pain control  Antibiotic if infected wound  Vitamin K replacement  Wound care  Pain control  Antibiotic if infected wound

Out of therapeutic range INR Always find out precipitating causes Always find out precipitating causes

Periprocedural Warfarin management  ความจำเป็นในการหยุดยาวอร์ฟารินก่อนการทำหัตถการ โดยพิจารณา ความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกถ้ามีการให้ยา ในช่วงระยะเวลาของการทำหัตถการเนื่องจากหัตถการแต่ละชนิดมี ความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกต่างกัน  ความเสี่ยงในการเกิด thromboembolic events เมื่อหยุดยาวอร์ ฟาริน  ความจำเป็นในการให้ bridging therapy ด้วย short acting anticoagulant ในขณะที่หยุดยาวอร์ฟารินเพื่อลดโอกาสเกิด thromboembolic event  ความจำเป็นในการหยุดยาวอร์ฟารินก่อนการทำหัตถการ โดยพิจารณา ความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกถ้ามีการให้ยา ในช่วงระยะเวลาของการทำหัตถการเนื่องจากหัตถการแต่ละชนิดมี ความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกต่างกัน  ความเสี่ยงในการเกิด thromboembolic events เมื่อหยุดยาวอร์ ฟาริน  ความจำเป็นในการให้ bridging therapy ด้วย short acting anticoagulant ในขณะที่หยุดยาวอร์ฟารินเพื่อลดโอกาสเกิด thromboembolic event

Risk of thromboembolic event CHADS2 score

CHADS2 score

Risk of thromboembolic event ในผู้ป่วย กลุ่มต่างๆ

Bridging therapy

Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients With AF : BRIDGE Trial Douketis, JD, Spyropoulos, AC, Kaatz, S, et al. N Engl J Med Jun 22  randomized, double-blind, placebo-controlled trial  mean age of 71 years with a mean CHADS2 score of 2.3 )  The primary efficacy outcome was arterial thromboembolism at 30 days (stroke/TIA and systemic embolism), and the primary safety outcome was major bleeding at 30 days. Secondary outcomes included acute myocardial infarction, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, death, and minor bleeding Conclusion  Among patients with AF on chronic warfarin therapy who undergo invasive procedures requiring temporary interruption of warfarin, a periprocedural strategy of no bridging anticoagulation was non-inferior to periprocedural bridging with LMWH for prevention of arterial thromboembolic events. Furthermore, no bridging anticoagulation was also associated with a lower risk of major bleeding events.  randomized, double-blind, placebo-controlled trial  mean age of 71 years with a mean CHADS2 score of 2.3 )  The primary efficacy outcome was arterial thromboembolism at 30 days (stroke/TIA and systemic embolism), and the primary safety outcome was major bleeding at 30 days. Secondary outcomes included acute myocardial infarction, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, death, and minor bleeding Conclusion  Among patients with AF on chronic warfarin therapy who undergo invasive procedures requiring temporary interruption of warfarin, a periprocedural strategy of no bridging anticoagulation was non-inferior to periprocedural bridging with LMWH for prevention of arterial thromboembolic events. Furthermore, no bridging anticoagulation was also associated with a lower risk of major bleeding events.

 dental, dermatology, ophthalmologic : - ผู้ป่วยที่ต้องทำหัตถการที่เป็น minimal dental procedures หรือ minor dermatology procedure หรือการผ่าตัดต้อกระจก สามารถให้ ผู้ป่วยรับประทานยา ต้านการแข็งตัวของเลือดและทำหัตถการโดยไม่ต้องหยุดยา  dental, dermatology, ophthalmologic : - ผู้ป่วยที่ต้องทำหัตถการที่เป็น minimal dental procedures หรือ minor dermatology procedure หรือการผ่าตัดต้อกระจก สามารถให้ ผู้ป่วยรับประทานยา ต้านการแข็งตัวของเลือดและทำหัตถการโดยไม่ต้องหยุดยา

 ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเล็กหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกน้อย และได้รับ therapeutic dose LMWH ใน bridging therapy แนะนำ ให้ เริ่ม LMWH ประมาณ 24 ชั่วโมง หลังหัตถการและเมื่อไม่มีเลือดออก  ในผู้ป่วยที่ได้รับผ่าตัดใหญ่หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูงควร พิจารณาให้ therapeutic dose LMWH, หรือ low dose LMWH/ UFH หลังการทำหัตถการ ชั่วโมง โดยประเมินโอกาส เกิดเลือดออกก่อนเริ่มให้ยา  หลังการทำหัตถการและเริ่มให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิด รับประทานควรให้ LWMH หรือ UFH จนกระทั่ง INR อยู่ในระดับที่ต้องการ 3 วัน

Warfarin and Pregnancy First trimester - Warfarin embriopathy ( 6.4% )  Nasal hypoplasia  Stippled epiphyses Second and third trimester  Intracranial hemorrhage ( 3%, 12% ) First trimester - Warfarin embriopathy ( 6.4% )  Nasal hypoplasia  Stippled epiphyses Second and third trimester  Intracranial hemorrhage ( 3%, 12% )

Warfarin and Pregnancy  First trimester : LMWH or UFH  Second trimester, until 1 month before expected delivery : Warfarin  1 month before expected delivery : LMWH or UFH ** High risk : LMWH or UFH throughout pregnancy ** Adjusted-dose bid LMWH, anti-Xa level U/ml หลังจากให้ยาฉีดเข้าใต้ผิวหนัง แล้ว 4 ชั่วโมง ** Lactation : LMWH or UFH or Warfarin  First trimester : LMWH or UFH  Second trimester, until 1 month before expected delivery : Warfarin  1 month before expected delivery : LMWH or UFH ** High risk : LMWH or UFH throughout pregnancy ** Adjusted-dose bid LMWH, anti-Xa level U/ml หลังจากให้ยาฉีดเข้าใต้ผิวหนัง แล้ว 4 ชั่วโมง ** Lactation : LMWH or UFH or Warfarin

Patient should know about Warfarin !  ยาวอร์ฟารินคืออะไร ออกฤทธิ์อย่างไร  ทำไมท่านต้องรับประทานยาวอร์ฟาริน  ระยะเวลาที่ต้องรับประทานยา  อธิบายความหมาย เป้าหมาย INR และความสำคัญในการตรวจเลือด อย่างสม๋่ำเสมอเพื่อลดความเสี่ยงการเกิดภาวะ เลือดออกหรือลิ่มเลือดอุดตัน  ความสำคัญของการรับประทานยาอย่างถูกต้องสม่ำเสมอตามแพทย์สั่ง  ยาวอร์ฟารินคืออะไร ออกฤทธิ์อย่างไร  ทำไมท่านต้องรับประทานยาวอร์ฟาริน  ระยะเวลาที่ต้องรับประทานยา  อธิบายความหมาย เป้าหมาย INR และความสำคัญในการตรวจเลือด อย่างสม๋่ำเสมอเพื่อลดความเสี่ยงการเกิดภาวะ เลือดออกหรือลิ่มเลือดอุดตัน  ความสำคัญของการรับประทานยาอย่างถูกต้องสม่ำเสมอตามแพทย์สั่ง

Patient should know about Warfarin !  ข้อปฏิบัติเมื่อลืมกินยา  อันตรกริยาระหว่างยา (Drug interaction) อาหารเสริมและสมุนไพร  ชนิดอาหารที่มี vitamin K สูง และผลที่มีต่อค่า INR  การคุมกำเนิดและผลของวอร์ฟารินต่อทารกในครรภ์  อาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่าย และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน  การติดต่อกรณีฉุกเฉิน  ข้อปฏิบัติเมื่อลืมกินยา  อันตรกริยาระหว่างยา (Drug interaction) อาหารเสริมและสมุนไพร  ชนิดอาหารที่มี vitamin K สูง และผลที่มีต่อค่า INR  การคุมกำเนิดและผลของวอร์ฟารินต่อทารกในครรภ์  อาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่าย และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน  การติดต่อกรณีฉุกเฉิน

อาหารเสริมที่ควรระวัง  อาหารเสริมที่รบกวนการทำงานของเกร็ดเลือด  Vitamin E, Fish oil เพิ่มฤทธิ์ยาวอร์ฟาริน  แปะก๊วย (Gingko biloba) ต้านฤทธิ์ยาวอร์ฟาริน  ผลิตภัณฑ์ที่มีวิตามินเค - Glakay®  อาหารเสริมที่รบกวนการทำงานของเกร็ดเลือด  Vitamin E, Fish oil เพิ่มฤทธิ์ยาวอร์ฟาริน  แปะก๊วย (Gingko biloba) ต้านฤทธิ์ยาวอร์ฟาริน  ผลิตภัณฑ์ที่มีวิตามินเค - Glakay®

ยาหรือผลิตภัณฑ์ที่ควร หลีกเลี่ยง  ASA ( ทัมใจ บูรา บวดหาย ), NSAIDs, COX-2 inhibitor  Steroid รวมถึงยาลูกกลอน  ยาสมุนไพร (Herbal), แปะก๊วย (Gingko biloba), โสม (Ginseng)  อาหารเสริม ผักสกัดอัดเม็ด คลอโรฟิลด์อัดเม็ด อัลฟาฟ่า ชา เขียว น้ำมันปลา วิตามิน อี วิตามินเคใน ขนาดสูง โคเอมไซม์คิวเทน  ASA ( ทัมใจ บูรา บวดหาย ), NSAIDs, COX-2 inhibitor  Steroid รวมถึงยาลูกกลอน  ยาสมุนไพร (Herbal), แปะก๊วย (Gingko biloba), โสม (Ginseng)  อาหารเสริม ผักสกัดอัดเม็ด คลอโรฟิลด์อัดเม็ด อัลฟาฟ่า ชา เขียว น้ำมันปลา วิตามิน อี วิตามินเคใน ขนาดสูง โคเอมไซม์คิวเทน

ข้อควรปฏิบัติของผู้ป่วยที่ รับประทานยาวอร์ฟาริน  หลีกเลี่ยงการเล่นกีฬาที่มีการกระทบกระแทก  สวมถุงมือหากต้องใช้อุปกรณ์มีคม  ลด ละ เลิก การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์  ระมัดระวังการลื่นล้ม โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ  สวมหมวกกันน็อคทุกครั้งที่ขับขี่รถจักรยานยนต์  หลีกเลี่ยงการนวดที่รุนแรง  หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้าม  แจ้งแพทย์หรือทันตแพทย์ทุกครั้งว่ารับประทานยาวอร์ฟาริน  หลีกเลี่ยงการเล่นกีฬาที่มีการกระทบกระแทก  สวมถุงมือหากต้องใช้อุปกรณ์มีคม  ลด ละ เลิก การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์  ระมัดระวังการลื่นล้ม โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ  สวมหมวกกันน็อคทุกครั้งที่ขับขี่รถจักรยานยนต์  หลีกเลี่ยงการนวดที่รุนแรง  หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้าม  แจ้งแพทย์หรือทันตแพทย์ทุกครั้งว่ารับประทานยาวอร์ฟาริน

เป้าหมายและตัวชี้วัดทางคุณภาพของ คลินิก ที่ให้บริการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาวอร์ ฟาริน  จัดระบบให้ระยะเวลาที่ค่า INR อยู่ในช่วงการรักษามีค่าสูงสุด (time in therapeutic range, TTR) คำนวณโดย Rosendaal’s linear interpolation method  เพิ่มร้อยละของจำนวนค่า INR ที่อยู่ในช่วงรักษา  จัดระบบให้ระยะเวลาที่ค่า INR อยู่ในช่วงการรักษามีค่าสูงสุด (time in therapeutic range, TTR) คำนวณโดย Rosendaal’s linear interpolation method  เพิ่มร้อยละของจำนวนค่า INR ที่อยู่ในช่วงรักษา

Rosendaal’s linear interpolation method

Common pitfall in clinical practice  การปรับขนาดยาไม่เหมาะสม ( เพิ่มขึ้นหรือลดลง เร็วเกินไป )  ขาดความระวังในการใช้ยาร่วม (Drug interaction)  ขาดการให้ความรู้ที่พอเพียงแก่ผู้ป่วย  การปรับขนาดยาไม่เหมาะสม ( เพิ่มขึ้นหรือลดลง เร็วเกินไป )  ขาดความระวังในการใช้ยาร่วม (Drug interaction)  ขาดการให้ความรู้ที่พอเพียงแก่ผู้ป่วย