งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยฉุกเฉิน ภัทรา อเนกวิทยากิจ สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ (สตช.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยฉุกเฉิน ภัทรา อเนกวิทยากิจ สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ (สตช.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยฉุกเฉิน ภัทรา อเนกวิทยากิจ สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ (สตช.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

2 ที่มาของ MRA ในบทบาทของ สปสช. วิสัยทัศน์ มีระบบหลักประกันสุขภาพ ที่ประชาชนเข้าถึงด้วยความมั่นใจ และผู้ ให้บริการมีความสุข

3 การบันทึกข้อมูลการให้บริการที่มีคุณภาพ เป็นสิ่งสำคัญที่จะ นำไปใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ และสื่อสารข้อมูลในการ ดูแลรักษาผู้ป่วยระหว่างทีมสุขภาพให้สามารถนำไปใช้ในการ วางแผนการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง การตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนเป็นส่วนหนึ่ง ของระบบควบคุมคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ที่ช่วยสะท้อนคุณภาพ การให้บริการผู้ป่วยผ่านมุมมองผู้ตรวจสอบ

4 ขั้นตอนการดำเนินงาน จัดทำร่างแบบตรวจและแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ทดลองใช้แบบตรวจและแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ณ หน่วยบริการ 4 แห่ง จัดประชุมประชาพิจารณ์รับฟังความคิดเห็นจากผู้เกี่ยวข้อง ประกอบด้วย แพทย์, พยาบาลผู้ป่วยนอก

5 เกณฑ์และแนวทางการบันทึกฯ ได้รับความเห็นชอบจาก สรพ. (สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)) ให้ใช้เป็น แนวทางการพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนแก่หน่วยบริการและ โรงพยาบาล และอนุญาตให้ใช้ตราสัญลักษณ์ (Logo) ของ สรพ. คู่กับ สปสช. บนปกหนังสือ เกณฑ์และแนวทางการบันทึกฯ ได้รับความเห็นชอบจาก สรพ. (สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)) ให้ใช้เป็น แนวทางการพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนแก่หน่วยบริการและ โรงพยาบาล และอนุญาตให้ใช้ตราสัญลักษณ์ (Logo) ของ สรพ. คู่กับ สปสช. บนปกหนังสือ ดำเนินการจ้างพิมพ์หนังสือ จำนวน 5,000 เล่ม พร้อมจัดส่งให้แก่หน่วย บริการ ดำเนินการจ้างพิมพ์หนังสือ จำนวน 5,000 เล่ม พร้อมจัดส่งให้แก่หน่วย บริการ พิมพ์หนังสือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการ บันทึกเวชระเบียน (Medical Audit Guideline)

6  ดำจากกระทรวงพาณิชย์  ดำเนินการขอลิขสิทธิ์จากกระทรวงพาณิชย์  ขอ ISBN จากสำนักหอสมุดแห่งชาติ  ขอ ISBN จากสำนักหอสมุดแห่งชาติ: ISBN

7

8 แผนการดำเนินงาน เผยแพร่คู่มือ “แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวช ระเบียน: Medical Record Audit Guideline” และประกาศใช้ ((โดยความ เห็นชอบของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์กรมหาชน)) หน่วยบริการต่างๆ ได้นำเกณฑ์ดังกล่าวไปใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาการ บันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก หน่วยบริการได้ใช้เป็นแนวทางในการประเมินความสมบูรณ์ของเวช ระเบียนด้วยตนเอง ในกระบวนการขอรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation)

9 สิ่งที่สปสช.คาดหวังจากหน่วยบริการ 1. หน่วยบริการที่ให้บริการผู้ป่วยประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีการพัฒนา คุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ใน ตามแนวทางที่กำหนด 2. หน่วยบริการที่ให้บริการผู้ป่วยประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีระบบการ ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ภายในหน่วย บริการ (Internal audit)

10 ความหมายของเวชระเบียน (ต่อ) เอกสารอื่นๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการ ประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่ทางองค์การ อนามัยโลกหรือสถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ว่าเป็นเอกสารทางเวช ระเบียน หมายรวมถึงชื่อของหน่วยงานที่ทำหน่าที่ในการจัดทำเอกสาร ดังกล่าว การเก็บรวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การให้รหัสโรค รหัสหัตถการ การจัดทำรายงานทางการแพทย์ การนำมาจัดทำสถิติผู้ป่วย การ นำมาเพื่อการศึกษาวิจัย หรือเพื่อการอื่นใดตามที่สาธารณสุขกำหนด นอกจากนี้ยังวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิทอล หรือ ระบบอิเลคทรอนิกส์ (Electronic Medical Record: EMR) ซึ่งเป็นรูปแบบ ของเวชระเบียนที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน

11 เจตคติที่จำเป็นในการทำ Medical Record Audit ผู้เกี่ยวข้องในการทำ Medical Record Audit ทุกฝ่าย ต้องเข้าใจวัตถุประสงค์ ของการทบทวนเวชระเบียน ดังนี้ เพื่อตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่ถูกบันทึกในเวชระเบียน เพื่อทบทวน กระบวนการ นำไปสู่การปรับปรุงคุณภาพบริการ เพื่อธำรงไว้ซึ่งคุณภาพและการพัฒนาอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ

12 คำชี้แจง แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน ประกอบก้วยเนื้อหา 4 ส่วน ดังนี้ ส่วนที่ 1. แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน ส่วนที่ 2. เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบันทึกเวช ระเบียนผู้ป่วยนอก ส่วนที่ 3. การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนนอก/ฉุกเฉิน ส่วนที่ 4. แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน : Medical Record Audit Form (OPD/ER)

13 ขั้นตอนการใช้แนวทางการบันทึกและเกณฑ์ตรวจประเมิน คุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน 1. ศึกษา แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน (ส่วนที่ 1) อย่างละเอียด เพื่อใช้เป็นแนวทางการบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ 2. ศึกษาเกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบันทึก และการใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนนอก/ ฉุกเฉิน (ส่วนที่ 2, 3) อย่างละเอียดเพื่อใช้เป็นเกณฑ์การตรวจประเมิน

14 *การบันทึกข้อมูลลงในเวชระเบียนจึงต้องทำอย่างดีที่สุด ในผู้ป่วยทุก ราย มิใช่ทำเพื่อรองรับการตรวจสอบเท่านั้น แต่ทำเพื่อใหได้บริการที่ดี ที่สุดแก่ผู้รับบริการและต้องยินยอมให้มีการตรวจสอบตามกระบนการ ต่างๆด้วยความเต็มใจ พร้อมรับการวิจารณ์และนำมาแก้ไขโดยไม่โกรธ เคืองผู้ที่ทำการทบทวน*

15 ความหมายของเวชระเบียน เวชระเบียน (Medical record) หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกประวัติของ ผู้ป่วย ประวัติส่วนตัว, ประวัติครอบครัว, ประวัติการแพ้ยา เอกสารยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผลหรือพลิกศพ ผลการบันทึกค่าทั้งที่เป็น ตัวเลข ตัวอักษร รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใดจากอุปกรณ์ เครื่องมือในสถานบริการ สาธารณสุขหรือเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใดๆ ที่ เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุขบัญญัติ ไว้

16 ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยฉุกเฉิน

17 ประเภทผู้ป่วยที่ตรวจสอบ แบ่งออกเป็น 2 ประเภท 1. ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป (General case) ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) 2. ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case)

18 เนื้อหาที่บันทึก มีทั้งหมด 7 เรื่อง 1. Patient's Profile 2. History 3. Physical examination 4. Treatment/Investigation 5. Follow up 6. Operative note 7. Informed consent แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน

19 ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป (General case)ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) เกณฑ์ที่ต้องประเมินทุกราย 4 เรื่อง มีเกณฑ์การให้คะแนนเรื่องละ 7 ข้อ Patient's Profile History Physical exam Treatment/ Investigation เกณฑ์ที่ประเมินเมื่อมีการให้บริการ 3 เรื่อง Follow up ในกรณีที่แพทย์นัดมารักษาต่อเนื่อง (9 ข้อ) Operative note (7 ข้อ) Informed consent (7 ข้อ)

20 2. ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) เกณฑ์ที่ต้องประเมินทุกราย 5 เรื่อง มีเกณฑ์การให้คะแนนแต่ละเรื่องดังนี้ Patient's Profile (7 ข้อ) History (7 ข้อ) Physical exam (7 ข้อ) Treatment/ Investigation (7 ข้อ) Follow up (9 ข้อ) เกณฑ์ที่ประเมินเมื่อมีการให้บริการ 3 เรื่อง Operative note (7 ข้อ) Informed consent (7 ข้อ)

21

22 การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน (1) ความหมายของคำและตัวย่อที่ใช้ Visit date หมายถึงวันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาใน visit ที่ต้องการตรวจประเมิน ใช้ในกรณี ผู้ป่วยนอกทั่วไปและฉุกเฉิน 1 st visit date วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจโรคเรื้อรัง (ในโรคที่ต้องการตรวจ) ครั้งแรกของปีที่ต้องการ ตรวจ (ปีปฏิทิน) หรือช่วงเวลาที่กำหนดว่าจะทำการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอก โรคเรื้อรัง ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาก่อนเป็นเวลาน้อยกว่า 3 เดือนของปี หรือในช่วงเวลาที่ต้องการตรวจ เช่นกรณีที่เพิ่ตรวจพบโรคเรื้อรังในช่วงเดือนตุลาคม- ธันวาคม ของปีที่ผ่านมา ให้ใช้ข้อมูลนั้นเป็นประวัติการเจ็บป่วยครั้งแรก

23 การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน (2) ความหมายของคำและตัวย่อที่ใช้ ช่วงเวลาที่ตรวจสอบ หมายถึง ช่วงเวลาที่ต้องการตรวจประเมิน ขึ้นอยู่กับผู้ตรวจประเมิน หรือหน่วย บริการตามความเหมาะสม Missing หมายถึง จำเป็นต้องมีบันทึกในเรื่องนั้นๆ แต่ไม่มีข้อมูลให้ตรวจสอบ บางส่วนของ เวชระเบียนไม่ครบหรือหายไป ให้ระบุ “M” NA หมายถึง ไม่จำเป็นต้องมีบันทึกสำหรับการ visit ครั้งนั้น ให้ระบุ “NA”

24 โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน 0 หมายถึงไม่มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ 1 หมายถึง มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ เกณฑ์การตรวจประเมิน และการให้คะแนนการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน

25 1. Patient's profile

26 เอกสารที่ใช้ประเมิน เวชระเบียนผู้ป่วยนอก แผ่นที่ 1 หรือหน้าแรกของเวชระเบียน หรือแผ่น ที่โรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนที่บันทึกข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย

27 Patient's profile: ข้อมูลผู้ป่วย (1) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลชื่อและนามสกุล, HN, เพศ, อายุหรือวัน เดือน ปีเกิด ของผู้ป่วย ถูกต้อง ครบถ้วน ในหน้าแรกของเวชระเบียน เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลเลขประจำตัวบัตรประชาชนของผู้ป่วย หรือเลขที่ใบต่างด้าว กรณีคน ต่างด้าวที่เกิดในไทยแต่ไม่สามารถที่จะขึ้นทะเบียนเป็นคนไทยได้ ให้ระบุ “ไม่มีเลขที่บัตร” ส่วนชาวต่างชาติ ให้ระบุเลขที่หนังสือเดินทาง ในกรณีที่ ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ต้องระบุรายละเอียดว่า “ไม่รู้สึกตัว” กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตและ ไม่พบหลักฐานให้ระบุ “เสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน”

28 Patient's profile: ข้อมูลผู้ป่วย (2) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่น ๆ โดยระบุชื่อยาและสิ่งที่แพ้ กรณี ไม่ทราบว่าแพ้ยาหรือไม่ ให้ระบุว่า “ไม่ทราบประวัติการแพ้ยา” กรณีไม่ มีประวัติการแพ้ยา ให้ระบุ “ไม่มีประวัติการแพ้ยา” เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผู้ที่ให้ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ (กรณีที่เป็นที่อยู่เดียวกับผู้ป่วย อาจบันทึกว่า บดก.) กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว หรือไม่มีญาติให้ระบุ “ไม่รู้สึกตัว”หรือ “ไม่มีญาติ”

29 Patient's profile: ข้อมูลผู้ป่วย (3) เกณฑ์ข้อที่ 6 ระบุวัน/เดือน/ปี ที่บันทึกข้อมูลเวชระเบียนครั้งแรก เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ในทุกแผ่นของเวชระเบียนที่มีการบันทึก ข้อมูลการรักษา ในกรณีที่เวชระเบียนบันทึกในรูปของ Electronic files ต้องมีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ทุกหน้าที่ส่งให้ตรวจสอบ

30 Patient's profile: ข้อมูลผู้ป่วย (4) หมายเหตุ ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการบันทึกหมู่เลือด หรือบันทึกว่า “ไม่ทราบ” หรือ “ไม่เคยตรวจหมู่เลือด” และ มีการระบุชื่อผู้บันทึกกำกับไว้ หัก 1 คะแนน (1) กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์ และไม่ได้ระบุผู้รับผิดชอบในการ บันทึกข้อมูล ตามระบบการจัดการของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น (2) กรณีที่มีการแก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อมูล โดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับการแก้ไข นั้น ยกเว้นกรณีที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการให้บริการของหน่วยบริการหรือ โรงพยาบาล เช่น AN, เลขที่ X-rays เป็นต้น

31 2. History

32 เอกสารที่ใช้ประเมิน เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใช้ข้อมูลการบันทึกอาการและประวัติการ เจ็บป่วยที่สำคัญ แบ่งเป็น – กรณีผู้ป่วยทั่วไป : ใช้ข้อมูลการบันทึกในการเข้ารับการตรวจการรักษาใน Visit ที่ต้องการตรวจ – กรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : ใช้ข้อมูลจากการตรวจรักษาโรคเรื้อรังในครั้งแรกของปี ที่ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) ยกเว้นกรณีที่ตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาน้อยกว่า 3 เดือน (ในปีปฏิทิน : ตค.- ธค.)ให้ใช้ข้อมูลการซักประวัติใน การตรวจรักษา โรคเรื้อรังนั้นใช้ในการตรวจประเมิน * วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญอย่างน้อยปีละครั้ง *

33 History: ประวัติการเจ็บป่วย (1) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึก Chief complaint อาการหรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก Present illness ในส่วนของอาการแสดง เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึก Present illness ในส่วนการรักษาที่ได้มาแล้ว (กรณีผู้ป่วยนอกโรคทั่วไปและ ฉุกเฉิน) หรือในส่วนประวัติการรักษาที่ผ่านมา (กรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง) กรณีไม่ได้ รักษาที่ใดมาก่อนให้ระบุว่า “ไม่ได้รักษาจากที่ใด” (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติ หรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)

34 History: ประวัติการเจ็บป่วย (2) เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึก Past illness ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ประวัติการผ่าตัด และประวัติการเจ็บป่วย ในครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA) เกณฑ์ข้อที่ 5 ประวัติประจำเดือน (ผู้หญิง อายุ 11 – 60 ปี) และ vaccination (เด็ก อายุ 0 – 14 ปี), Personal history, Social history และ Growth development (กรณีไม่เกี่ยวข้อง หรือ กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA) เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการซักประวัติการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่นๆ (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่ สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)

35 History: ประวัติการเจ็บป่วย (3) เกณฑ์ข้อที่ 7 ประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา โดยระบุจำนวน ความถี่ และ ระยะเวลาที่ใช้ ในกรณีผู้ป่วยเด็ก (0-14 ปี) ให้ซักประวัติการใช้สารเสพติด การสูบ บุหรี่ การดื่มสุราของบุคคลในครอบครัว (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่ สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA) ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (What, Where, When, Why, Who, How, How many)

36 3. Physical examination

37 เอกสารที่ใช้ประเมิน ข้อมูลการตรวจร่างกายที่บันทึกในการเข้ารับการตรวจรักษา ใน Visit ที่ กำหนด ซึ่งผู้ตรวจร่างกายอาจเป็น แพทย์, พยาบาล, หรือเจ้าหน้าที่ สาธารณสุขที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการในครั้งนั้น แบ่งเป็น – กรณีผู้ป่วยทั่วไป : ใช้ข้อมูลการบันทึกในการเข้ารับการตรวจการรักษาใน Visit ที่ ต้องการตรวจในครั้งนั้น – กรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : ใช้ข้อมูลจากการตรวจรักษาโรคเรื้อรังในครั้งแรกของปีที่ ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) ยกเว้นกรณีที่ตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาน้อยกว่า 3 เดือน (ในปีปฏิทิน : ตค.- ธค.)ให้ใช้ข้อมูลการตรวจร่างการใน การตรวจรักษาโรคเรื้อรัง นั้นใช้ในการตรวจประเมิน * วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับ การตรวจและบันทึกผลการตรวจร่างการอย่างน้อยปีละครั้ง *

38 Physical exam: การตรวจร่างกาย (1) เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึกวัน เวลาที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล หรือเวลาที่แพทย์ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ เกี่ยวข้อง ทำการประเมินผู้ป่วยครั้งแรก เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกการตรวจร่างกายโดยการดู หรือ เคาะ ส่วนที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติ อาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit) เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกการตรวจร่างกายโดยการคลำ หรือ ฟัง ส่วนที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติ อาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึก P, R กรณีที่มีประวัติ มีไข้ให้วัด Temperature ร่วมด้วย

39 Physical exam: การตรวจร่างกาย (2) เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึก BP ทุกราย ยกเว้นกรณีเด็กอายุ 0-3 ปี ให้พิจารณาตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย ถ้าไม่ จำเป็นให้ระบุ NA ในเกณฑ์การประเมินข้อนี้ เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการบันทึกน้ำหนักทุกราย มีการบันทึกส่วนสูงในกรณีเด็กอายุ 0-3 ปี (เพื่อติดตามพัฒนาการ และในกรณีผู้ป่วยที่ให้ยาเคมีบำบัด เพื่อคำนวณการให้ยาและประเมินภาวะโภชนาการ) เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการสรุปข้อวินิจฉัยโรคขั้นต้น (Provisional diagnosis) ที่เกี่ยวข้องและสอดคล้องกับผลการซัก ประวัติ หรือผลการตรวจร่างกาย ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการวาดรูป แสดงสิ่งที่ตรวจพบความผิดปกติที่นำไปสู่การวินิจฉัย

40 4. Treatment/ Investigation

41 เอกสารที่ใช้ประเมิน ข้อมูลการบันทึกการให้การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัยหรือแผนการ รักษาต่อเนื่อง ใน visit ที่ต้องการตรวจ

42 Treatment/ Investigation: การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย (1) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึกการสั่ง และผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ/รังสี และการตรวจอื่นๆ กรณีที่ไม่มีการสั่ง การตรวจเพื่อวินิจฉัย และไม่มีผลการตรวจให้เป็น NA (การสั่งตรวจอาจจะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้) เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกรายละเอียดการให้การรักษา การสั่งยา การทำหัตถการ (ถ้ามี) ที่สอดคล้องกับการ วินิจฉัย ยกเว้นกรณีที่แพทย์รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาล ต้องมีบันทึกว่า “admit..” เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติ หรือข้อควรระวัง เกี่ยวกับการรับประทานยา ในกรณีที่ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล ต้องมีการให้ข้อมูลแก่ญาติ โดยสังเขป

43 Treatment/ Investigation: การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย (2) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกแผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรือวันนัดมา Follow up ในกรณีที่ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล ต้องระบุเหตุผล หรือแผนการรักษา เกณฑ์ข้อที่ 5 กรณีมีการปรึกษาระหว่างแผนก ต้องมีการบันทึกผลการตรวจวินิจฉัย/การรักษากรณีที่ไม่มีการ ส่งพบแพทย์อื่น ให้เป็น NA เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการระบุชื่อแพทย์ หรือผู้ที่ทำการตรวจรักษา กรณีมีการใช้ลายเซ็นหรือรหัสแพทย์ ทาง โรงพยาบาลหรือหน่วยบริการจะต้องมีระบบสื่อสาร หรือทำหนังสือชี้แจงลายเซ็นหรือรหัส แพทย์ เพื่อสื่อสารให้ผู้ตรวจสอบทราบว่าเป็นท่านใด กรณีที่มีการสั่งการรักษาผ่านระบบ คอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่า เป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ หรือผู้สั่งการรักษา ท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ หมายเหตุ

44 Treatment/ Investigation: การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย (3) เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่สามารถอ่านออกได้ หักคะแนน ข้อละ 1 คะแนน กรณีดังต่อไปนี้ (1)ไม่มีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัย แต่มีผลการตรวจ (2)มีบันทึกการสั่งตรวจวินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจ

45 5. Follow up

46 เอกสารที่ใช้ประเมิน ใช้ข้อมูลการตรวจติดตาม ตามแผนการรักษาต่อเนื่อง ภายหลัง visit ที่ กำหนดตรวจประเมินโดยแบ่งเป็น กรณีผู้ป่วยเรื้อรัง (chronic case) จะทำตรวจประเมินข้อมูล Follow up อีก 3 ครั้ง โดยใช้ข้อมูลในครั้งที่ 1, 2 และ 3 ตามลำดับหลักจากการ visit ครั้งแรก ในโรคเรื้อรังเดียวกัน ในกรณีที่ใน ปี นั้น หรือช่วงเวลาที่ กำหนดการตรวจประเมิน มีการ Follow up มากกว่า 5 ครั้ง ให้ใช้ ข้อมูล ใน visit ที่1, 3 และ 5 ตามลำดับ กรณีผู้ป่วยนอกทั่วไป (General case) จะตรวจประเมินข้อมูล Follow up ในกรณีที่แพทย์นัดมาดูอาการซ้ำหรือกรณีรักษาต่อเนื่อง

47 Follow up: การตรวจติดตาม (1) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึกข้อมูลการระบุโรค หรือเหตุผลในการมา Follow up เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกประวัติ (History) และการติดตามผลการรักษา เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึก Vital signs ในส่วนที่เกี่ยวข้อง หรือการตรวจร่างกายที่จำเป็น และเกี่ยวข้อง (ดู, คลำ, เคาะ, ฟัง) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา (Evaluation) พร้อมสรุปปัญหาที่เกิดขึ้น

48 Follow up: การตรวจติดตาม (2) เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกการสั่งตรวจ และผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ/ รังสี และการตรวจอื่นๆ กรณีที่ไม่มี การสั่งการตรวจเพื่อวินิจฉัย และไม่มีผลการตรวจให้เป็น NA (การสั่งตรวจอาจจะอยู่ครั้งก่อน หน้าได้) เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการรักษาที่ให้ในครั้งนี้ (Treatment) เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติ หรือข้อควรระวัง เกี่ยวกับการรับประทานยา เกณฑ์ข้อที่ 8 มีแผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรือวันนัดมา Follow up ครั้งต่อไป

49 Follow up: การตรวจติดตาม (3) เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการระบุชื่อแพทย์ที่ทำการตรวจรักษา กรณีมีการใช้ลายเซ็นหรือรหัสแพทย์ ทางโรงพยาบาล หรือหน่วยบริการจะต้องมีระบบสื่อสาร หรือทำหนังสือชี้แจงลายเซ็นหรือรหัสแพทย์ เพื่อ สื่อสารให้ผู้ตรวจสอบทราบว่าเป็นท่านใด กรณีที่มีการสั่งการรักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้อง สามารถตรวจสอบได้ว่า เป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ หรือผู้สั่งการรักษาท่านใด และการสั่ง การรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ จึงถือว่าได้คะแนน หมายเหตุ หักข้อละคะแนน 1 คะแนน (1)กรณีมีบันทึกการสั่งการตรวจเพื่อวินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจ (2)กรณีมีผลการตรวจ แต่ไม่มีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัย

50 6. Operative note

51 เอกสารที่ใช้ประเมิน ข้อมูลการบันทึกการทำผ่าตัด/หัตถการ หรือส่วนของเวชระเบียนที่ โรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนที่บันทึกข้อมูลการทำผ่าตัด/หัตถการ ของ ผู้ป่วย ในการเข้ารับการตรวจรักษาใน visit ที่ต้องการตรวจ

52 แนวทางการพิจารณาว่า การทำผ่าตัด/หัตถการใด จำเป็นต้องมีบันทึกการทำผ่าตัด/หัตถการ การทำผ่าตัด/หัตถการนั้นเป็น OR Procedure การทำผ่าตัด/หัตถการนั้นเป็น Non-OR Procedure แต่มีผลต่อการจัดกลุ่ม วินิจฉัยโรคร่วมและน้ำหนักสัมพัทธ์ (affect Thai DRG) * โดยอ้างอิงตามหลักการให้รหัสหัตถการ ICD-9-CM 2007 (International Classification of Diseases, 9 th Revision, Clinical Modification* การทำผ่าตัด/หัตถการนั้น หน่วยบริการหรือโรงพยาบาลเห็นว่าจำเป็นต้อง มีการบันทึก

53 Operative note: บันทึกการผ่าตัด/หัตถการ (2) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผ่าตัด/หัตถการ (Operative findings) เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกวิธีการทำผ่าตัด/หัตถการ (Operative procedures) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกวิธีการให้ยาชา ยาระงับความรู้สึก รวมถึงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ (ถ้ามี)

54 Operative note: บันทึกการผ่าตัด/หัตถการ (3) เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกผลการทำผ่าตัด/หัตถการ หรือการวินิจฉัยโรคหลังทำผ่าตัด/ หัตถการ (Post operative diagnosis) ในกรณีที่มีการทำผ่าตัดหรือหัตถการเพื่อการตรวจ วินิจฉัย ต้องมีการติดตามผล Pathology หรือระบุในใบบันทึกว่า “รอผล Pathology” หรือ “รอผลชิ้นเนื้อ” รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น เกณฑ์ข้อที่ 6 บันทึกวัน เวลา ที่เริ่มต้นและสิ้นสุดการทำผ่าตัด/ หัตถการ

55 Operative note: บันทึกการผ่าตัด/หัตถการ (3) เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการระบุชื่อแพทย์ที่ทำผ่าตัด/ หัตถการ กรณีที่มีการบันทึกผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่า เป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ หรือผู้ที่ทำผ่าตัด/ หัตถการท่านใด และบันทึกนั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำย้อนหลังหรือแก้ไขโดย ผู้อื่นได้ หมายเหตุ ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการวาดรูป แสดงสิ่งที่พบความผิดปกติจากการผ่าตัด/ หัตถการ ที่นำไปสู่ การวินิจฉัย

56 7. Informed consent

57 เอกสารที่ต้องประเมิน ข้อมูลการบันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมการรักษา/ทำหัตถการ ในกรณีที่มีการทำหัตถการ ใน OPD card หรือส่วนของการบันทึก Informed consent ของผู้ป่วย ในการเข้ารับการตรวจรักษาใน visitที่ ต้องการตรวจ

58 Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่าตัด/ หัตถการ (1) ต้องบันทึกทุกราย ทั้ง OR Procedure และ Non-OR Procedure ที่ affects Thai DRG ตามหลักการให้ รหัสหัตถการ ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9 th Revision, Clinical Modification)

59 Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่าตัด/ หัตถการ (2) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกชื่อ ชื่อ สกุลผู้ป่วยชัดเจน เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการลงลายมือชื่อ ชื่อ สกุล หรือลายพิมพ์นิ้วมือของผู้ป่วย หรือผู้แทนที่รับทราบข้อมูล เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการลงลายมือชื่อพยานครบถ้วน โดยระบุชื่อ-สกุล ความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน (กรณีที่ผู้ป่วยมาคนเดียวให้ระบุว่า “ผู้ป่วยมาคนเดียว”) ยกเว้นกรณีที่เป็นการเจาะเลือดส่ง ตรวจที่เป็นความลับของผู้ป่วย เช่น การเจาะ HIV ซึ่งมีการบันทึกในขั้นตอนของการให้ คำปรึกษา (Counseling)

60 Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่าตัด/ หัตถการ (3) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกเหตุผล ความจำเป็นที่ต้องทำการผ่าตัด/ หัตถการ เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกการให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น โดยสังเขป เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการระบุลายมือชื่อผู้ให้ข้อมูล หรือรายละเอียดของการทำผ่าตัด/ หัตถการ เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกระบุวัน เดือน ปีที่ให้และรับทราบข้อมูล

61 Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่าตัด/ หัตถการ (4) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกเหตุผล ความจำเป็นที่ต้องทำการผ่าตัด/ หัตถการ เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกการให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น โดยสังเขป เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการระบุลายมือชื่อผู้ให้ข้อมูล หรือรายละเอียดของการทำผ่าตัด/ หัตถการ เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกระบุวัน เดือน ปีที่ให้และรับทราบข้อมูล

62 การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน

63 การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน (3) Overall Finding Documentation inadequate for meaningful review: ข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการทบทวน No significant medical record issue identified: ไม่มีปัญหาสำคัญจากการทบทวน Certain issues in question specify: มีปัญหาจากการทบทวนที่ต้องค้นต่อ ให้ระบุรายละเอียดของปัญหานั้น

64 การรวมคะแนน Sum Score รวมคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ (Missing = 0) Full Score รวมคะแนนเต็มจาก contents ที่นำมาประเมิน (ไม่รวม NA) ผู้ปวยนอกโรคทั่วไป (General case), ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) คะแนนเต็มต้องไม่น้อยกว่า 20 คะแนน (ใน Content ที่ 1-4 อาจมีกรณี NA จำนวน 8 เกณฑ์) ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) กรณีที่มีการตรวจ follow up อย่างน้อย 1 ครั้ง คะแนนเต็มต้องไม่น้อยกว่า 28 คะแนน (ใน Content ของ Follow up อาจมีกรณี NA จำนวน 1 เกณฑ์)


ดาวน์โหลด ppt แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยฉุกเฉิน ภัทรา อเนกวิทยากิจ สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ (สตช.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google