แนวทางการบันทึกข้อมูลเวชระเบียน การให้บริการสุขภาพช่องปาก

งานนำเสนอเรื่อง: "แนวทางการบันทึกข้อมูลเวชระเบียน การให้บริการสุขภาพช่องปาก"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 แนวทางการบันทึกข้อมูลเวชระเบียน การให้บริการสุขภาพช่องปาก
ทพ.จารุวัฒน์ บุษราคัมรุหะ สำนักบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

2 ความสำคัญ เวชระเบียน เป็นเอกสารทางราชการ เป็นหลักฐานทางกฎหมาย เอกสาร
เวชสารสนเทศในระบบคอมพิวเตอร์ เป็นเอกสารทางราชการ เป็นหลักฐานทางกฎหมาย

3 ข้อมูลสำคัญในเวชระเบียน
อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่น ๆ สัญญาณชีพ (Vital Signs) ผลการตรวจ ที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย/การรักษา การวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค การสั่งการรักษาพยาบาล แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ คณะกรรมการแพทยสภา

4 แนวทางบันทึกเวชระเบียน
ใช้ในกรณีที่ให้บริการสุขภาพช่องปากกับบุคคล งานส่งเสริมสุขภาพ ป้องกัน รักษา และฟื้นฟูสภาพ ใน/นอก เวลาราชการ ใน/นอก สถานบริการสุขภาพ

5 แนวทางบันทึกเวชระเบียน
การวินิจฉัย Principle Diagnostic บันทึกข้อมูลได้ ๑ รายการ กรณีที่ มีผลการวินิจฉัยมากกว่า ๑ รายการ ให้บันทึกการวินิจฉัยโรคที่ ไม่ใช่ อาการสำคัญ เป็นวินิจฉัยโรคอื่น วินิจฉัยโรคประจำตัว โดยให้การวินิจฉัยโรคประจำตัว เป็นวินิจฉัยโรคอื่น

6 แนวทางบันทึกเวชระเบียน
การวินิจฉัย โรคประจำตัว หมายถึง โรคของผู้มารับบริการทันตกรรม ที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย หรือการให้การรักษา โรคที่งานทันตกรรมให้ความสนใจ ได้แก่ โรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง, โรคมะเร็ง โรคที่มีผลต่อการให้การรักษา เช่น โรคลมชัก, โรคไต เป็นต้น

7 แนวทางบันทึกเวชระเบียน
งานตรวจ กรณีการตรวจสุขภาพช่องปากทั้งปาก พร้อมวางแผน Comprehensive oral evaluation Periodic oral evaluation กรณีตรวจอย่างเดียว หรือตรวจและให้ยา ให้ลงบันทึกเป็น limited oral evaluation re-evaluation-limited

8 แนวทางบันทึกเวชระเบียน
งานตรวจ กรณีตรวจก่อนให้บริการ ให้ลงบันทึกเป็น หรือ พร้อมกับลงรหัสหัตถการของงานที่ให้บริการ กรณีมีงานที่เกี่ยวข้องกับการตรวจวินิจฉัย เช่น Caries susceptibility tests Bacteriologic studies ฯ Dental pulp vitality tests ให้ลงหัตถการตามที่มีการทำ เพิ่มจากงานตรวจ

9 แนวทางบันทึกเวชระเบียน
หัตถการ ให้พิจารณาลงทุกกิจกรรมที่ทำ ทำหัตถการเดียวกันหลายซี่ฟัน หลายตำแหน่ง ให้ลงจำนวนหัตถการเท่าที่ให้บริการ กิจกรรมที่เป็นส่วนขั้นตอนของการทำงาน หากมี รายการหัตถการใน ICD10TM ให้ลงตามงานที่ทำ หากไม่มี รายการหัตถการใน ICD10TM ให้งานอื่นๆ รายการเดียว

10 แนวทางบันทึกเวชระเบียน
หัตถการ ให้พิจารณาลงทุกกิจกรรมที่ทำ งานหัตถการที่ทำทั้งปาก กรณีมีรายการหัตถการ ห้ามลงมากกว่า 1 หัตถการ กรณีมีรายการหัตถการแยกบน-ล่าง ให้ลงเป็น 2 รายการ งาน bridge ให้ลงหัตถการเป็นรายตัว unit

11 แนวทางบันทึกเวชระเบียน
หัตถการ ให้พิจารณาลงทุกกิจกรรมที่ทำ งานที่ไม่สามารถหารายการหัตถการใน ICD10TM ได้ งานสำเร็จ ให้พิจารณารายการที่ใกล้เคียงที่สุด งานขั้นตอน งานเบ็ดเตล็ด ให้พิจารณาเป็นงานกลุ่ม other procedures หรือ unspecified ของกลุ่มงาน

12 แนวทางบันทึกเวชระเบียน
งานที่ต้องใช้ข้อมูลวินิจฉัย ร่วม งานตรวจทางปริทันต์ งานเวชศาสตร์ช่องปาก ใช้หัตถการตรวจ ร่วมกับรหัสวินิจฉัย กรณีตรวจปริทันต์ และมีงานเวชศาสตร์ช่องปาก ใน visit เดียวกัน ให้บันทึกรหัสตรวจตามงานที่ดำเนินการ

13 Workshop II การบันทึกเวชระเบียน
ลงเฉพาะข้อมูลการวินิจฉัย และหัตถการที่ให้บริการ กรณีที่ไม่สามารถระบุรหัส ICD10 สำหรับการวินิจฉัย ให้เขียนเป็นภาษาไทยหรืออังกฤษได้

14 Workshop II การบันทึกเวชระเบียน
ตัวอย่าง ด.ช. ก. ปวดฟัน ได้รับบริการ ดังนี้ ถอนฟัน #75 ตอบ diag หลัก = K044 อื่นๆ = ไม่มี Tx = ,

15 Workshop II การบันทึกเวชระเบียน
ตัวอย่าง ด.ช. ก. ปวดฟัน ได้รับบริการ ดังนี้ ถอนฟัน #75 และSealant # 16 ตอบ diag หลัก = K044 อื่นๆ = ไม่มี Tx = , ,

16 Workshop II การบันทึกเวชระเบียน
ตัวอย่าง ด.ช. ก. ปวดฟัน ได้รับบริการ ดังนี้ ถอนฟัน #75 และSealant # 16, 46 ตอบ diag หลัก = K044 อื่นๆ = ไม่มี Tx = , , ,