คณะที่ ๒ : การพัฒนาและจัดระบบบริการฯ หัวข้อ : ระบบบริการปฐมภูมิ จังหวัดเชียงใหม่ ๗ กรกฎาคม ๒๕๕๘

1. การพัฒนาระบบสุขภาพอำเภอ (DHS) ข้อมูล : - อำเภอมีแผนบูรณาการเชื่อมโยงกับชุมชนและท้องถิ่น ร้อยละ 100 - กำหนดอำเภอเป้าหมาย DHS ปี 2558 ร้อยละ 100 - ประเมินตนเองตามแนวทาง DHS-PCA ครบ 25 อำเภอ - กระบวนการเยี่ยมสำรวจ โดยทีมเยี่ยมจังหวัด ทุกอำเภอ ภายใน เดือนกรกฎาคม 2558 - จุดเน้นการพัฒนาในพื้นที่เรื่อง Unity team และ Community participation โดยการขยายผลการพัฒนาตามประเด็นสุขภาพ (Essential care)ตามบริบทแต่ละอำเภอ

1. การพัฒนาระบบสุขภาพอำเภอ (DHS) ข้อชื่นชม : ผู้บริหารระดับจังหวัดและอำเภอให้ความสำคัญ เรียนรู้ปรับรูปแบบการพัฒนาจากรูปแบบโซน เป็นรูปแบบจังหวัด โดยกำหนด Service plan ด้านปฐมภูมิเป็น 2 สาขาย่อย ได้แก่ (1) สาขาปฐมภูมิ และ (2) สาขา Long Term Care และ Palliative care จัดเวทีระดับจังหวัด แลกเปลี่ยนเรียนรู้การพัฒนาระบบสุขภาพอำเภอ(DHS) ประกวดเรื่องเล่า/นวัตกรรม และเวทีถอดบทเรียน เกิดการเสริมพลังให้พื้นที่และมีการพัฒนาต่อเนื่อง เข้าร่วม DHML 6 อำเภอ ส่วนอำเภออื่นๆเข้าร่วมในเวที/กิจกรรมจากจังหวัด เน้นการปรับทัศนคติในการคนทำงานในทุกอำเภอ จัดตั้งเครือข่ายสำคัญที่เข้มแข็ง : ทีมเภสัชปฐมภูมิ, ทีมPT/OT ร่วมพัฒนาระบบสุขภาพอำเภอ

1. การพัฒนาระบบสุขภาพอำเภอ (DHS) ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา : ควรส่งเสริมการจัดเวทีเพื่อเรียนรู้ร่วมกันระหว่างทีมเยี่ยมจังหวัดและพื้นที่ระดับอำเภอเพื่อเรียนรู้ในการใช้เครื่องมือ (DHS-PCA) เพื่อการพัฒนาเป็นในแนวทางเดียวกัน ส่งเสริมให้โรงพยาบาลแม่ข่ายมีการสนับสนุนติดตาม รพ.สต.เครือข่าย เกี่ยวกับระบบสนับสนุนการดูแลที่สำคัญ เช่น การจัดการด้านยา การจัดการขยะติดเชื้อ การจัดการน้ำทิ้งหรือสารคัดหลั่ง รวมทั้งส่งเสริมให้หน่วยบริการปฐมภูมิมีความเข้าใจ และร่วมเป็นเจ้าของระบบดูแลให้เกิดคุณภาพอย่างต่อเนื่อง การทดลองเยี่ยมบูรณาการ DHS-DC และถอดบทเรียนเพื่อการพัฒนา

2. ทีมหมอประจำครอบครัว (Family Care Team) ข้อชื่นชม : มีทีมหมอประจำครอบครัวครบทุกอำเภอ จัดทีมดูแลต่อเนื่องที่บ้านและช่องทางการรับปรึกษา แตกต่างตามบริบท จัดอบรมพัฒนาทีมสหวิชาชีพหลักสูตร Homecare Manager ซึ่งเป็นต้นแบบของเขตสุขภาพที่ 1 เน้นการเยี่ยมบ้านร่วมกับชุมชน อปท. และทีมผู้ดูแล (Caregiver) ที่ได้รับการพัฒนา จัดหลักสูตรพัฒนาทีมสหวิชาชีพ 5 weekend ให้ทุกอำเภอ กำหนดแนวทางชัดเจนในการส่งต่อผู้ป่วยจาก รพ.นครพิงค์ สู่ รพช.และ รพ.สต. โดยมี เครือข่ายนักกายภาพบำบัดทุกอำเภอร่วมดูแล กำหนดให้มีการรายงานสรุปการดำเนินการจากอำเภอ มีเรื่องเล่ากรณีผู้ป่วย

2. ทีมหมอประจำครอบครัว (Family Care Team) ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา : ควรสนับสนุนการฟื้นฟูองค์ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ที่ผ่านหลักสูตร Home care manager (ปี2557) ต่อยอดโดยส่งเสริมแต่ละพื้นที่ได้ติดตามผลลัพธ์การดูแลกลุ่มผู้ป่วยสำคัญ เช่น การเกิดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่ม Stroke/CVA, คุณภาพชีวิตและความพึงพอใจในกลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้าย เป็นต้น สนับสนุนให้ทีมหมอครอบครัวระดับอำเภอ ร่วมบริหารจัดการศูนย์ดูแลต่อเนื่อง(COC) ในรูปแบบสหวิชาชีพ และเป็นพี่เลี้ยงและที่ปรึกษา ต่อเนื่อง ร่วมกำหนดเกณฑ์ในการส่งผู้ป่วยเข้าศูนย์ (COC) เกณฑ์การส่งเยี่ยมโดยสหวิชาชีพ รวมทั้งแนวทางอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เป็นไปตามบริบทและข้อจำกัดของแต่ละอำเภอ และเรียนรู้พัฒนาต่อเนื่อง

3. การดำเนินการ Palliative care ข้อชื่นชม : ทีมโรงพยาบาลนครพิงค์ ได้กำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง การประสานข้อมูลส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ชัดเจน จัดตั้ง Pain clinic ใน รพ.นครพิงค์, รพ.ฝาง, รพ.จอมทอง และ รพ.สันป่าตอง และมีแผนจัดตั้งใน รพ.สันทราย รพช. ทุกแห่งได้ขออนุมัติกรอบบัญชียา Opioids และสามารถสั่งได้ครบภายในเดือนกันยายน ๒๕๕๘

3. การดำเนินการ Palliative care ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา : ควรสนับสนุนให้ทีมสหวิชาชีพระดับอำเภอ เป็นพี่เลี้ยงและที่ปรึกษาด้านวิชาชีพให้หน่วยบริการปฐมภูมิอย่างต่อเนื่อง ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ส่งเสริมการเรียนรู้และพัฒนารูปแบบการดูแลอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งมีการติดตามผลลัพธ์ที่เหมาะสม ในแต่ละกลุ่ม