Unity Team (รวมกันเป็นหนึ่งเดียว) การทำงานร่วมกันและดำเนินงาน ตามหน้าที่ในส่วนที่รับผิดชอบ (รวมกันเป็นหนึ่งเดียว)

ชุมชนเป็นศูนย์กลางการทำงาน Community ชุมชนเป็นศูนย์กลางการทำงาน

การดูแล พัฒนาและสร้างความพึงพอใจของบุคลากร (สร้างคุณค่าและยกย่องชมเชย) Appreciation การดูแล พัฒนาและสร้างความพึงพอใจของบุคลากร (สร้างคุณค่าและยกย่องชมเชย)

Resource Sharing And Human development การใช้ทรัพยากรร่วมกันและพัฒนาบุคลากร เพื่อสนับสนุนการพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน (แบ่งปันทรัพยากร)

การจัดระบบดูแลสุขภาพพื้นฐาน ที่จำเป็นในแต่ละกลุ่ม ตามบริบทของชุมชน Essential Care การจัดระบบดูแลสุขภาพพื้นฐาน ที่จำเป็นในแต่ละกลุ่ม ตามบริบทของชุมชน

การจัดทีมสุขภาพ/นสค./หมอครอบครัว รพ.ทรายมูล แพทย์ แพทย์ แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร กายภาพบำบัด เทคนิกการแพทย์ พยาบาลวิชาชีพ เครือข่ายที่ 1 เครือข่ายที่ 2 เครือข่ายที่ 3 รพ.สต.ไผ่ ศูนย์สุขภาพชุมชน รพ.สต.ดงมะไฟ รพ.สต.ดู่ลาด รพ.สต.โคกยาว รพ.สต.คำครตา รพ.สต.สีสุก รพ.สต.นาเวียง ปชก. 8,241 คน รพ.สต.โคกกลาง รพ.สต.หนองแวง ปชก. 7,807 คน ปชก. 7,627 คน

ระบบหมอครอบครัวในชุมชน นักสุขภาพครอบครัว หมู่บ้านที่ 1 หมู่บ้านที่ 2 หมู่บ้านที่ 3 นายกเทศมนตรี/นายก อบต./อบต. , กำนัน/ผญบ./ผช.ผญบ. , หน่วยราชการ, วัด, โรงเรียน(ครู/อาจารย์), ภาคประชาชน, เยาวชน อสม.(นักบริบาลชุมชน) อสม.(นักบริบาลชุมชน) อสม.(นักบริบาลชุมชน) แม่และเด็ก0-5 ปี แม่และเด็ก0-5 ปี แม่และเด็ก0-5 ปี เด็กวัยเรียน/วัยรุ่น เด็กวัยเรียน/วัยรุ่น เด็กวัยเรียน/วัยรุ่น วัยทำงาน วัยทำงาน วัยทำงาน ผู้สูงอายุ ผู้สูงอายุ ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้พิการ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประคอง ผู้ป่วยประคับประคอง ผู้ป่วยประคับประคอง

การจัดระบบดูแลสุขภาพตามกลุ่มอายุ แม่และเด็กแรกเกิด – 5 ปี ผู้สูงอายุ เด็กนักเรียน (5-14 ปี) ผู้พิการ ผู้ป่วยในระยะประคับประคอง วัยรุ่น (15-21 ปี) วัยทำงาน (21-59 ปี)

แม่และเด็กแรกเกิด – 5 ปี จัดการช่วยเหลือหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยง เฝ้าระวังพัฒนาการอายุแรกเกิด - 5 ปี และการช่วยเหลือเด็กที่พัฒนาการล่าช้า จัดการปัญหาแม่และเด็ก ภาวะโภชาการ (อาหาร , น้ำหนัก , ส่วนสูง) พัฒนาการสมวัย (IQ , EQ) ได้รับวัคซีน ศูนย์เด็กเล็กในชุมชนที่ได้มาตรฐาน

เด็กนักเรียน (6-14 ปี) ภาวะโภชนาการในเด็กนักเรียน (อาหาร, น้ำหนัก, ส่วนสูง) อ้วน ผอม เตี้ย การแก้ปัญหาการเสียชีวิตของเด็ก (อายุต่ำกว่า 15 ปี) จากการจมน้ำตาย

วัยรุ่น (15-21 ปี) การป้องกันการตั้งครรภ์ไม่พร้อมในวัยรุ่น และการตั้งครรภ์ซ้ำ การแก้ปัญหาพฤติกรรมความเสี่ยงในวัยรุ่น สูบบุหรี่ ดื่มสุรา เสพยา มั่วสุ่ม ซิ่งรถ

วัยทำงาน (21-59 ปี) การป้องกันควบคุมโรคเบาหวาน , ความดันโลหิตสูง , โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง แก้ปัญหาการดื่มสุรา และสูบบุรี่ ป้องกันอุบัติเหตุทางถนน

ผู้สูงอายุ คัดกรอง/ประเมินสุขภาพทั้งทางร่างกายและจิตใจ ติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง ปัญหาสุขภาพ หกล้ม ความจำ กลั้นปัสสาวะ โภชนาการ ซึมเศร้า ข้อเข่าเสื่อม การนอน มีการดูแลผู้สูงอายุที่ครบวงจรในหน่วยบริการ หรือในชุมชน

ผู้พิการ ดูแลสุขภาพผู้พิการ ขึ้นทะเบียน การช่วยเหลือ/ไม่ทอดทิ้งกัน เยี่ยมบ้าน/ดูแลรักษาสุขภาพ ดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่พ้นระยะวิกฤติ

ผู้ป่วยในระยะประคับประคอง ผู้ป่วยโรคหัวใจ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง มารดาหรือทารกที่มีภาวะวิกฤต ผู้ป่วยมะเร็ง ผู้ป่วยโรคไต ผู้ป่วยโรคตับ ผู้ป่วยที่เกิดจากอุบัติเหตุ

อย่างต่อเนื่องและยั่งยืนตลอดไป สิ่งที่อยากให้เกิด... ในอำเภอทรายมูล อย่างต่อเนื่องและยั่งยืนตลอดไป

มีคณะกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพอำเภอทรายมูล ระดับอำเภอ มีคณะกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพอำเภอทรายมูล นายอำเภอ หัวหน้าส่วนราชการ ผอ.รพ.ทรายมูล , สาธารณสุขอำเภอ นายกเทศมนตรี/นายก อบต. กำนัน / ปราชญ์ชาวบ้าน ผู้แทน อสม. มีทีมสุขภาพระดับอำเภอ (ออกเยื่ยมบ้าน) แพทย์ เป็นที่ปรึกษา ทีมสหวิชาชีพ (ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาลวิชาชีพ นักกายภาพบำบัด นักเทคนิคการแพทย์ นักแพทย์แผนไทย นวก.สธ. นักสุขภาพครอบครัว (จนท.รพ.สต.)

ระดับอำเภอ (ต่อ) มีแผนงาน/โครงการในการดำเนินงาน แผนงานที่ 1 ผู้สูงอายุ แผนงานที่ 2 ผู้พิการ แผนงานที่ 3 ผู้ป่วยในระยะประคับประคอง แผนงานที่ 4 การดูแลหญิงตั้งครรภ์ หญิงหลังคลอด และเด็กแรกเกิดถึง5ปี แผนงานที่ 5 การป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น แผนงานที่ 6 การป้องกันปัญหาในวัยรุ่น (ยาเสพติด , สุรา , บุหรี่ , มั่วสุม , ซิ่งรถ) แผนงานที่ 7 การควบคุมโรคไข้เลือดออก แผนงานที่ 8 การคุ้มครองผู้บริโภค (ยา , อาหาร , เครื่องสำอาง , อาหารเสริม) แผนงานที่ 9 การควบคุมโรคอ้วนและภาวะเตี้ยในเด็กนักเรียน แผนงานที่ 10 อุบัติเหตุ จัดสรร/สนับสนุนงบประมาณในการดำเนินงาน

ระดับอำเภอ (ต่อ) มีการประชุมวางแผน/ติดตามงานในพื้นที่ (4 ครั้ง/ปี) ขับเคลื่อนแผนงาน/โครงการ รับทราบปัญหา/อุปสรรค มีแนวทางแก้ไขปัญหา (ร่วมคิด ร่วมทำ ร่วมประเมินผล) สนับสนุนการทำงานในพื้นที่อย่างต่อเนื่อง ประชุมเพื่อสรุปผลการดำเนินงาน จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการดำเนินงาน

มีทีมสุขภาพระดับตำบล นักสุขภาพครอบครัว (จนท.รพ.สต.) นายกทศมนตรี/นายก อบต. / กำนัน ในตำบล ผู้แทนโรงเรียนในตำบล ผู้แทนหน่วยราชการในตำบล วัด/ปราชญ์ชาวบ้าน ภาคีเครือข่ายภาคประชาชน / เยาวชน ผู้แทน อสม.ในตำบล

มีทีมสุขภาพระดับชุมชน (หมู่บ้าน) นักสุขภาพครอบครัว (จนท.รพ.สต.) กำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน/ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน ผู้แทนโรงเรียน/ศูนย์เด็กเล็กในหมู่บ้าน ผู้แทนหน่วยราชการในตำบล วัด/ปราชญ์ชาวบ้าน ภาคีเครือข่ายภาคประชาชน / เยาวชน อสม.-นักบริบาลชุมชน

ระดับชุมชน (ต่อ) 1. จัดองค์กรโครงสร้างรับผิดชอบ 2. สำรวจข้อมูลเพิ่มเติมโดยการลงพื้นที่พร้อมกับ อสม.ทุกคน แยกหมู่บ้าน 3. นำข้อมูลที่ได้มาแยกจัดหมวดของกลุ่มตามกลุ่มเป้าหมาย 4. จัดทำทะเบียนเพื่อเก็บข้อมูลและจัดทำแบบให้คำแนะนำ พร้อมบันทึกข้อตกลงของ นสค.ทุกหลังคาเรือน หรือบัตรหมอครอบครัว 5. คืนข้อมูลให้กับชุมชนโดยชุมชนและวิเคราะห์ปัญหา 6. วิเคราะห์ปัญหาแยกรายหมู่บ้าน 7. สรุปปัญหาแยก 4 ระดับ คือ 7.1 ปัญหาสภาพตัวบุคคล 7.2 ปัญหาระดับครอบครัว 7.3 ปัญหาระดับหมู่บ้าน 7.4 ปัญหาระดับตำบล

ระดับชุมชน (ต่อ) มีแผนงาน/โครงการในการดำเนินงาน แผนงานที่ 1 ผู้สูงอายุ แผนงานที่ 2 ผู้พิการ แผนงานที่ 3 ผู้ป่วยในระยะประคับประคอง แผนงานที่ 4 การดูแลหญิงตั้งครรภ์ หญิงหลังคลอด และเด็กแรกเกิดถึง5ปี แผนงานที่ 5 การป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น แผนงานที่ 6 การป้องกันปัญหาในวัยรุ่น (ยาเสพติด , สุรา , บุหรี่ , มั่วสุม , ซิ่งรถ) แผนงานที่ 7 การควบคุมโรคไข้เลือดออก แผนงานที่ 8 การคุ้มครองผู้บริโภค (ยา , อาหาร , เครื่องสำอาง , อาหารเสริม) แผนงานที่ 9 การควบคุมโรคอ้วนและภาวะเตี้ยในเด็กนักเรียน แผนงานที่ 10 อุบัติเหตุ ขอรับสนับสนุนงบประมาณ (สธ. , อปท. , วัด , ชุมชน)

ออกเยี่ยมบ้าน/ติดตาม ระดับชุมชน (ต่อ) ออกเยี่ยมบ้าน/ติดตาม แม่และเด็กอายุ 0-5 ปี เด็กนักเรียน วัยรุ่น วัยทำงาน ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยในระยะประคับประคอง

ดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด ระดับชุมชน (ต่อ) ดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด กลุ่มผู้สูงอายุ ติดบ้าน ติดเตียง มีปัญหาสุขภาพดูแลตัวเองไม่ได้ กลุ่มผู้พิการ ติดบ้าน ติดเตียง ดูแลตัวเองไม่ได้ กลุ่มผู้ป่วยในระยะประคับประคอง

สิ่งที่ต้องทำให้เห็นเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ จัดทำฐานข้อมูลตามกลุ่มอายุ กลุ่มปกติ กลุ่มผิดปกติ กลุ่มเสี่ยง ส่งต่อรักษา หายหรือไม่/ดูแลอย่างไร จัดทำข้อมูลบริการ การเยี่ยมบ้าน และดูแลอย่างใกล้ชิด เยี่ยมบ้าน /ดูแลรักษาอย่างไร พร้อมบันทึกภาพเป็นหลักฐานการทำงาน คืนข้อมูลให้ชุมชน และหาแนวทางแก้ไขปัญหาร่วมกัน ประชุมอสม. , แกนนำหมู่บ้าน , ประชาคม , สร้างภาคีเครือข่าย