NFM Stop TB and AIDS through RTTR (STAR) Chiang Mai 19-20 February 2015

The JIMM identified the following key issues that NSP (2015-2019) addresses 1. Low case notifications 2. Inefficient reporting and surveillance systems 3. Urgent need for improvement of treatment outcomes 4. Provision of suitable care for all migrants in need

9,000,000/ปี 17 คน/นาที 1 คน/4 วินาที 80000/ปี 9 คน/ชม. 1 คน/7 นาที ป่วย 9,000,000/ปี 17 คน/นาที 1 คน/4 วินาที 80000/ปี 9 คน/ชม. 1 คน/7 นาที Deaths exclude death among HIV pos ไทย ตายรวม HIV = 8100+1900 =10000 ก้อยังประมาณ ชม ละ 1 คน โลก ตายรวม = 1100000+360000 = 1460000 ตก 3 คนต่อนาที 1 คน ต่อ 22 วินาที ตาย 1,100,000/ปี 2 คน/นาที 1 คน/29 วินาที 8,100+1,900/ปี 1 คน/ชม. ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

วัณโรครายใหม่ที่ได้รับรายงาน (Reported New Case Rate) จำแนกรายอำเภอ ปี 2556 > 100 / 100,000 ปชก. < 100 / 100,000 ปชก. ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี แหล่งข้อมูล : ระบบรายงานวัณโรครอบ 3 เดือน สำนักวัณโรค

Thailand: Treatment Success 2012 ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี อัตราความสำเร็จการรักษาวัณโรคปอด เสมหะพบเชื้อ ที่ครบรอบรายงานเมื่อสิ้นปีงบประมาณ 2556 (TB07 2555, TB08 2556) จำแนกราย สคร. Update : Feb 10, 2014, BTB ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี อัตราขาดยา ของวัณโรคปอด เสมหะพบเชื้อ ที่ครบรอบรายงานเมื่อสิ้นปีงบประมาณ 2556 (TB07 2555, TB08 2556) จำแนกราย สคร. Update : Feb 10, 2014, BTB ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี อัตราตายระหว่างรักษาของผู้ป่วยวัณโรคปอด เสมหะพบเชื้อ ที่ครบรอบรายงานเมื่อสิ้นปีงบประมาณ 2556 (TB07 2555, TB08 2556) จำแนกราย สคร. Update : Feb 10, 2014, BTB ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

อุบัติการณ์วัณโรค 2013 (x 1000) บรูไน กัมพูชา อินโดนีเซีย ลาว มาเลเซีย พม่า ฟิลิปปินส์ สิงคโปร์ ไทย เวียดนาม อาเซียน 460 290 200 130 80 61 22 HBC : 7400 Global : 9000 ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

อุบัติการณ์วัณโรค 2013 (:แสนคน) บรูไน กัมพูชา อินโดนีเซีย ลาว มาเลเซีย พม่า ฟิลิปปินส์ สิงคโปร์ ไทย เวียดนาม อาเซียน 400 373 Deaths exclude death among HIV pos ไทย ตายรวม HIV = 8100+1900 =10000 ก้อยังประมาณ ชม ละ 1 คน โลก ตายรวม = 1100000+360000 = 1460000 ตก 3 คนต่อนาที 1 คน ต่อ 22 วินาที 292 183 144 119 22 HBC : 165 Global : 126 ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

วัณโรครายใหม่รักษาสำเร็จ 2012 (%) ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

ผลการดำเนินงานของ One Stop Service 26 มิย.-26 พย. 2557 (2,128,966 คน) 672: แสน ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี ข้อมูลจาก งานแรงงานต่างด้าว สำนักบริหารการสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข

NFM Concept Note RR Test Treat Retain TB MDR-TB ค้นหา - วินิจฉัย รักษา - ติดตามจนหาย ค้นหาอย่างเข้มข้น, ICF การรักษาอย่างต่อเนื่องจนหาย TB Xpert MTB/RIF Intensive DOT กรณี ผป. M+หรือBact+ ที่สูงอายุ หรือ HIV+ กลุ่มเป้าหมาย - HIV, DM, Prisoner, Migrant, HHC (M+ or MDR) Mobile phone DOT* MDR-TB วินิจฉัยด้วย LPA Intensive DOT Living support กลุ่มเป้าหมาย (ผู้ป่วย) *Re – On - Pre Mobile phone DOT* SLD for uninsured

Xpert MTB/RIF ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

Sensitivity of Tests ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

NFM : การค้นหาผู้ป่วยวัณโรค HIV Clinic NFM= Xpert & cartridge นครพิงค์ DM Clinic ICF Xpert MTB/RIF Prison Migrant (NGO) Network (SSF); ODPC10 => cartridge HHC MDR/M+  พื้นที่   HHC_MDR-TB Total Migrant Prison DM HIV HHC-SM+ Y1 Y2 เชียงใหม่ 429 445 375 1,904 119 115 3,387 537 509 394 2,382 149 147 4,117

Chronic cough with lung cavity (apart from TB) Weerawat Manosuthi, BIDI

Chronic cough with lung cavity (apart from TB) Weerawat Manosuthi, BIDI

Chronic cough with lung cavity (apart from TB) Weerawat Manosuthi, BIDI Rhodococcosis Cryptococcosis Nocardiosis

Clinical Characteristics among 2,338 Thai Patients co-infected HIV and TB AIDS 2005 JAIDS 2006 CID 2006 CID 2009 SAMEO Trop Med 2012 JAIDS 2012 Study design Prospective Retrospective Observational Year of study 2003 2000-04 2005 2006 2008 2011 Sample size 84 1,003 140 (70) 142 813 (325) 156 Median CD4, cells/mm3 35 53 37 60 55 43 Site of TB Pulmonary TB 54% 50% 44% 60% 47% 49% Extrapul/disseminated TB 46% 56% 40% 53% 51% Manosuthi W, et al. AIDS 2005;19:1481. Manosuthi W, et al. SAMEO Trop Med 2012;43:1426. Manosuthi W, et al. Clin Infect Dis 2006; 43: 253. Manosuthi W, et al. JAIDS 2006;43:42. Manosuthi W, et al. Clin Infect Dis 2009, 48:1752. Manosuthi W, et al JAIDS 2012, 60:377.

สัมภาษณ์คัดกรอง (ICF3) กลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยเก่า ผู้ป่วยใหม่ อาการสงสัยวัณโรค CXR ปกติ ผิดปกติ มี Gene Xpert เก็บเสมหะตรวจ ไม่มี Gene Xpert AFB smear *MTB detected and RR+ MTB not detected   MTB detected and RR- Start Treatment Negative Positive รายงานแพทย์พิจารณา Culture Repeat Gene Xpert รายงานแพทย์ พิจารณา สัมภาษณ์คัดกรอง (ICF3) เก็บเสมหะ Start Treatment  

คัดกรองICF 4 เก็บเสมหะ รายงานแพทย์ พิจารณา รายงานแพทย์ พิจารณา AFB smear & CXR Start Treatment   Negative Positive Culture Repeat Gene Xpert   Index Case M+ / MDR Contact Case M+ ผู้มีอาการสงสัย CXRและ ทดสอบทุเบอร์คุลิน เด็ก ( ≤15 ปี) ผู้ใหญ่ ปกติ มี Gene Xpert ไม่มี Gene Xpert เก็บเสมหะ พิจารณาให้ IPT ตามแนวทาง CPG เด็ก ผิดปกติ สัมภาษณ์ คัดกรองICF 4 Contact Case MDR ศึกษาเพิ่มเติมในเรื่อง MDR MTB not detected   *MTB detected and RR+ MTB detected and RR- เก็บเสมหะ รายงานแพทย์ พิจารณา Start Treatment   รายงานแพทย์ พิจารณา

ให้ความรู้ และคัดกรองทุก 6 เดือน จนครบ 2 ปี AFB smear Start Treatment   Negative Positive Culture Index Case MDR Contact Case MDR-TB ปกติ CXR ทุกราย มี Gene Xpert ไม่มี Gene Xpert เก็บเสมหะ สัมภาษณ์ ICF 4 ผิดปกติ ให้ความรู้ และคัดกรองทุก 6 เดือน จนครบ 2 ปี MTB detected and RR- MTB not detected   *MTB detected and RR+ รายงานแพทย์ พิจารณา *Start SLD   เก็บเสมหะ LPA confirm รายงานแพทย์ พิจารณา * จาก NTP guideline, 2556

MDR-TB : Multi-Drug Resistant TB วัณโรคดื้อยาหลายขนาน (H+R) TB : วัณโรคธรรมดา รักษาด้วย H+R+Z+E MDR-TB : Multi-Drug Resistant TB วัณโรคดื้อยาหลายขนาน (H+R) The term XDR (also referred to as extreme drug resistance) TB was used for the first time in November 2005 [10, 11] and provisionally defined as TB cases in persons harboring Mtb strains resistant in vitro to at least INH and RMP (MDR definition) among first-line drugs, and to at least three or more of the six main classes of second-line drugs (aminoglycosides, polypeptides, fluoroquinolones, thioamides, cycloserine, and p-aminosalicyclic acid). Subsequent reports suggested different definitions for XDR TB [12]. In October 2006 the WHO, also in consideration of the difficulty to test some SLD [8] and the fact that some forms of drug resistance are less treatable than others, revised the definition. XDR TB was defined as resistance to at least INH and RMP in addition to resistant to any fluoroquinolone, and to at least one of the three injectable second-line drugs (amikacin, capreomycin, or kanamycin) [12]. XDR-TB: Extensively Drug Resistant TB วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก {H+R+(A/C/K)+Q} ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

Thailand: Estimated MDR-TB ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

Thailand: Reported MDR-TB ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

ประเทศไทยมี XDR-TB เท่าไหร่ ?? 64/941 (6.8%) of MDR from survey 1 / 70 (1.4%) MDR from DRS 2/ 140 ( 1.4%) during 9 months PMDT report, 187 MDR in 1 year  3 XDR Feb 2007 Siriraj 13 cases By 2013 NTRL 19 cases 2001-2013 Siriraj 71 cases Report : 3 per year Survey: 20 per year ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี

19 XDR Cases in 2013 Source: National TB Reference Laboratory, BTB

XDR 13 ราย (มูลนิธิดื้อยาวัณโรค มหาวิทยาลัยมหิดล) Direct Sense Indirect Sense Iden Smear Code INH (%) Rif (%) H R S E AK AZM CLA CIP OFX K EA PAS LEV GAT MO LND AN STR RIF INH 2+ R 90 MTB R 100 R 94 3+ R 38 ผลการทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา ในโครงการทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ในพระอุปถัมภ์ของสมเด็จพระเจ้าพี่นางเธอเจ้าฟ้ากัลยาณิวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทร์ สรุปถึง DS 13868 วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2550

86 isolates, 71 cases กันยายน 2544 - ธันวาคม 2556 ทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ในพระอุปถัมภ์ของ สมเด็จพระเจ้าพี่นางเธอเจ้าฟ้ากัลยาณิวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทร์ กันยายน 2544 - ธันวาคม 2556 86 isolates, 71 cases ข้อมูลจากรศ. ดร.อังคณา ฉายประเสริฐ ภาควิชาจุลชีววิทยา คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

Line Probe Assay (12 เครื่องสำหรับ สคร.) Line Probe Assay Technologies: GenoType MTB-DR Plus Hain, Germany เป็นชุดทดสอบว่าเชื้อวัณโรค มียีนที่ดื้อต่อยา isoniazid และ rifampicin หรือไม่ มีผลการศึกษา ที่ยอมรับว่า ใช้ได้ผลดีทั้งกับเชื้อบริสุทธิ์ A และเชื้อในตัวอย่างเสมหะ และ ใช้เป็นมาตรฐานในการตรวจคัดกรองอย่างรวดเร็วเพื่อหา MDR-TB Hain Company ได้ผลิตชุดทดสอบหา XDRTB ออกมาชื่อ GenoType MTB DRs l เพื่อตรวจคัดกรอง หาเชื้อวัณโรคดื้อยากลุ่ม fluoroquinolone, aminoglycoside/ cyclic peptides ถ้าตรวจจากเสมหะ ให้ผลใน 2 วัน

LPA 12 สคร.

NFM: การวินิจฉัยวัณโรคดื้อยา LPA (MDR-TB diagnosis; Re-On-Pre) ODPC 10, (Equipment & Reagent) BTB (Reagent) Re- Treatment retreatment case (relapse, TAF, TAD) On- Treatment Sputum non-conversion ณ เดือนที่สามหรือหลังจากนั้น Pre- Treatment (case) Household contact of M/DRTB Prisoner Refugee camp Migrants TB/HIV

ตัวอย่างสิ่งส่งตรวจที่เป็นเสมหะ ส่วนเป็นน้ำลาย ส่วนเป็นหนองหรือเสมหะ หลังจากเก็บตัวอย่างเรียบร้อยแล้วควรนำส่งห้องปฏิบัติการทันที

การนำส่งตัวอย่างส่งตรวจ 1. สิ่งส่งตรวจที่จะนำส่งตรวจวินิจฉัยวัณโรคต้องเก็บใส่ภาชนะที่ป้องกันการรั่ว (ถ้าเป็นไปได้ควรเก็บใส่หลอดปราศจากเชื้อขนาด 50 มล. สามารถเบิกได้ที่ห้องปฏิบัติการวัณโรคของ สคร.ที่ 1-12) 2. เสมหะที่ส่งตรวจควรมีปริมาณ 2-5 มล. 3. ควรมีกระดาษซับวางรอบภาชนะเพื่อดูดซับสิ่งส่งตรวจกรณีที่มีการหกเลอะ หรืออย่างน้อยที่สุดสิ่งส่งตรวจ ต้องใส่ในถุงพลาสติกใส่ชีววัตถุอันตรายที่มีช่องแยกใส่ใบนำส่ง (ห้ามใส่ภาชนะรวมกันในถุงใบเดียวกัน) 4. สิ่งส่งตรวจต้องนำส่งในภาชนะที่มีความเย็น 5. สิ่งส่งตรวจต้องนำส่งถึงห้องปฏิบัติการภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากที่เก็บได้ 6. ถ้าไม่สามารถนำส่งถึงห้องปฏิบัติการ ภายใน 24 ชั่วโมงได้ให้เก็บไว้ในตู้เย็นช่องธรรมดาเพื่อรอนำส่ง และควรนำส่งสิ่งส่งตรวจถึงห้องปฏิบัติการ ภายใน 3 วัน

การบรรจุตัวอย่างเพื่อการส่งตรวจ

การปฏิเสธตัวอย่างส่งตรวจ ห้องปฏิบัติการที่รับตรวจจะปฏิเสธตัวอย่างส่งตรวจ ในกรณีต่อไปนี้ ส่งมาในภาชนะบรรจุที่ไม่เหมาะสม ทำให้เกิดการหกเลอะเทอะ ตัวอย่างส่งตรวจและใบนำส่งไม่ตรงกัน ปริมาณตัวอย่างไม่เพียงพอในการตรวจ (น้อยกว่า 1 มล.) ไม่มีตัวอย่างตรวจ/มีแต่ใบนำส่ง ไม่มีใบนำส่ง/มีแต่ตัวอย่างส่งตรวจ ตัวอย่างส่งตรวจเก็บนานเกิน 1 สัปดาห์เพราะจะทำให้เกิดการปนเปื้อนหรือเพาะเชื้อไม่ขึ้น ภาชนะบรรจุแตก ไม่มีฉลากติดระบุ ชื่อ และข้อมูลที่บ่งชี้ใดๆ เลย เสมหะไม่ได้คุณภาพเสมหะ