ตัวชี้วัดด้านการพยาบาล สำหรับงานการพยาบาลชุมชน

ตัวชี้วัด17ตัว 1.ร้อยละความพึงพอใจในงาน ความสมดุลระหว่างชีวิตและการทำงานของบุคลากรทางการพยาบาล 2.ร้อยละความพึงพอใจของผู้ป่วย/ประชาชนต่อบริการพยาบาลในชุมชน 3.จำนวนองค์ความรู้และนวตกรรมที่ผลิตและพัฒนาขึ้นในชุมชนที่มีการนำไปใช้ในการเฝ้าระวังและจัดการปัญหาสุขภาพระดับท้องถิ่น

ตัวชี้วัด17ตัว 4.จำนวนพยาบาลวิชาชีพผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงด้านการพยาบาลในชุมชน 5.ร้อยละของพยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานในชุมชนได้รับการอบรมหลักสูตรการพยาบาลในชุมชน 6.ความสามารถในการดูแลตนเองของประชาชน 6.1อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน

ตัวชี้วัด17ตัว 6.2อัตราการเข้าถึงบริการพยาบาลผู้จัดการดูแล(Nurse Case Manager/APN) 7.อัตราความครอบคลุมของการประเมินภาวะสุขภาพประชาชน 7.1 ร้อยละของกลุ่มประชากรช่วงเด็กเล็กที่ได้รับการตรวจประเมินภาวะสุขภาพครบตามเกณฑ์(0-3ปี) 7.2ร้อยละของกลุ่มประชากรช่วงเด็กเล็กก่อนวัยเรียนได้รับการตรวจประเมินภาวะสุขภาพครบตามเกณฑ์(3-น้อยกว่า6ปี)

ตัวชี้วัด17ตัว 7.3ร้อยละของกลุ่มประชากรช่วงเด็กวัยประถมศึกษาได้รับการตรวจประเมินภาวะสุขภาพครบตามเกณฑ์(6-น้อยกว่า 13 ปี) 7.4ร้อยละของกลุ่มประชากรช่วงเด็กโตได้รับการตรวจประเมินภาวะสุขภาพครบตามเกณฑ์(13-น้อยกว่า19 ปี) 7.5ร้อยละของกลุ่มประชากรช่วงเยาวชนได้รับการตรวจประเมินภาวะสุขภาพครบตามเกณฑ์(19-น้อยกว่า25ปี) 7.6ร้อยละของกลุ่มประชากรช่วงวัยแรงงานตอนต้นได้รับการตรวจประเมินภาวะสุขภาพครบตามเกณฑ์(25-น้อยกว่า 35 ปี) 7.7ร้อยละของกลุ่มประชากรช่วงวัยแรงงานตอนปลายไดรับการตรวจประเมินภาวะสุขภาพครบตามเกณฑ์(35-น้อยกว่า 60 ปี)

ตัวชี้วัด17ตัว 7.8ร้อยละของกลุ่มประชากรช่วงผู้สูงอายุได้รับการตรวจประเมินภาวะสุขภาพครบตามเกณฑ์ 8.คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเรื้อรัง 9.อัตราการเกิดแผลกดทับของผู้ป่วยที่บ้าน 10.อัตราส่วนพยาบาลต่อบุคลากรสุขภาพอื่นๆ 11.อัตราส่วนพยาบาลวิชาชีพต่อประชากร 12ชั่วโมงการเยี่ยมบ้าน

ตัวชี้วัด17ตัว 13.ภาวะสุขภาพครอบครัวในชุมชน(ร้อยละของครอบครัวภาวะสุขภาพดี) 14.การลดปัจจัยเสี่ยงในชุมชน 14.1ร้อยละของการคลอดที่ได้รับการฝากครรภ์ตามมาตรฐาน 14.2ร้อยละของเด็กอายุไม่เกิน5ปีที่ได้รับวัคซีนตามEPI program 14.3ร้อยละของสตรีกลุ่มเสี่ยงที่ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

ตัวชี้วัด17ตัว 14.4ร้อยละของสตรีกลุ่มเสี่ยงที่ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม 14.5ร้อยละของประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไปมีพฤติกรรมลดการสูบบุหรี่ 14.6อัตราการเจ็บป่วยจากการประกอบอาชีพในผู้ประกอบอาชีพ 15.การพลัดตกหกล้มของผู้ป่วยที่บ้าน 16.มีการดำเนินงานตามService Plan 17.สถานบริการสุขภาพมีการดำเนินงานผ่านเกณฑ์คุณภาพเยี่ยมบ้าน

เรื่องปรึกษา จะเก็บอย่างไร/ รวบรวมส่งอย่างไร(ปีละ 2ครั้ง) กพ/กค.

รายงานข้อมูลตามหลักประเด็นหลักการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล 1.การดำเนินงานตามService plan ของCNO 2.การพัฒนาสถานบริการสุขภาพระดับทุติยภูมิ ตติยภูมิ และศูนย์ความเชี่ยวชาญระดับสูงที่ระบบบริการพยาบาลมีคุณภาพตามเกณฑ์ 3.การพัฒนาองค์กรพยาบาลสู่การเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้ 4.การพัฒนาธรรมาภิบาลขององค์กรพยาบาล 5.การพัฒนาOPDคุณภาพ 6.การพัฒนางานบริการฝากครรภ์และงานบริการผู้คลอดคุณภาพ 7.การพัฒนาต้นแบบบริการเยี่ยมบ้านคุณภาพ

เกณฑ์คุณภาพการเยี่ยมบ้าน(Input) 1.มีระบบการดูแลเชื่อมโยงจากโรงพยาบาลมาถึงบ้านที่สนับสนุนการดูแลตนเองของผู้ป่วย 2.มีระบบฐานข้อมูลการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยสะดวกในการใช้และเป็นปัจจุบัน 3.มีระบบสร้างภาคีเครือข่ายสนับสนุนความร่วมมือจากชุมชน 4.เยี่ยมโดยพยาบาลวิชาชีพ 5.เยี่ยมโดยบุคลากรสาธารณสุขอื่นๆของหน่วยปฐมภูมินั้นๆ 6”เยี่ยมโดยบุคลากรของหน่วยปฐมภูมิร่วมกับทีมภาคีเครือข่ายจากหน่วยงานอื่นๆทั้งภาครัฐและเอกชน

เกณฑ์คุณภาพการเยี่ยมบ้าน 7.ทีมสหสาขารับผิดชอบเยี่ยมบ้านตามขอบเขตสาขาวิชาชีพและทำงานร่วมกันอย่างเป็นระบบ 8.มีพยาบาลวิชาชีพเป็นผู้จัดการกำหนดเป้าหมายการเยี่ยมผู้ป่วยการวางแผนจำหน่ายและจัดทีมเยี่ยมบ้าน 9.มีการวางแผนการจำหน่าย/ปรับแผนตามสภาพปัญหาผู้ป่วยและมีการประเมินผลลัพธ์การดูแลร่วมกันของทีมเยี่ยมบ้าน 10.มีความรู้เรื่องโรค ยา อาการแทรกซ้อน/ซับซ้อนสามารถคัดกรองและส่งต่อทันเวลา 11.เลือกใช้หรือสร้างเครื่องมือเฉพาะโรคตามสภาพปัญหาผู้ป่วยได้เหมาะสมเช่น ADL 2Q 9Qฯลฯ

เกณฑ์คุณภาพการเยี่ยมบ้าน 12.วิเคราะห์ต้นทุนทางสังคมข้อมูลความเจ็บป่วยและคืนข้อมูลเพื่อEmpowermentให้เกิดความร่วมมือ 13.พัฒนาให้เกิดภาคีเครือข่ายภาครัฐและภาคเอกชนเข้ามามีส่วนร่วมดำเนินการเยี่ยมบ้าน 14.สร้างความเข็มแข็งและขยายเครือข่ายภาคประชาชนมีบทบาทร่วมทีมเยี่ยมบ้าน 15.มีระบบสอนแนะนำที่ช่วย อสม./จิตอาสารู้วิธีปฏิบัติในบทบาททีมเยี่ยมบ้าน 16.มีอุปกรณ์เยี่ยมบ้านครบถ้วนสภาพพร้อมใช้ 17.มีการบริหารจัดการวัสดุอุปกรณ์เครื่องใช้ให้มีประสิทธิภาพเพียงพอต่อการใช้

เกณฑ์คุณภาพการเยี่ยมบ้าน 18.มีการประยุกต์ใช้อุปกรณ์ที่มีในบ้าน/ชุมชนเพื่อให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย Process 19.มีเกณฑ์คัดกรองกำหนดผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายเยี่ยมบ้านเป็นรายโรค 20.มีระบบสารสนเทศผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายเยี่ยมบ้านเป็นปัจจุบัน 21.มีผังแสดงความชุกของกลุ่มเป้าหมายในพื้นที่ตามระดับความรุนแรง 22.มีกระบวนการเยี่ยมบ้านตามแผนการรักษาและความถี่การเยี่ยมบ้านเป็นรายกลุ่ม/รายโรคตามเกณฑ์ที่กำหนดเพื่อมุ่งส่งเสริมการดูแลตนเองของผู้ป่วย 23.มีการเยี่ยมบ้านในกรณีเกิดภาวะเฉียบพลันได้ทันเวลาตามสภาพความรุนแรง/ซับซ้อนของแต่ละโรค

เกณฑ์คุณภาพการเยี่ยมบ้าน 24.มีการติดตามควบคุมกำกับผลการดำเนินงาน 25.ติดตามผลการรักษา/ทำหัตถการที่จำเป็น/ฟื้นฟูสภาพป้องกันภาวะแทรกซ้อน 26.ให้การพยาบาลเพื่อลดอาการไม่สุขสบาย/อาการรบกวน 27.การประสานเพื่อการรักษาเบื้องต้น/ส่งต่อ/ช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการช่วยเหลือตามความเหมาะสม 28.ช่องทางการสื่อสรเพื่อประสานและปรับแผนการจำหน่ายตามภาวะของผู้ป่วยระหว่างเครือข่ายบริการที่มีประสิทธิภาพ 29.มีผู้รับผิดชอบหลักในการวางแผนจำหน่ายทุกหน่วยบริการ 30.มีระบบข้อมูลสารสนเทศเทคโนโลยีการสื่อสารข้อมูลงานเยี่ยมบ้านระหว่างสถานบริการที่เหมาะสมกับบริบท

เกณฑ์คุณภาพการเยี่ยมบ้าน 31.มีการดำเนินการวางแผนจำหน่ายและการจัดสารสนเทศข้อมูลการดูแลต่อเนื่องการประสานส่งต่อหน่วยงานต่างๆ 32.มีทีมงานและมีการพัฒนาศักยภาพเครือข่ายดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน 33.มีศูนย์/เครือข่ายแหล่งสนับสนุนเครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์ใช้ที่บ้านผู้ป่วย 34.มีระบบการเยี่ยมบ้านร่วมกันระหว่างหน่วยบริการกรณีผู้ป่วยส่งต่อมีปัญหาซับซ้อน 35.มีการใช้แผนการจำหน่ายร่วมกันระหว่างสถานบริการต่างระดับ 36.มีกระบวนการให้คำปรึกษา/ระบบพี่เลี้ยงในระดับตติยภูมิ/ทุติยภูมิ/ปฐมภูมิ

เกณฑ์คุณภาพการเยี่ยมบ้าน 37.มีการบันทึกข้อมูลการให้บริการทุกครั้ง 38.มีข้อมูลการเปลี่ยนแปลงปัญหาสุขภาพและการดูแลช่วยเหลือที่ตรงความต้องการ 39.มีการบันทึกที่แสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาลกำหนดประเด็นปัญหาและแผนการดูแลครั้งต่อไปสอดคล้องกับภาวะผู้ป่วย

เกณฑ์คุณภาพการเยี่ยมบ้าน ตัวชี้วัดผลลัพธ์การเยี่ยมบ้าน 1.จำนวนชั่วโมงการเยี่ยมบ้านของเจ้าหน้าที่ไม่น้อยกว่า6ชั่วโมง/สัปดาห์/คน 2.อัตราความครอบคลุมการเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านไม่น้อยกว่าร้อยละ80 3.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่บ้านไม่เกินร้อยละ5 4.อัตราผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมบ้านสามารถควบคุมภาวะโรค/ดูแลตนเองได้ร้อยละ80 5.ความพึงพอใจของทีมเยี่ยมบ้านไม่น้อยกว่าร้อยละ80 6.ความพึงพอใจของผู้รับบริการไม่น้อยกว่าร้อยละ80 7.อัตราผู้ป่วยส่งกลับจาก รพศ./รพท./รพช.ได้รับการเยี่ยมบ้านภายใน14วันร้อยละ100 8.อัตราการส่งข้อมูลผู้ป่วยระดับ3ถึงหน่วยบริการปลายทางภายใน 5วัน ร้อยละ80