ข้อสรุปการถอดบทเรียนประสบการณ์ การจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงาน โรงพยาบาลพาน จังหวัดเชียงราย โดย คณะวิจัยเพื่อพัฒนารูปแบบการจ่ายค่าตอบแทน ตามปริมาณงาน กระทรวงสาธารณสุข 22-24 กันยายน 2551 ณ ห้องประชุมโรงพยาบาลพาน จังหวัดเชียงราย

วัตถุประสงค์ วิเคราะห์หาแนวทางการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงานที่เหมาะสมเพื่อสร้างแรงจูงใจให้กับบุคลากรสาธารณสุขและปรับปรุงคุณภาพการให้บริการสุขภาพ ศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จในการดำเนินนโยบายการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานของโรงพยาบาล ประเมินผลกระทบของนโยบายดังกล่าวต่อระบบการเงินการคลังของโรงพยาบาล รวมทั้งประสิทธิภาพและคุณภาพของการให้บริการของบุคลากร ประเมินความเป็นไปได้ในเชิงปฏิบัติ (feasibility study) ของรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงานของสถานพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข

วิธีการศึกษา ศึกษาเชิงคุณภาพโดยใช้วิธีกรณีศึกษา (case study) ในการถอดบทเรียนการดำเนินการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงาน โรงพยาบาลพาน จ. เชียงราย โรงพยาบาลสูงเนิน จ. นครราชสีมา โรงพยาบาลศิริราช และ โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ หาดใหญ่ โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ อื่นๆ เช่น รพ. บ้านแพ้ว จ.สมุทรสาคร ศึกษาข้อมูลทุตยภูมิและวรรณกรรมที่เกียวข้อง ระดมสมองระหว่างนักวิจัย ผู้เชี่ยวชาญ และผู้บริหารระดับสูงเพื่อสังเคราะห์รูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนตามผลงานที่เหมาะสม

คณะทำงานศึกษาวิจัย ที่ปรึกษา นพ. ทวีเกียรติ บุญยไพศาลเจริญ นพ. ทวีเกียรติ บุญยไพศาลเจริญ นพ. ศุภกิจ ศิริลักษณ์ นพ. วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร คณะทำงาน นพ. ภูษิต ประคองสาย หัวหน้าคณะวิจัย นพ. ฑิณกร โนรี นักวิจัย ดร. นงลักษณ์ พาไกยะ นักวิจัย ดร. กฤษดา แสวงดี นักวิจัย ทพญ. วารี สุดกรยุทธ์ นักวิจัย ดร. ราศรี ลีนะกุล นักวิจัย คุณวรรณระวี อรรคนิจ นักวิจัย คุณณิชากร ศิริกนกวิไล นักวิจัย คุณธณินี ทวีวิกยาการ นักวิจัย ภก. ราชิด จันทร์ต๊ะ ผู้ช่วยนักวิจัย คุณนิภาภรณ์ สาธุชาติ ผู้ช่วยนักวิจัย

ข้อค้นพบ (1) เจ้าหน้าที่และผู้ปฏิบัติงานส่วนใหญ่เห็นด้วยกับนโยบายการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงาน เนื่องจาก เป็นความพยายามสร้างความเป็นธรรม  คนทำงานหนักได้รับค่าตอบแทนเพิ่มขึ้น สามารถแสดงให้เห็นถึงเนื้องานและภาระงานอย่างเป็นรูปธรรม เปิดโอกาสให้ผู้ปฏิบัติงานบางฝ่ายซึ่งแต่เดิมไม่มีโอกาสได้รับค่าตอบแทนพิเศษ หัวหน้างาน/ฝ่าย สามารถบริหารจัดการและกระจายงานได้มากขึ้น ผู้ปฏิบัติงานมีความพึงพอใจในเรื่องของรายรับที่เพิ่มขึ้นและหลักการของนโยบายฯ แต่มีผู้เสนอให้มีการปรับปรุง การคำนวณค่าคะแนนของแต่ละกิจกรรม การนำเกณฑ์ด้านคุณภาพ / ความเสี่ยง / ความยากง่าย เข้ามาใช้ในการคำนวณค่าคะแนน ความเข้มแข็งระบบการตรวจสอบ

ข้อค้นพบ (2) สถานการณ์ทางการเงิน

ข้อค้นพบ (2) สถานการณ์ทางการเงิน

สถานการณ์รายรับของโรงพยาบาลพานปี 2551 รวม 11 เดือน (ตุลาคม50 – สิงหาคม51) ร้อยละ ค่ารักษาพยาบาล 5,898,986 6.1 เงิน UC 81,608,019 83.9 ค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ 5,642,065 5.8 เงินมัดจำสัญญา 146,136 0.2 เงินคืนสัญญาลูกหนี้เงินยืม 1,862,945 1.9 เงินชดเชยค่าเวชภัณฑ์ 40% 193,738 รับฝากภาษีหัก ณ ที่จ่าย 312,492 0.3 อื่นๆ 1,625,589 1.7 รวมทั้งหมด 97,289,971 100

ข้อค้นพบ (3) ผลกระทบด้านบวกของนโยบาย เจ้าหน้าที่มีความกระตือรือล้นในการทำงานเพิ่มขึ้น เสริมสร้างการทำงานเป็นทีมในระดับหน่วยย่อย/ฝ่าย โดยเฉพาะฝ่ายที่มีการบริหารจัดการที่ดีและมีการสื่อสารระหว่างผู้ปฏิบัติงานและหัวหน้างาน/ฝ่าย เกิดขวัญและกำลังใจในผู้ปฏิบัติงาน มีข้อมูลสะท้อนกลับในด้านการประเมินผลการปฏิบัติงานของตนเองและของฝ่ายต่างๆ มีแรงจูงใจและศักยภาพในการสร้างงานนวตกรรมใหม่ๆ

ข้อค้นพบ (3) ผลกระทบด้านบวกของนโยบาย กระตุ้นให้เกิดการพัฒนาศักยภาพในการบริหารของหัวหน้าฝ่ายและหัวหน้างาน สนับสนุนการสร้างฐานข้อมูลภาระงานที่เป็นรูปธรรมในการจ้าง/จัดสรร กำลังคนเพิ่มเติมในแผนกหรือฝ่ายที่ขาดแคลนกำลังคน สนับสนุนการทำงานเชิงรุกและบริการปฐมภูมิ (primary care) ผลผลิตของโรงพยาบาลเพิ่มมากขึ้น พฤติกรรมการให้บริการของผู้ปฏิบัติงานและเจ้าหน้าที่ดีขึ้น

ข้อคำถามที่ยังไม่สามารถตอบได้ นโยบาย work point กับความเปลี่ยนแปลงด้าน output and outcome ที่ส่งผลต่อประชาชนและการบริการที่ดีขึ้น ???? ความเปลี่ยนแปลงของ KPI ที่สะท้อนคุณภาพงาน ความเปลี่ยนแปลงของข้อร้องเรียน อัตรา medical error นโยบาย work point สามารถสกัดการโยกย้ายของแพทย์ และบุคคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ????? มีแนวโน้มว่า ไม่มีผลต่อการตัดสินใจโยกย้ายของบุคลากรทางการแพทย์ แต่มีผลค่อนข้างมากกับเจ้าหน้าที่ระดับปฏิบัติการและลูกจ้าง

ข้อค้นพบ (4) ผลกระทบด้านลบของนโยบาย บางครั้งมีการปฏิเสธการทำงานที่ไม่มี point หรือมี point น้อย บางครั้งไม่ยอมกระจายงานเพื่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพของการทำงาน อาจก่อให้เกิดทัศนคติเชิงลบต่อองค์กรในกลุ่มที่ไม่เข้าใจในนโยบาย ไม่มีส่วนร่วม และไม่ได้รับการสื่อสาร / ให้ข้อมูล ส่วนใหญ่ มีความรู้สึกไม่เป็นธรรมในการกำหนดค่า point ระหว่างแผนก / ลักษณะงาน

ข้อค้นพบ (5) ปัญหาอุปสรรคต่อการดำเนินนโยบาย work point ในบางหน่วย การวิเคราะห์งานยังไม่ครอบคลุมกระบวนการหลักที่ควรมี ความแตกต่างของศักยภาพในการบริหารงานของหัวหน้าฝ่าย/งาน การขาดกระบวนการมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงานในบางฝ่ายในการกำหนด point หรือกิจกรรม  ทำให้ไม่ทราบหลักเกณฑ์ในการกำหนด point ขาดช่องทางในการสื่อสารโดยเฉพาะในระดับผู้ปฏิบัติงานกับกรรมการแกนนำหรือผู้ปฏิบัติงานกับหัวหน้าฝ่าย / งาน ขาดความสม่ำเสมอในการประชุมของกรรมการแกนนำ ทำให้ปัญหาไม่ได้รับการแก้ไขอย่างทันเวลาและเหมาะสม

ข้อค้นพบ (5) ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา (1) แต่ละฝ่าย/กลุ่มงาน ควรมีการทบทวนและวิเคราะห์งานให้ครอบคลุมกระบวนการหลักที่ควรมี พัฒนาศักยภาพด้านการบริหารและ leadership ของหัวหน้าฝ่าย/หัวหน้างาน ให้เพิ่มขึ้น ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงานในการกำหนด point หรือกิจกรรม  ก่อให้เกิดความชัดเจนเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ในการกำหนด point เพิ่มช่องทางการสื่อสารโดยเฉพาะระหว่างผู้ปฏิบัติงานกับกรรมการแกนนำหรือผู้ปฏิบัติงานกับหัวหน้าฝ่าย / งาน จัดให้มีการประชุมของกรรมการแกนนำอย่างสม่ำเสมอ เพื่อติดตามแก้ไขปัญหาได้อย่างทันเวลาและเหมาะสม

ข้อค้นพบ (5) ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา (2) อาจเปิดโอกาสให้ผู้สนใจและผู้ปฏิบัติงานเข้าร่วมประชุมการพิจารณา defend แต้มหรือคะแนน เป็นลักษณะเปิดกว้างแบบเวทีสาธารณะ ควรพัฒนาการคิดแต้มงานเชิงรุกให้ชัดเจนและมีประสิทธิภาพมากขึ้น น่าจะมี core activity score ของกิจกรรมที่มีลักษณะ common หรือกิจกรรมที่เป็นส่วนรวม เช่น การประชุม

ปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จ (1) ปัจจัยด้านบุคคล ความชัดเจนและการสนับสนุนด้านนโยบายของผู้อำนวยการ การได้รับการยอมรับและความเป็นกลางของคณะกรรมการแกนนำ ความเข้มแข็งของหัวหน้าฝ่าย / หัวหน้างานในการคิดค้นงาน และ convince คณะกรรมการแกนนำเพื่อขยาย ปัจจัยด้านการเงิน มีฐานะทางการเงินที่เข้มแข็ง

ปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จ (2) ปัจจัยเชิงระบบ มีระบบการคิดคะแนนที่สามารถอธิบายได้และผู้ปฏิบัติงานส่วนใหญ่ยอมรับ มีระบบการสื่อสารทั้งในแนวราบและแนวดิ่งอย่างสม่ำเสมอ วัฒนธรรมองค์กรที่มีลักษณะประนีประนอม ถ้อยทีถ้อยอาศัย ปัจจัยภายนอก Policy ในระดับประเทศและการสนับสนุนจากส่วนกลาง

บทเรียนจากการถอดบทเรียน รพ.พาน นโยบาย work point ไม่ควรกระทบกับค่าตอบแทนหรือผลประโยชน์เดิมที่ได้รับ ควรมีทีมประเมินเพื่อพัฒนาระบบเป็นลักษณะ R2R ควรแยกทีมในการพิจารณาแต้มหรือคะแนน กับ ทีมพี่เลี้ยงของแต่ละฝ่ายออกจากกันเพื่อหลีกเลี่ยงการขัดแย้งในบทบาท (conflict of interest) การตอบสนองและสอดคล้องต่อวิสัยทัศน์และ result-based management (RBM) ของโรงพยาบาล

ข้อเสนอแนะเพื่อการคิดคะแนน 5 มิติ Activities Time spent Difficulties Risk กับผู้ป่วย Risk ของผู้ปฏิบัติงาน professionals A B C D E อาจให้คะแนน 1-5 ในแต่ละมิติ แล้วหาค่าคะแนนเฉลี่ย