สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE การบริหารกองทุนผู้ป่วยนอกทั่วไป 2555 การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2555 ระหว่างวันที่ 5-6 ตุลาคม 2554 ณ ห้องคอนเวนชั่น ชั้น 4 โรงแรมรามาการ์เด้น ถนนวิภาวดีรังสิต กรุงเทพฯ

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE งบกองทุน UC ปี 2555 – 5 รายการ (ครม. 22มีค.2554) 2 รายการปี 2554ปี 2555 [ข้อเสนอ] ปี 2555 [ครม 22 มีค54] จำนวนประชากรสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (คน) 47,996,60048,496,20048,333, งบเหมาจ่ายรายหัว (ล้านบาท) 122, , , อัตราเหมาจ่ายรายหัว (บาท) 2, , , งบบริการสุขภาพผู้ติดเชื้อ HIV และผู้ป่วยเอดส์ (ล้านบาท) 2, , , จำนวนผู้ป่วย HIV/AIDS ได้รับยา (คน) 152,000158,000157,600 3.งบบริการสุขภาพผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง (ล้านบาท) 3, , , จำนวนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายได้รับบริการทดแทนไต(คน) 16,35121,75021,476 4.งบบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง (ล้านบาท) จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงได้รับบริการ secondary prevention (คน) เฉพาะส่วนเพิ่ม 2,311,5382,324,2791,614,210 5.งบบริการสุขภาพผู้ป่วยจิตเวช (ล้านบาท) จำนวนผู้ป่วยจิตเวชได้รับยา Risperidone,Sertraline (คน) 119,371151,714121,370 รวมงบทั้งสิ้น 5 รายการ 129, , , จำนวนเงินเดือนภาครัฐ28, , รวมงบกองทุนไม่รวมเงินเดือน [ไม่รวมค่าตอบแทน] 101, ,

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE (ร่าง) กรอบวงเงินการบริหารงบอัตราเหมาจ่ายรายหัวปี 2555 ประเภทบริการ ปี 2554 [ขาลง] ปี 2555 [ครม.22มีค54] ปี2555 [ขาลง] ผลต่างขาลง ปี55กับปี54 1. บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป 1.1 OP เหมาจ่ายรายหัว OP จ่ายตามปริมาณผลงานข้อมูล OP refer ตามเงื่อนไข ส่งเสริมการจัดบริการและบริการปฐมภูมิ บริการผู้ป่วยในทั่วไป , , เพิ่มสำหรับหน่วยบริการที่มีต้นทุนคงที่สูง HC/AE/DMI/ยาจำเป็นฯ บริการสร้างเสริมป้องกัน (P&P) บริการทันตกรรมประดิษฐ์ บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ บริการแพทย์แผนไทย งบค่าเสื่อม งบส่งเสริมคุณภาพผลงานบริการ (20.00) 11. งบส่งเสริมการจัดเครือข่ายบริการตติยภูมิ1.50--(1.50) 12. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นตามมาตรา (1.58) 13. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นผู้ให้บริการ (0.22) 14. ค่าตอบแทนส่วนเพิ่มของหน่วยบริการ สธ รวมงบ [ไม่รวมค่าตอบแทนส่วนเพิ่ม]2, ,

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE 4 การกระจายค่าบริการทาง การแพทย์ 4 เหมาจ่าย 1,404 รูปแบบ ประกันสังคม รูปแบบ UC ผู้ป่วยใน 1, ผู้ป่วยนอก Diff cap รพ. ต้นทุนสูง AE,HC, บริการ เฉพาะ ทันตกรรม ประดิษฐ์, OP Refer จ่ายเพิ่มเติม (OP ผลงาน, ส่งเสริม ปฐมภูมิ, ฟื้นฟู, แพทย์แผนไทย, คุณภาพ ) ค่าเสื่อม PP ส่วนกลาง, PP Area based ฯลฯ ม. ๔๑, ช่วยเหลือผู้ ให้บริการ PP Cap, PP ตาม ผลงาน, PP ทันตกรรม จิตเวช DM ไต HIV เหมาจ่าย รายหัว 2, ,108 หัก High cost 100 หัก HA 77 หัก ค่าอัตราการใช้ บริการ 58

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE งบบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปจำนวน 1, บาท : ประชากร แบ่งเป็นประเภทบริการย่อย 4 รายการย่อย ได้แก่ 1. OP เหมาจ่ายตามประชากร บาท:ประชากร 2. จ่ายตามผลงานบริการ 23 บาท:ประชากร 3. OP รับส่งต่อระหว่างจังหวัด 15 บาท:ประชากร 4. งบส่งเสริมการจัดบริการและบริการปฐมภูมิ บาท:ประชากร กรอบแนวทางบริหารงบ OP-ทั่วไปปี2555

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE 1. OP เหมาจ่ายตามประชากร จำนวน บาท:ประชากร จ่ายตามจำนวนประชากรที่ลงทะเบียน โดยคำนวณเป็น 2 ส่วน 1. จำนวนเท่ากับปี 2554 ( บาท:ประชากร) ให้มีการ diff. capitation ด้วยจำนวนประชากรตามโครงสร้างอายุประชากร และให้ปรับค่าความต่างของ อัตราต่อหัวแต่ละจังหวัดหรือCUPให้ต่างจากค่าเฉลี่ยอยู่ระหว่าง ± 10% โดย  หน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ให้ปรับที่ ระดับจังหวัด  หน่วยบริการสังกัดอื่นๆ ที่เหลือ ให้ปรับที่ ระดับ CUP 2. จำนวนที่เพิ่มจากปี 2554 ( บาท:ประชากร)จ่ายในอัตราเท่ากัน

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE OP cost index ใหม่ OP cost index ใหม่ โดยปรับใช้ข้อมูลทันสมัยขึ้น โดย IHPP เป็น ที่ปรึกษาทางวิชาการ โดยใช้ข้อมูลอัตราการใช้บริการสิทธิ UC ปี 2553 และข้อมูลค่าใช้จ่ายปี2553 ในการคำนวณ OP cost index เดิม - Cost index OP-UC กลุ่มอายุ OP cost index ใหม่ - Cost index OP กลุ่มอายุ < >70 OP cost index

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE ประเด็นเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ ของการบริหารงบ OP แบบเหมาจ่ายตามประชากร 2555 ปี2554 ปี2555 จำนวนเงิน บาท:ประชากร แบ่งเป็น 2 ส่วน 1. จำนวน บาท:ประชากร Diff Cap ตามโครงสร้างอายุประชากร ระดับ CUP ทั้ง ประเทศ และปรับให้แต่ละ CUP ต่างกันไม่เกิน ค่าเฉลี่ย ±10% 2. จำนวน บาท:ประชากรจ่ายในอัตราที่ เท่ากัน จำนวนเงิน บาท:ประชากร แบ่งเป็น 2 ส่วน 1. จำนวน บาท:ประชากร Diff Cap ตาม โครงสร้างอายุประชากร โดย 1.1 สป.สธ. Diff Cap ระดับจังหวัด และ ปรับให้แต่ละจังหวัดต่างกันไม่เกินค่าเฉลี่ย ±10% 1.2 หน่วยบริการอื่นๆ Diff Cap ระดับ CUP และปรับให้แต่ละ CUP ต่างกันไม่เกินค่าเฉลี่ย ±10% 2. จำนวน บาท:ประชากรจ่ายในอัตราที่ เท่ากัน ให้มีการ Diff Cap ระหว่างปีอีกครั้งโดยใช้ ประชากรที่ลงทะเบียนจริง ณ มี.ค. 54 ไม่มีการปรับ Diff Cap ระหว่างปี OP cost index ใช้ข้อมูลการสำรวจอนามัยและ สวัสดิการ สำนักงานสถิติแห่งชาติ พ.ศ.2547 ปรับ OP cost indexใหม่ โดยใช้ข้อมูลทันสมัยขึ้น โดย IHPP เป็นที่ปรึกษาทางวิชาการ โดยใช้ ข้อมูล อัตราการใช้บริการสิทธิ UC ปี53 และข้อมูลค่าใช้จ่ายปี 53

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE 2. OP จ่ายตามผลงานบริการโดยใช้ผลงานจากข้อมูล 23 บาท : ปชก. เป้าหมายในปี เพื่อส่งเสริมเรื่องคุณภาพข้อมูล   ครบถ้วน ถูกต้อง ทันเวลา ซ้ำซ้อน 2. 2.เพื่อส่งเสริมการนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ 3. 3.เพื่อส่งเสริมการจัดการข้อมูล   ความสม่ำเสมอในการส่งข้อมูลให้สปสช.   การติดตาม/นิเทศงานด้านข้อมูล   การ Audit คุณภาพภายในพื้นที่ที่รับผิดชอบ   การฝึกอบรมให้ความรู้ (การให้รหัสโรค ICD10, การใช้ งาน HIS, การพัฒนาระบบข้อมูล)

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE 3. OP Refer 55 o o หลักเกณฑ์การจ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปประเภท บริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อเฉพาะข้ามจังหวัด จำนวน ๑๕ บาทต่อประชากร จ่ายสำหรับกรณีบริการผู้ป่วยนอกรับส่ง ต่อเฉพาะข้ามจังหวัด โดย จ่ายแบบร่วมจ่ายกับหน่วยบริการประจำของผู้ป่วย โดยจัดตั้งเป็น กองทุนร่วมจ่ายระดับเขต หรืออาจจะตั้งเป็นกองทุนร่วมจ่ายระดับ จังหวัด ได้ตามความเหมาะสม จ่ายตามเงื่อนไขบริการ หลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราที่ สปสช. กำหนด ให้ สปสช.ทำหน้าที่ในการหักชำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหน่วยบริการประจำ

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE การจัดสรรเงินเหมาจ่ายรายหัว สำหรับหน่วยบริการในสังกัด สป.สธ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE ค่าบริการที่ประมาณการจ่ายเบื้องต้น สป.สธ ประกอบด้วย 1.บริการ OP รวม (OP-all) ใช้ยอดสูงสุดระหว่าง 3 วิธีการ A. คำนวณแบบเหมาจ่ายตามประชากร หรือ B. คำนวณด้วย cost function หรือ C. งบ OP รวมปี % (อัตราเงินเฟ้อ) โดยกรณีที่เป็นแบบ B หรือ C จะจ่ายส่วนต่างจาก A ด้วย “งบเพิ่ม สำหรับหน่วยบริการที่มีต้นทุนคงที่สูง” 2.บริการ IP ทั้งบริการในเขตและนอกเขต 3.บริการ P&P-expressed demand ที่จ่ายแบบเหมาจ่ายตาม ประชากร ที่จ่ายตามเป้าหมายผลงาน และบริการทันตกรรมสร้าง เสริม และเงื่อนไขเพิ่มเติมสำหรับภาพรวม ในหลักเกณฑ์การจ่ายงบเพิ่มสำหรับหน่วยบริการที่มี ต้นทุนคงที่สูง (กรณีจังหวัดที่ประชากร < 3 แสน และขออนุการเงินการคลังฯเพิ่มเติม)

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE จำนวน บาทต่อประชากร เป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และ ส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขสำหรับประชากรสิทธิหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้า ที่จ่ายเพิ่มเติมโดยคำนึงถึงต้นทุนคงที่สำหรับหน่วย บริการประจำสังกัด สป. สธ เฉพาะโรงพยาบาลชุมชนและเครือข่าย หน่วยบริการ หรือโรงพยาบาลทั่วไปขนาดเล็กและเครือข่ายหน่วย บริการ เพื่อให้จัดบริการแก่ประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ งบเพิ่มสำหรับหน่วยบริการที่มีต้นทุนคงที่สูง

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE ห ลักเกณฑ์การจ่าย งบเพิ่มสำหรับหน่วยบริการที่มีต้นทุนคงที่สูง 1)เปรียบเทียบผลการคำนวณตาม cost function กับการคำนวณตาม OP Diff Cap, หากคำนวณตาม cost function ได้มากกว่า ให้จ่าย งบเพิ่ม ฯ เท่ากับผลต่างระหว่างผลการคำนวณcost function กับ Diff Cap 2)ปรับให้ทุก CUP ได้รับเงิน OP รวมปี 55 มากกว่า OP รวมปี 54 (OP Diff Cap + งบเพิ่มต้นทุนสูง) อย่างน้อย 4.72%(ตามอัตรา เงินเฟ้อ)

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE ห ลักเกณฑ์การจ่าย งบเพิ่มสำหรับหน่วยบริการที่มีต้นทุนคงที่สูง (ต่อ) 3)สำหรับจังหวัดที่มีประชากรลงทะเบียนสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า น้อยกว่า 300,000คน ปรับให้ภาพรวมของงบประมาณระดับจังหวัด (เฉพาะ ค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไป ผู้ป่วยนอกทั่วไป งบเพิ่มสำหรับหน่วยบริการที่มี ต้นทุนคงที่สูง และค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค) หลังปรับลด ค่าแรงสำหรับหน่วยบริการสังกัดสปสธ.ได้ไม่น้อยกว่าค่าเฉลี่ยของทุก จังหวัดหักหนึ่งส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (ค่าเฉลี่ย-1SD) 1, ฿/ปชก. 4)คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง เป็นผู้พิจารณาสำหรับการ จ่ายงบเพิ่มสำหรับหน่วยบริการที่มีต้นทุนคงที่สูงให้หน่วยบริการเป้าหมาย กรณีที่หน่วยบริการเป้าหมายมีภาระในการสงเคราะห์การให้บริการประชากร อื่นๆ เช่น หน่วยบริการในพื้นที่ติดชายแดนของจังหวัดตาก แม่ฮ่องสอน สระแก้ว หรือกรณีอื่นๆ

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE 2. การคำนวณจัดสรรเบื้องต้นค่าบริการ IP ทั้งที่ให้บริการในเขต และนอกเขต 1)การคำนวณ Global Budget ระดับเขต ให้เป็นไปตามมติ 12 กค.2553 (35% ตามโครงสร้างอายุ, 65% ตาม workload) 2)ใช้ข้อมูล adjRW ตามDRG version 4.0 ของปีงบประมาณ 2554 จำนวน 8 เดือน (ตุลาคม 2553 – พฤษภาคม 2554) และของปีงบประมาณ 2553 จำนวน 4 เดือน (มิถุนายน 2553 – กันยายน 2553) เพื่อประมาณ การให้เป็นยอดทั้งปี 3)ค่าบริการ IP ที่ให้บริการผู้ป่วยภายในเขตคำนวณจ่ายด้วยอัตราจ่ายต่อ น้ำหนักสัมพัทธ์เบื้องต้นในอัตราที่ประมาณการได้ในแต่ละเขต 4)ค่าบริการ IP ที่ให้บริการผู้ป่วยนอกเขตคำนวณจ่ายอัตรา 9,000 บาทต่อ น้ำหนักสัมพัทธ์

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE แนวทางการหักเงินเดือน (ปรับลดค่าแรง) สำหรับหน่วยบริการภาครัฐที่ให้บริการประชากรสิทธิประกันสุขภาพแห่งชาติ 1.ใช้ตัวเลขการหักเงินเดือน แบ่งเป็น 2กลุ่ม คือ  หน่วยบริการภาครัฐสังกัด สป.สธ. ใช้ร้อยละ 60 ของเงินเดือนภาคบริการ ตาม จ 18 (31, ล้านบาท)  หน่วยบริการภาครัฐอื่นๆ อยู่ระหว่างการคำนวณของสำนักงบประมาณ คง จะใช้การหักเป็นร้อยละของเงินเหมาจ่ายต่อหัว คูณ จำนวนประชากรที่ ลงทะเบียน 2.ให้หักเงินเดือนสำหรับหน่วยบริการภาครัฐ จากงบประมาณที่ หน่วยบริการได้รับจากค่าบริการผู้ป่วยนอก ค่าบริการผู้ป่วยใน เงินเพิ่มสำหรับหน่วยบริการที่มีต้นทุนคงที่สูง และค่าบริการสร้าง เสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยให้ได้จำนวนเงินเท่าที่ สปสช. กำหนด และให้มีการเกลี่ยระหว่างหน่วยบริการภายในกลุ่ม เดียวกันได้

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE แนวทางการเกลี่ยการหักเงินเดือน สำหรับหน่วยบริการในสังกัดสป.สธ. 1.ให้หักเงินเดือนเป็นภาพรวมใน ระดับจังหวัด 2.ให้ สปสช.สาขาจังหวัดเป็นผู้เกลี่ยการหักเงินเดือนระหว่าง CUP ภายในจังหวัด 3.การกันเงินระดับจังหวัด ให้ สปสช.ระดมความเห็นเพื่อกำหนดเกณฑ์ โดยอาจ กำหนดจำนวนเงินที่จะกันได้ หรือกำหนดกรอบการใช้เงิน หรือกำหนดให้มี กระบวนการในการรองรับกรอบการใช้เงิน 4.ให้คณะกรรมการร่วมระหว่าง สปสช และ สป.สธ.พิจารณากรณีที่อาจมีการเกลี่ย ระหว่างจังหวัด โดยให้คำนึงถึงปัจจัยที่มีผลต่อรายได้และค่าใช้จ่ายของหน่วย บริการตามความเหมาะสม โดยมีข้อเสนอแนะว่าน่าจะหักเงินเดือนแต่ละจังหวัดไม่ เกินค่าเฉลี่ยเงินเดือนต่อหัวประชากร+1SD1, ฿/ปชก.

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE แนวทางการเกลี่ยการหักเงินเดือนระหว่างจังหวัด และ การบริหารของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ให้มีการปรับเกลี่ยเงินเดือนระหว่างจังหวัดไม่เกินค่าเฉลี่ยเงินเดือนต่อผู้มีสิทธิ +1SD โดยใช้ฐานจำนวนประชากรเดือนกรกฎาคม 2554 เป็นฐานการคำนวณ การหักเงินเดือน ให้ อปสจ.เป็นผู้พิจารณาปรับเกลี่ยการหักเงินเดือนของหน่วยบริการ ภายใน จังหวัด การกันเงิน ของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด 1. ค่าวัคซีนพิษสุนัขบ้า 2. OP Refer 3. กันเงินบริหารระดับจังหวัด โดยกำหนดเพดานการกันเงิน OP Refer และค่าบริการจัดการระดับ จังหวัดไม่เกิน 10% ของการจัดสรรเบื้องต้นหลังหักเงินเดือน (Prepaid 55) 19 มติการประชุม คณะกรรมการร่วมระหว่าง สปสช และ สป.สธ. เมื่อวันที่ 3 ตุลาคม 2554

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ NATIONAL HEALTH SECURITY OFFICE สรุปPrepaid55 ที่เพิ่มขึ้นจาก Prepaid54 20 รายการปี 54ปี 55ปี55เพิ่มขึ้น Prepaid ก่อนหักเงินเดือน73, , , Prepaid หลังหักเงินเดือน46, , , หน่วย = ล้านบาท เงินสดที่จัดสรรเพิ่มขึ้นจากปี54 = 9, ล้านบาท