การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ นพ.ปราโมทย์ ศรีแก้ว พบ. ป.ชั้นสูงทางคลินิก(สูตินรีเวช) วว.สูตินรีเวช อว.เวชกรรมป้องกัน(แขนงสุขภาพจิตชุมชน)

การทดสอบสุขภาพจากการดิ้นของทารก การเคลื่อนไหวลดลง ปัจจัย ภาวะพร่องออกซิเจน(hypoxia) ความพิการของทารก ผลของยา เช่น barbiturate, narcotic, benzodiazepine vibrioacoustic stimulation serum glucose level ท่าและการออกกำลัง

วิธีการนับลูกดิ้น การบันทึกการคลี่อนไหวของทารกโดยมารดา 1.แบบกำหนดช่วงเวลา(fixed time period) 2.แบบกำหนดจำนวนครั้งที่ทารกดิ้น( fixed number) Sodovsky 30-60 นาที วันละ 3 ครั้งหลังอาหาร ถ้าเฉลี่ยแล้วน้อยกว่า3 ครั้งต่อชั่วโมง ให้นับต่ออีก 6-12 ชม เกณฑ์การวินิจฉัย ไม่ดิ้นเลยใน 12 ชม ดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งใน 12 ชม เรียกว่า movement alarm signal (MAS) ซึ่งมีผลการตั้งครรภ์ไม่ดีถึงร้อยละ 78.4

Nonstress test วิธีการทำ ท่า semi-fowler วัด Blood pressure Tocodynameter วัด uterine contraction บันทึก FHS ไปเรื่อยๆ วัดอย่างน้อย 20-40 นาที

NST การแปลผล Reactive NST= มี FHR acceleration อย่างน้อย 2 ครั้งใน 20 นาที ซึ่งอาจเกิดในช่วงใดช่วงหนึ่งในการเฝ้าสังเกต 40 นาที อัตราตายของทารกก่อนระยะคลอด 3.2/1000 สาเหตุผลลบลวง abruptio placenta 24% DM 21% Cord abnormal 17% Postterm 14% IUGR 10% FHR acceleration หมายถึงการเพิ่มขึ้นของ FHR> 15 bpm กินเวลา > 15 วินาที Nonreactive ผลไม่เป็นไปตามเกณฑ์

การอ่านองค์ประกอบของ EFM Baseline 110-160 bpm < 110= fetal bradycardia >160= fetal tachycardia Variability 5-25 bpm <5 bpm= decrease variability >25 bpm= mark vaiability Periodic pattern acceleration deceleration early= head compression variable= cord compression late = placental insufficiency

Fetal Tachycardia Baseline >160 bpm ตอบสนองต่อภาวะเครียดไม่รุนแรง เช่นการมีไข้ ไม่ใช่ asphyxia มารดามีไข้ วิตกกังวล คอพอกเป็นพิษ ทารกซีดเล็กน้อย ถ้าเป็น Fetal distress ต้องมี การลดลงของ variability ร่วมด้วย

Fetal bradycardia อัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 110 bpm นานกว่า 10 นาทีขึ้นไป ถ้ามี variability ปกติ และ accelerationร่วมด้วยมักไม่มี fetal distress มักเกิดจากการกดศีรษะทารกมาก(vagal reflex) ถ้ารุนแรงเป็นผลจาก fetal hypoxia มักมีperiodic pattern ร่วมด้วย

Sinusoidal pattern Baseline FHR เป็น sine waveมี amplitude 5-15 bpm ความถี่ 2-5 cycle ต่อนาที ไม่มี short term variability ไม่มี acceleration สัมพันธ์กับ fetal anemia จาก Rhesus isoimmunization หรือ ทารกเสียเลือด ยาบางอย่าง meperidine สัมพันธ์กับ fetal hypoxia

Management non reactive NST ทำ EFM อีกครั้งหลังรับประทานอาหาร ถ้ายัง nonreactive NST ให้ทำ Biophysical Profile

Biophysical profile (BPP) Fetal breathing หายใจอย่างน้อย 1 ครั้ง30 นาที Gross body Movement มีการขยับของแขนขาอย่างน้อย 2 ครั้งใน 30 นาที Fetal Tone มีการงอเหยียดของแขนขาหรือกำมืออย่างน้อย 1 ครั้งใน 30 นาที Reactive FHR Amniotic fluid = deep pocket> 2 cm

แนวทางการดูแลรักษาตามคะแนน BPP 10/10 เฝ้าติดตาม 8/10 เฝ้าติดตาม 8/10(AFลด) ให้คลอดถ้าครบกำหนด ทดสอบ สัปดาห์ละ 2 ครั้งถ้าไม่ครบกำหนด 6/10 ให้คลอดถ้าครบกำหนด ถ้าไม่ครบ กำหนดให้ตรวจซ้ำภายใน 24 ชม ถ้าน้อยกว่า 6 ให้คลอด 4/10 มากกว่า 32 สัปดาห์ให้คลอด น้อยกว่า 32 สัปดาห์ให้ทดสอบทุกวัน 2/10 .ให้คลอด

Late Deceleration Uteroplacental insufficiency Fetal hypoxia มีการลดลงของ FHR แบบค่อยเป็นค่อยไปและกับคืนสู่ปกติในลักษณะเดียวกัน(gradual onset) เกิดเมื่อมี uterine contraction ไปแล้วสักระยะหนึ่ง กลไกจาก reflex late DC(กระตุ้น vagus nerve) non-reflex(hypoxia)DC จาก myocardia ischemia

Variable Deceleration Deceleration ไม่สม่ำเสมอ ทั้ง onset ของการเกิด และ duration มีความสัมพันธ์กับการหดตัวของมดลูกไม่สม่ำเสมอ รูปร่างมีความแตกต่างกันไปในแต่ละตัวของ Deceleration มีความสัมพันธ์กับการกดสายสะดือ

NICHD fetal monitoring workshop(1997) interpretation of Fetal Heart Rate Patterns Pattern workshop interpretation Normal baseline 110-160 variability 6-25 bpm Acceleration present intermediate no consensus Severely abnormal recurrent late or variable DC with zero variability substantial bradycardia with zero variability

Management criteria for Nonreassuring Fetal Heart Rate Pattern Repositioning of patient Discontinuation of uterine stimulation and correction of uterine hyperstimulation Vaginal examination Correction of maternal hypotension associated with regional analgesia Monitoring of fetal heart rate-by electronic fetal monitoring or auscultation Request that qualified personnel be in attendance for newborn resuscitation and care Administration of oxygen to the mother.