ทิศทางการพัฒนางาน CKD/CAPD ใน 1-5 ปี ข้างหน้า นพ.สุรพงษ์ นเรนทร์พิทักษ์ โรงพยาบาลอุดรธานี

ทิศทางการพัฒนางาน CKD/CAPD ใน 1-5 ปี ข้างหน้า นพ.สุรพงษ์ นเรนทร์พิทักษ์ โรงพยาบาลอุดรธานี

หัวข้อบรรยาย(เดิม) - คำจำกัดความ & ระยะโรค - ระบาดวิทยา - สาเหตุ - คำจำกัดความ & ระยะโรค - ระบาดวิทยา - สาเหตุ - ปัจจัยเสี่ยง - การคัดกรอง - การดำเนินโรค - การรักษาด้วยยา - การรักษาที่ไม่ใช้ยา - สิทธิการรักษาESRD

Definition of Chronic Kidney Disease 1. ไตผิดปกติ >3 เดือน, ( +/- GFR ) a.เนื้อไตผิดปกติ b. การทำงานของไตผิดปกติ Markers of kidney damage include - abnormal blood or urine composition - abnormal imaging tests 2. GFR <60 mL/min/1.73 m2 >3 เดือน, ( +/- kidney damage ) AJKD 2002; 39 (Suppl 1): S17

Kidney Damage with Normal Filtration Mildly Decreased Filtration การแบ่งระยะของ CKD Glomerular Filtration Rate ml / min / 1.73 m2 > 90 60 – 89 30 – 59 15 – 29 < 15 Stage 1 2 3 4 5 Kidney Damage with Normal Filtration Kidney Damage with Mildly Decreased Filtration Moderately Decreased Filtration Severely Decreased Filtration ESRD Kidney Failure RRT HD, CAPD * Prevalence per adult population age > 20 AJKD 2002; 39 ( Suppl 1 ) : S49.

การแบ่งระยะของ CKD Stage 1 60 – 89 2 3 15 – 29 4 < 15 5 HD, CAPD Glomerular Filtration Rate ml / min / 1.73 m2 > 90 60 – 89 45 - 59 30 -44 15 – 29 < 15 Stage 1 2 3 4 5 Kidney Damage with Normal Filtration Kidney Damage with Mildly Decreased Filtration A B Mildly to Moderately Decreased Moderately to Severely Decreased Severely Decreased Filtration ESRD Kidney Failure RRT HD, CAPD volume 3 | issue 1 | JANUARY 2013 http://www.kidney-international.org

Moderately increased risk Low risk No CKD Moderately increased risk high risk Very high risk

จำนวนครั้งF/U /ปี

Abbreviated MDRD-GFR equations Original 1 = 186 x S.cr-1.154 x Age-0.203 x 0.742 ( if female ). NST Re-expressed IDMS – traceable 2 = 175 x S.cr-1.154 x Age-0.203 x 0.742 ( if female ) Japanese 3 = 168 x S.cr-1.044 x Age-0.274 x 0.775 ( if female ) Chinese 4 = 175 x S.cr-1.234 x Age-0.179 x 0.79 ( if female ) Thai 5 re-expressed IDMS traceable MDRD equation. = 175 x (CrEnz)-1.154 x (Age)-0.203 x (0.742 if female) x 1.118 (if Thai) or = 186 x (CrJaffe)-1.154 x (Age)-0.203 x 0.742 (if female) x 1.016 (if Thai) 1. JASN 2000; 11: 155A. 2. Clin Chem 2007; 53: 766-72. 3. AJKD 2007; 50: 927-37. 4. JASN 2006; 17: 2937-44. 5. Praditpornsilpa K, WCN May 2008.

Prevalence studies in Thailand Author, year Subject Number CKD stage (%) MDRD I II III IV V Domrongkitchaiporn S et al, 1997 EGAT Age 55(5.1) Male 75.9% 2,967 NA 6.4 0.2 Chittinandana A et al, 2002 RTAF Age 45.7(8) Male 82% 15,612 0.8 0.7 2.9 0.1 0.06 InterASIA, 2000 General population Age 50.5(1.5) Male 48% 5,146 13.2 0.61 Thai SEEK project, Ingsathit A, et al, 2009 Age 45.3 15.4) Male 45.3% 3,459 3.3 5.6 7.5 0.3 US prevalence of CKD K/DOQI 2002 Age > 20 3.0 4.3 8.6 CKD awareness = 1.9% among stages 1 - 4

2009 CKD-EPI creatinine equation 2009 CKD-EPI creatinine equation: 141min(SCr/k, 1)αmax(SCr/k, 1) -1.209 0.993Age [1.018 if female] [1.159 if black], where SCr is serum creatinine (in mg/dl), k is 0.7 for females and 0.9 for males, α is 0.329 for females and 0.411 for males, min is the minimum of SCr/k or 1, and max is the maximum of SCr/k or 1.

สาเหตุ CKD 1. สูงอายุ 2. DM 3. HT 4. ไตอักเสบเรื้อรัง (CGN) 1. สูงอายุ 2. DM 3. HT 4. ไตอักเสบเรื้อรัง (CGN) 5. Polycystic kidney disease 6. โรคไตอื่นๆ สมุนไพร

สาเหตุเฉพาะของCKD ไทย 1. RTA (Nephrocalcinosis, renal stone) 2. นิ่ว (obstruction infection, CKD) 3. แคดเมี่ยม (แม่สอด) 4. พิษตะกั่ว (คลีตี้, กาญจนบุรี) 5. สมุนไพร

Complications Conceptual model of the course of chronic kidney disease (CKD) Increased risk Normal Damage GFR Kidney failure Death Screening for CKD risk factors CKD risk factor reduction. Screening for CKD. Dx + Rx of comorbid conditions. Rx to slow Progression. Estimate rate of progression. Treat complications. Prepare for replacement. Replacement by dialysis & transplant Levey AS, et al. KI 2005; 67: 2089-100.

การคัดกรองและป้องกันDiabetic Nephropathy (1) 1oPrevention ( Level A ) - ควบคุมน้ำตาล - ควบคุมความดัน - Life style modification การคัดกรอง ( Level E ) UAE - in T1DM : UAE within 5 yrs - in T2DM : UAE at initial S.Cr & eGFR - q 1 yr Diabetic Care 2010.

การคัดกรองและป้องกันDiabetic Nephropathy(2) 1. Adequate glycemic control can decrease incidence of microvascular complication Kumamoto study – Diab Res clin Pract, 1995 UKPDS - Lancet, 1998. - NEJM, 2008. ADVANCE - NEJM, 2008. VA Diabetic trial - NEJM, 2009. 2. A1C should be at 7% or lower ( selected cases ) ADA, Diabetic Care 2010.

การคัดกรองและป้องกันDiabetic Nephropathy(3) 3. ควบคุมความดัน เป้าหมาย < 130 / 80 4. Life style therapy - ควบคุมน้ำหนัก - DASH – diet ( low salt ), high K, exercise) - Smoking cessation 5. Pharmacologic therapy ACEi or ARB Diuretic : HCTZ or furosemide ADA, Diabetic Care 2010.

ปัจจัยเสี่ยงภาวะไตเสื่อม 1. Blood pressure (intra glomerular pressure) 2. Proteinuria 3. Extent of tubulointerstitial diseases & baseline K. function (baseline Scr, GFR) 4. Drugs (aspirin, acetaminophen, NSAID) 5. Vascular calcification [ Ca x P > 55 ] and hyperphosphatemia 6. Dietary protein intake 7. History of AKI 8. Smoking 9. Hyperlipidemia 10. Genetic factors

glycemic control in DM-CKD - เป้าหมาย HbA1C  7.0% - If eGFR<45 >30 = Metformin ระวัง - If eGFR < 30 ml / min / 1.73 m2 no glybenclamide, no metformin

Clin Exp Nephrol 2009; 13: 218-219.

Guideline on BP control in CKD (NST – CKD guideline, 2552) - เป้าหมาย BP = 130 / 80 - ACEi or ARB as the 1st – line drug - Monitor Scr, S.K - May need a combination of drugs

x x x Renin-angiotensin-aldosterone system-mediated redox effects in chronic kidney disease x x x Nistala R, et al. Transl Res 2009; 153: 102-113.

Evidence-based of ARBs+ACEIs Along Renal Continuum in DN IDNT RENAAL DETAIL MARVAL IRMA-2 INNOVATION Macro- Proteinuria Micro- Albuminuria Nephrotic Proteinuria Endothelial Dysfunction End-Stage Renal Disease LEWIS Micro-HOPE Risk Factors Diabetes Hypertension BENEDICT Death Adapted from Burgess

Risk factor for CKD progression 1. Blood pressure (intra glomerular pressure) 2. Proteinuria 3. Extent of tubulointerstitial diseases & baseline K. function (baseline Scr, GFR) 4. Drugs (aspirin, acetaminophen, NSAID) 5. Vascular calcification [ Ca x P > 55 ] and hyperphosphatemia 6. การจำกัดอาหารโปรตีน < 0.8 g/kg/d 7. History of AKI 8. Smoking 9. Hyperlipidemia 10. Genetic factors

Recommend lifestyle modifications Salt intake 5 g / day (Na < 2 g/day) 2. Vegetables & fruits 3. Cholesterol & saturated fatty acid 4. BMI < 25 5. Exercise 6. Alcohol 7. No smoking Clin Exp Nephrol 2009; 13: 231-233.

Modification by diet of Factors that delay progression of CKD Determinant factors Diet modification * High BP Salt, life style Body weight * High protein & P intake Protein & P restriction * Metabolic acidosis acid ash * Hypo K Fruit (K, citrate) Hyperphosphatemia P intake Hyperlipidemia saturated fat

ยุทธศาสตร์ในการslow kidney disease progression รักษาสาเหตุหลัก 2. ACE inhibitor & ARB 3. ควบคุมความดัน 4. ควบคุมโปรตีนรั่วทางปัสสาวะ 5. ควบคุมภาวะphosphateสูง 6. ควบคุมภาวะเป็นกรดของร่างกาย ควบคุมอาหารโปรตีน 8. ควบคุมภาวะขาดโปแตสเซียม

CKD Team ส.อ. อสม. Will power Knowledge IT Budget Personnel Home care - Awareness - Screening - Counseling - Direct care - Research อสม. Home care

When to start Renal Replacement Therapy เตรียมใจ (Counseling) eGFR 20 – 30 ml / min / 1.73 m2 2. เตรียมกาย (Placement of dialysis catheter) CAPD / HD eGFR = 10 ml / min / 1.73 m2 3. ควรทำ (Recommended to start RRT) eGFR = 5 – 10 4. ต้องทำ (Must do) uremic syndrome : weight loss acidosis, hyper K, N & V

สิทธิในการจ่ายค่ารักษา สิทธิข้าราชการ (และเทียบเท่า) สิทธิประกันสังคม สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช) สิทธิอื่นๆ -จ่ายเอง

สิทธิในการใช้ยากระตุ้นเม็ดเลือดแดง (ESA) CKDHct % ESRD(HD,CAPD ข้าราชการ <30, stg 4-5 <30-<36 ประกันสังคม X <30 สปสช <30- <36 จ่ายเอง ?

สิทธิในการรักษาESRD วิธีรักษา KT ข้าราชการ HD, CAPD ok ประกันสังคม สปสช CAPD first จ่ายเอง ?

ค่ารักษา CAPD HD (บาท/ครั้ง) ข้าราชการ ตามจริง-ค่าน้ำยาCAPD 2000 ประกันสังคม 15000 บาท/เดือน 1500 สปสช First สปสช ส่งน้ำยาถึงบ้าน จ่ายเอง ?

知己知彼 知天知地 百战百胜 รู้เรา รู้เขา รู้สถานการณ์ รบร้อยครั้ง ชนะร้อยครั้ง 知道 自己 别人 Zun Wu รู้เรา รู้เขา 知己知彼 รู้สภาพแวดล้อม รู้สถานการณ์ 知天知地 รบร้อยครั้ง ชนะร้อยครั้ง 百战百胜 ขอขอบคุณ อาจารย์P Watanapa

โรงพยาบาลอุดรธานีเป็นโรงพยาบาลหนึ่งใน 23 แห่ง ที่เข้าร่วมโครงการนำร่องการพัฒนาต้นแบบการจัดการโรคไตวายเรื้อรัง (CKD clinic) และระบบการบำบัดทดแทนไต CAPD สำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก่อนเข้าร่วมโครงการ สัดส่วน CAPD : HD = 1 : 2.7

สอบถามภาวะสุขภาพทางกาย 4 ข้อ ภาวะสุขภาพทางจิตและสังคม 3 ข้อ ภาวะสุขภาพของผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต ในโรงพยาบาลอุดรธานี ใช้แบบวัดคุณภาพชีวิต 9 – THAI (9 item Thai Health status Assessment Instrument) ของอารีวรรณ เชี่ยวชาญวัฒนา, จุฬาภรณ์ ลิมวัฒนานนท์, ซินเธีย กรอส และคณะ สอบถามภาวะสุขภาพทางกาย 4 ข้อ ภาวะสุขภาพทางจิตและสังคม 3 ข้อ อีก 2 ข้อสอบถามภาวะสุขภาพโดยรวม ภาวะสุขภาพทางกาย 4 ข้อ 1. Mobility 2. Self care 3. Usual activity 4. Illness/Discomfort ภาวะสุขภาพทางจิตและสังคม 3 ข้อ 1. Anxiety/Depression 2. Cognition (การจดจำ/การตั้งสมาธิ) 3. Social function (การเข้าร่วมกิจกรรมกับบุคคลอื่นในสังคม)

ภาวะสุขภาพของผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต ในโรงพยาบาลอุดรธานี ศึกษาภาวะสุขภาพในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2550 รพ.อุดรธานี มี HD 38 คน, CAPD 14 คน รวม 52 คน (ก่อนเข้าโครงการนำร่องการพัฒนาต้นแบบ CKD clinic & CAPD) โดยที่ลักษณะทั่วไป, โรคเดิม, ระยะเวลาที่บำบัดทดแทนไต และระดับ Hematocrit ของทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อายุเฉลี่ย 57.5 ± 14.6 ปี (18.9 – 85 ปี) โรคเดิมเป็น DM ร้อยละ 46, HT ร้อยละ 35, Gout ร้อยละ 19, นิ่วร้อยละ 19, โรคหลอดเลือดหัวใจ/สมอง ร้อยละ 6

ผลการศึกษาภาวะสุขภาพของผู้ป่วย ESRD ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต ในโรงพยาบาลอุดรธานี ภาวะสุขภาพทางกาย 4 ข้อ Mobility, Self care, Usual activity (กิจวัตรประจำนอกบ้าน/ในบ้าน), Illness/Discomfort (เจ็บป่วย/รู้สึกไม่สบาย) ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ภาวะสุขภาพทางจิตและสังคม 2 ข้อ Anxiety/Depression, Cognition (การจดจำ/การตั้งสมาธิ) ไม่แตกต่างกันฯ

ภาวะสุขภาพโดยรวมวันนี้ เปรียบเทียบกับก่อนบำบัดทดแทนไต ผลการศึกษาภาวะสุขภาพของผู้ป่วย ESRD ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต ในโรงพยาบาลอุดรธานี (ต่อ) แต่ด้าน Social function (การเข้าร่วมกิจกรรมกับบุคคลอื่นในสังคม) กลุ่ม HD ตอบว่าไม่มีความยากลำบากในการเข้าสังคม มีสัดส่วนที่สูงกว่ากลุ่ม CAPD อย่างมีนัยสำคัญฯ ภาวะสุขภาพโดยรวมวันนี้ เปรียบเทียบกับก่อนบำบัดทดแทนไต กลุ่ม HD ตอบว่าดีขึ้น(กว่ามากและเล็กน้อย) ร้อยละ 73.7 กลุ่ม CAPD ตอบว่าดีขึ้น ร้อยละ 100 ซึ่งไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (วารสารการแพทย์ โรงพยาบาลอุดรธานี 2007; Vol.15 No.3)

ข้อเสนอเพื่อการพัฒนา 1. ทีมผู้ให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วย ควรจัดกิจกรรมให้ความรู้ที่เป็นระบบแก่ผู้ป่วยที่บำบัดทดแทนไต (RRT) และญาติผู้ดูแล เพื่อส่งเสริมคุณภาพชีวิต การปรับตัว และภาวะโภชนาการ 2. ติดตามประเมินภาวะสุขภาพทั้งทางกาย จิตใจและสังคมของผู้ป่วยและญาติเป็นระยะๆต่อเนื่อง 3. เพิ่มพูนศักยภาพของบุคลากรด้านความรู้และทักษะในการดูแล CKD & RRT และสนับสนุนอัตรากำลังบุคลากรให้เพียงพอ

Thank you for attention เคารพสิทธิ มีมิตรไมตรี ยกย่องคนดี มีคุณธรรม สามัคคีนำ ทำงานเป็นทีม สร้างขวัญกำลังใจ ใฝ่ความก้าวหน้า ร่วมคิดพัฒนา พาให้ก้าวไกล Thank you for attention