เรื่อง การดูแลผู้ป่วย MI CQI Story เรื่อง การดูแลผู้ป่วย MI

ปัญหาอุปสรรค/โอกาสพัฒนา 1.โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (MI) จัดเป็นโรคที่พบบ่อย 1 ใน 5 ของโรคฉุกเฉินในตึกอุบัติเหตุฉุกเฉิน 2. โรคที่เกินขีดความสามารถในการรักษาของโรงพยาบาล ระดับชุมชน 3. จำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วยโรค MI 3 ปีย้อนหลังพบว่า ปี2549 และปี 2550 จำนวน 2 ราย ส่วนปี 2551 (มิย.) จำนวน 4 ราย

ปัญหาอุปสรรค/โอกาสพัฒนา (ต่อ) 4. CPG ยังไม่มีเกณฑ์ในการคัดกรองผู้ป่วย MIที่ชัดเจน 5. ยังไม่มีแนวทางในการดูแลผู้ป่วยขณะ Refer 6. ยังไม่มีช่องทางในการส่งต่อที่รวดเร็วในผู้ป่วย MI

วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยได้รับการประเมิน วินิจฉัยที่ถูกต้อง รวดเร็ว ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสมก่อนส่งต่อ ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสมในระหว่างการส่งต่อ

การปรับปรุง/เปลี่ยนแปลง 1. Chest pain check list เกณฑ์การทำ EKG Screening 1.1 Cardiac Chest pain 1.2 Non Cardiac Chest pain

Cardiac Chest pain เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน แน่นเหมือนโดนกดทับ เจ็บหน้าอกด้านซ้าย หรือEpigastriumร้าวไปคาง คอ ไหล่ เจ็บนาน 20-30 นาที เหงื่อแตก ตัวเย็น อาการดีขึ้นถ้าอยู่เฉยๆเจ็บมากขึ้นขณะออกแรง เคยมีประวัติอมยาแล้วดีขึ้น ประวัติโรค DM , HT , ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ ประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจ,หลอดเลือดสมอง

Non Cardiac Chest pain แน่นลิ้นปี่ แสบร้อน กิน-หิวแล้วแน่น => GI cause ไข้ ไอ หอบ เจ็บหน้าอกขณะหายใจ => โรคปอดบวม เจ็บอกบอกตำแหน่งชัด กดเจ็บชัดเจน => Costochondritis เจ็บอกทะลุหลัง กลืนแล้วเจ็บ => Esophageal cause เจ็บหน้าอกทะลุหลัง เจ็บตลอด เคยมีความดันโลหิตสูง วัดความดันแรกรับแขนขวาไม่เท่ากับแขนซ้าย ขาขวาไม่เท่ากับขาซ้าย => Disecting Aneurysm

การปรับปรุง/เปลี่ยนแปลง (ต่อ) 2. ผู้ป่วยที่มาด้วย typical or atypical chest pain ร่วมกับมีประวัติ ต่อไปนี้ 3 ข้อ ให้ทำEKG ทุกราย ผู้หญิง อายุ > 55ปี ผู้ชายอายุ> 45 ปี Dyslipidemia Underlying DM HT มี HX smoking มี Hx. IHD, on ASA, เคยทำ CABG/มีประวัติหลอดเลือดสมอง หลอดเลือดแดงอุดตัน

การปรับปรุง/เปลี่ยนแปลง (ต่อ) วิธีปฏิบัติ 1. ที่ERพยาบาล ER ทำ EKG >> notified doctor 2. ที่OPD ให้ส่งผู้ป่วยไป ER ทำ EKG >> notified doctor 3. TIMI Risk Score for STEMI โดยมีเกณฑ์การรวมคะแนนเพื่อประเมินผู้ป่วย Score 5  ให้ยาก่อนตามแนวทางการรักษา Score < 5  ไม่ต้อง Refer ผู้ป่วย Score > 5  ให้Refer ( ที่CCUรพศ.ไม่ได้ใช้ TIMI score )

การปรับปรุง/เปลี่ยนแปลง (ต่อ) แนวทางการรักษา 1. ผู้ป่วย chest pain ทุกราย ต้องได้รับ 1.1 กรณี V/S stable การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ถ้าผิดปกติ มี ST elevate or ST depress ต้องได้รับยา ASA gr.V chewing. Isordil(5) SL MO 4 mg.IV On oxygen canula 5 LPM 1.2 กรณี V/S unstable ต้องได้รับยา ASA gr.V chewing. /ไม่ให้ Isordil , On oxygen canula 5 LPM , ให้ Dopamine drip

การปรับปรุง/เปลี่ยนแปลง (ต่อ) ผู้ป่วยต้องได้รับการประเมินภาวะแทรกซ้อนร่วม ดังนี้ กรณีภาวะ CHF ถ้าไม่มีอาจพิจารณาให้ IV Fluid กรณีมีให้ on heparin lock เพื่อสะดวกในการพิจารณาให้ยาทางหลอดเลือดดำ แพทย์พิจารณา ส่งรักษาต่อ หรือรับไว้รักษาในโรงพยาบาล 2. ถ้าผล EKG ครั้งแรกปกติ ต้องได้รับการ repeat EKG อีก 15-30 min. ถ้าผลยังปกติ อาจพิจารณา D/C หรือ Admit เพื่อสังเกตอาการก่อน

การปรับปรุง/เปลี่ยนแปลง (ต่อ) Fast Track MI กรณีแพทย์วินิจฉัย NSTEMI ให้ Refer ไปตามline กรณีแพทย์วินิจฉัย STEMI consult CCUโดยการFax.เอกสาร ได้แก่ EKG และ Check list Fast track STEMI ถ้า CCU พิจารณาแล้วว่าเป็น STEMI ให้ Refer ผู้ป่วยเข้าตึก CCU ได้เลย (ไม่ต้องผ่าน ER รพ.สปส.)

การปรับปรุง/เปลี่ยนแปลง (ต่อ) การดูแลระหว่างส่งต่อ โดยพยาบาล refer มีหน้าที่ ประเมินสัญญาณชีพ ติดเครื่องมอนิเตอร์EKG ขณะส่งต่อ ประเมินภาวะ chest pain พิจารณาให้ยา Isordil(5) SL ได้ทุก 15 นาที ถ้าผู้ป่วยได้รับ IV Fluid ต้องได้รับการดูแลปรับ rate IV ที่ถูกต้อง ดูแลปริมาณของ Oxygen canula 5 LPM ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ ระหว่าง refer และรายงาน case ให้ครบถ้วนแก่แพทย์และพยาบาลที่รพ.สปส. หากผป.มีอาการเปลี่ยนแปลงระหว่างนำส่ง มีการconsultแพทย์ER

ผลลัพธ์ 66 50 49 2 (3.0%) 2 (4.0%) 4 (8.2%) 1 (2.0%) 3 (6.1%) จำนวนผู้ป่วย ปี 2549 ปี 2550 ปี 2551 (มิย.) จำนวนผู้ป่วยด้วยโรค MI 66 50 49 จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิต MI 2 (3.0%) 2 (4.0%) 4 (8.2%) จำนวนผู้ป่วยที่ ได้รับ Admit 1 (2.0%) 3 (6.1%) จำนวนผู้ป่วยที่ Refer 51 (77.3%) 49 (98%) 39 (79.6%)

ระบบงานสำคัญที่เกี่ยวข้อง 1. ระบบการคัดกรองผู้ป่วยและการดูแลเบื้องต้น 2. ระบบการประสานการส่งต่อกับ รพ.สปส. 3. เกณฑ์การใช้รถส่งต่อ 4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับโรค

แผนการพัฒนาต่อไป/ปัญหาอุปสรรค จัดอบรมให้ความรู้แก่พยาบาลER ในเรื่องการอ่านผล EKG การให้ยาแก่ผู้ป่วย และการช่วยเหลือกรณีเกิดภาวะฉุกเฉินระหว่างการส่งต่อ จัดให้มีการตรวจ Cardiac enzyme เพิ่ม เช่น Trop T เนื่องจากทางรพร.มีแพทย์เฉพาะทางอายุรกรรมแล้ว (เริ่มดำเนินการ ก.ค.51) ยังเหลือการตรวจ CKMB ปรับปรุงการเก็บตัวชี้วัดที่มีความเฉพาะด้านโรค (อยู่ในระหว่างดำเนินการ)

HA ไม่ไกลเกินเอื้อม ถ้าพวกเราช่วยกัน ER.สู้สู้