: เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ICCM (Integrated Chronic Disease Prevention, Control and Management) : เบาหวาน ความดันโลหิตสูง นพ. สมเกียรติ โพธิสัตย์ สำนักที่ปรึกษา และ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

www.who.int/chp Good afternoon. It's my pleasure to share with you the overall messages and key findings of this new WHO global report: Preventing chronic diseases: a vital investment. Several misunderstandings about chronic diseases have contributed to their global neglect. This report dispels these misunderstandings with the strongest evidence and proposes a way forward for stopping the rising global epidemic. www.who.int/chp

Causes of chronic diseases Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level The causes of the main chronic disease epidemics are well established and well known. The most important modifiable risk factors are: unhealthy diet and excessive energy intake; physical inactivity; tobacco use. These causes are expressed through the intermediate risk factors of raised blood pressure, raised glucose levels, abnormal blood lipids (particularly low density lipoprotein – LDL – cholesterol), and overweight (BMI ≥ 25) and obesity (BMI ≥ 30). The major modifiable risk factors, in conjunction with the non-modifiable risk factors of age and heredity, explain the majority of new events of heart disease, stroke, chronic respiratory diseases and some important cancers.

NHES 4: Prevalence of DM

NHES 4: Prevalence of HT

ความครอบคลุมของการวินิจฉัย รักษา และควบคุมเบาหวาน ที่มา: รายงานการสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551 – 2552

ความครอบคลุมของการวินิจฉัย รักษา และควบคุมความดันโลหิตสูง ที่มา: รายงานการสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551 – 2552

(Dr John Juliard Go, 4th Public Health Convention on NCD Prevention and Control, 24 July 2008)

ปรับกรอบแนวคิด การจัดการโรคเรื้อรัง

บริการโดยบุคลากรสาธารณสุข ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ ค่าใช้จ่าย การดูแลตนเอง (ตกแผนที่)

บริการโดยบุคลากรสาธารณสุข การดูแลตนเอง การดูแลตนเอง ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ ครอบครัว เพื่อน เครือข่ายดูแลตนเอง บุคลากรสาธารณสุข หุ้นส่วน อำนวย สนับสนุน การดูแลตนเอง (ตกแผนที่)

ปรับกรอบแนวคิด ระบบบริการ แบบดั้งเดิม ระบบบูรณาการ ป้องกันและจัดการโรค การดูแลเน้นระยะเฉียบพลัน แบบแยกส่วนการป้องกัน/การรักษา/การฟื้นฟู การดูแลอย่างบูรณาการครอบคลุมทั้งเฉียบพลัน, กึ่งเฉียบพลัน,เรื้อรัง/เชิงรุก รวมการป้องกัน และสร้างเสริมสุขภาพ การเจ็บป่วยเป็นครั้งๆ การดูแลแบบบูรณาการ การดูแลต่อเนื่อง ตอบสนองตามสถานการณ์ เน้นการดูแลองค์รวมทั้งคน เป็นเฉพาะบุคคล เป็นประชากร มุ่งกลุ่มคน Ref: Intl.J.of Technology Assessment in Health Care 15:3, 1999 page 509.

ปรับกรอบแนวคิด ผู้ป่วยหวังพึ่งพิงผู้ให้บริการ ระบบบริการ แบบดั้งเดิม ระบบบูรณาการ ป้องกันและจัดการโรค ผู้ป่วยหวังพึ่งพิงผู้ให้บริการ ผู้ป่วยและผู้รับบริการที่กระตือรือร้น; มีเครื่องมือสนับสนุนการจัดการดูแลได้ด้วยตนเอง การแพทย์เชิงเดี่ยว สหสาขาวิชาชีพทั้งทางการแพทย์และการสาธารณสุข การเชื่อดั้งเดิม นิสัย ความคิดเห็น วัตถุประสงค์, หลักฐานเชิงประจักษ์ (ทางการแพทย์, การประเมินทางเศรษฐศาสตร์และผลลัพธ์) Ref: Intl.J.of Technology Assessment in Health Care 15:3, 1999 page 509.

ปรับกรอบแนวคิด การดูแลเป็นอิสระ ระบบบริการ แบบดั้งเดิม ระบบบูรณาการ ป้องกันและจัดการโรค การดูแลเป็นอิสระ มีแนวทางปฏิบัติ, ข้อกำหนด, แนวทางการดูแล ดำเนินการโดยส่วนตน การประกันความเชื่อถือได้, เทคโนโลยีสารสนเทศ (ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ, ระบบข้อมูลสารสนเทศอัจฉริยะ) การปรับเปลี่ยนยาก ความเป็นพลวัตร การพัฒนาคุณภาพต่อเนื่อง Ref: Intl.J.of Technology Assessment in Health Care 15:3, 1999 page 509.

การจัดการโรค เป็นการบูรณาการ ตลอดกระบวนการดูแลรักษาโรค ที่มีแนวโน้มเปลี่ยนจากการรักษาเฉียบพลันในสถานพยาบาลไปสู่เชิงส่งเสริมป้องกัน นอกสถานพยาบาล เน้นการให้ความรู้ คำนึงถึงผลลัพธ์สุขภาพ และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม (PubMed: Year introduced: 1997)

การจัดการโรค เป็นการบูรณาการ ตลอดกระบวนการดูแลรักษาโรค ที่มีแนวโน้มเปลี่ยนจากการรักษาเฉียบพลันในสถานพยาบาลไปสู่เชิงส่งเสริมป้องกัน นอกสถานพยาบาล เน้นการให้ความรู้ คำนึงถึงผลลัพธ์สุขภาพ และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม (PubMed: Year introduced: 1997)

ประสาน บูรณาการ การจัดการโรค ดูแลต่อเนื่อง ตลอดเส้นทาง ทั้งระบบ (Ellrodt G, Cook DJ, Lee J, et al. Evidence-based disease management. JAMA. 1997;278(20):1687–1692.)

“Usual Care” Model: Sub-optimal functional and clinical outcomes Community: Health System: No links w/community agencies or resources Patient problems in managing the condition not solicited or dealt with; counseling didactic only Leadership concerned primarily with “the Bottom Line”; incentives favor more frequent, shorter visits; no organized quality improvement processes Care delivery depends on MD only via short, unplanned visits and patient- initiated follow up Patient information limited to what is in chart; no population-based data available No care protocols; specialist input via traditional referrals only Frustrating, problem-centered interactions Rushed, unpre- pared, reactive Practice Team Uninformed, passive patients Sub-optimal functional and clinical outcomes

Wagner’s Chronic Care Model Demonstrates Best Practices in CDM

Edward Wagner Since 1998, Dr. Wagner has directed “Improving Chronic Illness Care”, a national program of The Robert Wood Johnson Foundation. He is a member of the Institute of Medicine and He and his MacColl Institute colleagues developed the Chronic Care Model Dr. Wagner has written two books and more than 250 publications. Dr. Wagner is the recipient of the 2007 NCQA Health Quality Award and the 2007 Picker Institute Award for Excellence in the Advancement of Patient-centered Care. Serves on the editorial boards of the British Medical Journal and the Journal of Clinical Epidemiology.

The Expanded Chronic Care Model

ลดวิถีชีวิตเสี่ยง ลดการเกิดโรค ลดการเข้าอยู่ใน รพ. ลดความพิการ ประชากรมีความตระหนัก จัดการลดเสี่ยง ลดโรค ลดเจ็บป่วย ได้รับความคุ้มครอง ได้รับการบริการอย่างมีคุณภาพ เพิ่มคุณภาพชีวิต การป้องกัน 3 ระดับ ลดวิถีชีวิตเสี่ยง ลดการเกิดโรค ลดการเข้าอยู่ใน รพ. ลดความพิการ เพิ่มคุณภาพชีวิต ประชากรทั้งหมด ความเสี่ยงต่ำ ความเสี่ยงสูง มีสัญญาณผิดปกติ เป็นโรค มีอาการ มีสภาวะแทรกซ้อน พิการ สร้างเสริมสุขภาพ และวิถีชีวิตในสิ่งแวดล้อม ป้องกันการเกิดโรค ในกลุ่มเสี่ยงสูง ป้องกันและชลอการดำเนินโรค สู่ภาวะแทรกซ้อนและการเป็นซ้ำ ลดความรุนแรงของ ภาวะแทรกซ้อน ป้องกันการเพิ่มขึ้น ของประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยง การจัดการรายกลุ่ม การจัดการรายบุคคล

เสริมกลไก จัดทรัพยากร และสภาพแวดล้อมชุมชน เสริมกลไกจัด การออกแบบระบบบริการ Delivery System Design ระบบข้อมูลสนับสนุนการตัดสินใจ Decision Support การจัดระบบข้อมูล Clinical Information System การสนับสนุนการจัดการตนเอง Self-Management Support การเชื่องโยงกับชุมชน Community linkage ปรับทิศ และเป้าองค์กรสุขภาพ เสริมกลไก จัดทรัพยากร และสภาพแวดล้อมชุมชน เสริมกลไกจัด สภาพแวดล้อมสนับสนุน หุ้นส่วน พร้อม ปฏิบัติการ เสริมสร้าง สมรรถนะ ชุมชน สร้างนโยบาย เสริมสร้าง สาธารณะ ทีม พร้อม ปฏิบัติการ ผู้ป่วย รับข่าวสาร และตระหนัก จัดการ รับข่าวสาร ครอบครัว ชุมชน และตระหนัก จัดการ

ผู้ป่วย ตื่นตัว ทั่วพร้อมข้อมูล ทีมงาน ติดอาวุธ รุกรบ ผลลัพธ์ สุขภาพดีขึ้น

ระบบสุขภาพที่สนับสนุนจากผู้บริหาร ระบบสารสนเทศ ทางคลินิก ที่ช่วยสนับสนุน และส่งผ่านข้อมูลถึงกันและกัน ชุมชน องค์กรบริหารส่วนท้องถิ่น สนับสนุนทรัพยากร ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ระบบการบริการที่เชื่อมต่อถึงกัน ตลอดกระบวนการ มีแนวทางเวชปฏิบัติที่มีหลักฐานอ้างอิงเป็นเกณฑ์เพื่อจัดการโรค

ผู้ป่วย ตื่น รู้ ทีมงาน พร้อม รุก

ระบบสุขภาพที่สนับสนุนจากผู้บริหาร มีแนวทางเวชปฏิบัติที่มีหลักฐานอ้างอิงเป็นเกณฑ์เพื่อจัดการโรค ระบบสุขภาพที่สนับสนุนจากผู้บริหาร ระบบสารสนเทศ ทางคลินิก ที่ช่วยสนับสนุน และส่งผ่านข้อมูลถึงกันและกัน ระบบการบริการที่เชื่อมต่อถึงกัน ตลอดกระบวนการ ชุมชน ท้องถิ่น สนับสนุนทรัพยากร ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง

การปรับระบบบริการ (Delivery system design) หน่วยปฐมภูมิที่ชัดเจน เชื่อมโยงระบบการส่งต่อ แนวปฏิบัติ/เกณฑ์ปฏิบัติ (Care plan / Protocol) ใน การส่งต่อชัดเจน มีผู้รับผิดชอบ: Case manager และ ทีมสหวิชาชีพ

ระบบสารสนเทศทางคลินิก (Clinical information system) มีระบบฐานข้อมูลทางคลินิกที่เชื่อมโยง เป็นข้อมูลปัจจุบัน เป็นข้อมูลรายบุคคล และรายกลุ่ม ช่วยสนับสนุนการดูแลรายบุคคล สนับสนุน/ติดตามการชี้วัดคุณภาพการดูแลของทีม และระบบ เป็นข้อมูลเพื่อการวางแผนและจัดการ

ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ (Decision support system) แนวปฏิบัติ/เกณฑ์ปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย (Care protocol / care pathways) อ้างอิงข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-based) Integrate specialist & care primary expertise ให้ฝังตัวอยู่ให้การบริการ

ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง (Self-management support) Collaborative care planning Self management support strategies Self management integrated into services Capacity building of health professionals

กรอบยุทธศาสตร์ ”สุขภาพดี วิถีชีวิตไทย” 2550-59

กรอบยุทธศาสตร์ ”สุขภาพดี วิถีชีวิตไทย” 2550-59 นโยบายสาธารณะสร้างสุข การขับเคลื่อนทางสังคมและสื่อสารสาธารณะ การพัฒนาศักยภาพชุมชน การพัฒนาระบบเฝ้าระวังและการจัดการโรค (Surveillance & Care System) 1. พัฒนากลไกการขับเคลื่อนทางสังคม ผ่านการสื่อสารสาธารณะ และระบบเครือข่าย ให้ประชากรไทยมีความตระหนักและสามารถจัดการดูแลตนเองและมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี 2. สร้างนโยบายสาธารณะ ที่เอื้อต่อการป้องกันควบคุมปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรค ในประชาชน 3. สนับสนุนให้มีโครงการในชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันควบคุมเบาหวาน 4. พัฒนาและสนับสนุนระบบบริการให้มีความครอบคลุม และสามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพมาตรฐาน ในเรื่องของการป้องกันควบคุม และการจัดการเบาหวาน (สปสช. รับผิดชอบ) 5. พัฒนาศักยภาพบุคลากรให้สามารถบริหารจัดการองค์ความรู้ ในเรื่องของการป้องกันควบคุมเบาหวาน 6. สนับสนุนให้เกิดการพัฒนาองค์ความรู้และการวิจัยในเรื่องของการป้องกันควบคุมเบาหวาน 7. พัฒนาระบบเฝ้าระวัง ติดตาม ประเมินผลเบาหวาน การพัฒนาศักยภาพผู้นำและบุคลากร องค์ความรู้ และระบบบริหารจัดการ

จัดการ ดูแลตนเอง บริการสุขภาพ กรอบกระบวนการทำงานในระบบการจัดการโรคเรื้อรัง กลุ่มป่วยซับซ้อน, ภาวะแทรกซ้อน จัดการรายกรณี ประสานจัดการเบาหวาน กลุ่มป่วย บริการสุขภาพ กลุ่มเสี่ยง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ป้องกันโรค จัดการ ดูแลตนเอง กลุ่มปกติ ประชากร 70-80% สร้างเสริมสุขภาพ (S.Potisat adapted from Pippa Hague : Chronic disease self management . 2004)

สวัสดี

potisat@health.moph.go.th