คณะกรรมการเภสัชกรรม และการบำบัด โรงพยาบาลมหาราช นครศรีธรรมราช 27 กุมภาพันธ์ 2551

วาระการประชุม ๏ วาระที่ 1 เรื่องแจ้งให้ทราบ - การจัดซื้อยารวมระดับเขต ๏ วาระที่ 1 เรื่องแจ้งให้ทราบ - การจัดซื้อยารวมระดับเขต - บัญชียาหลักแห่งชาติ 2551 ๏ วาระที่ 2 รับรองรายงานการประชุม

วาระการประชุม ๏ วาระที่ 3 เรื่องสืบเนื่อง ๏ วาระที่ 3 เรื่องสืบเนื่อง 1. ทบทวนส่วนขาดของกลุ่มงานเภสัชกรรมและแนวทางการแก้ไขปัญหา - การลด Dispensing error ของห้อง จ่ายยา OPD/IPD - ระยะเวลารอรับยาของห้องจ่ายยาผู้ป่วย นอก

วาระการประชุม 2. การแก้ปัญหาระบบยาของโรงพยาบาล - การรายงาน ADR/ การป้องกันการแพ้ยาซ้ำ - การติดตามการใช้ยากลุ่มเสี่ยงสูง (High Alert Drug) - การพัฒนาระบบยาสำรองหอผู้ป่วย และการ Stock IV solution - ระบบการติดตามผู้ป่วยที่ใช้ยา Warfarin

วาระการประชุม ๏ วาระที่ 4 เรื่องอื่น ๆ 1. ปัญหาจากการติดตาม DUE ๏ วาระที่ 4 เรื่องอื่น ๆ 1. ปัญหาจากการติดตาม DUE 2. การสั่งยา NED นอกเวลาราชการ 3. งานบริหารเวชภัณฑ์ 4. อื่น ๆ

เรื่องสืบเนื่อง 1. ทบทวนส่วนขาด ของงานเภสัชกรรม

Medication Error (OPD) ครั้ง/พันใบสั่งยา ปี

Medication Error (IPD) ครั้ง/พันวันนอน ปี

QC ของห้องจ่ายยา IPD (ทุกโซน) การลด dispensing error - ระดับ A-D ไม่เกิน 0.5% - ระดับ E-I = 0

Waiting time (OPD) ต.ค.50-ม.ค.51 เวลารอรับยา เฉลี่ย (นาที) ช่วงเวลา

Waiting time (OPD) ตามมาตรฐานงานเภสัชกรรมโรงพยาบาล ระยะเวลารับยาของผู้ป่วยนอก 80% ของใบสั่งยาได้รับยาภายใน 15 นาที ไม่มีใบสั่งยาใดได้รับยาเกิน 30 นาที ร.พ.มหาราช เกิน 15 นาที = 4.30 – 28.13% เกิน 30 นาที = 2.25 – 21.87%

จำนวนใบสั่งยาที่รอรับยา เกิน 30 นาที (เกิน 30 นาที) ช่วงเวลา

QC ของห้องจ่ายยา OPD การลดระยะเวลารอรับยาของผู้ป่วยนอก 1. 80% ของผู้ป่วยได้รับยาภายใน 15 นาที 2. ไม่มีใบสั่งยาใดได้รับยาเกิน 30 นาที ในช่วง 08.30 - 11.00 น. 3. ในช่วง 11.00 - 12.30 น.และคลินิก โรคเรื้อรังได้รับยาไม่เกิน 40 นาที

QC ของห้องจ่ายยา OPD ห้องจ่ายยา ห้องตรวจ เพิ่มช่องจ่ายยา เพิ่มเภสัชกรจุดจ่ายยาเวลาเร่งด่วน ปรับการเรียกชื่อรับยา ห้องตรวจ ระบบการนัดผู้ป่วย ในแต่ละวัน/ช่วงเวลา

2. การแก้ปัญหาระบบยาของโรงพยาบาล เรื่องสืบเนื่อง 2. การแก้ปัญหาระบบยาของโรงพยาบาล

การรายงาน ADR/ การป้องกันการแพ้ยาซ้ำ มีการประชาสัมพันธ์แก่บุคลากรในรพ. และผู้ป่วย ๏ ประชาสัมพันธ์ผ่านทาง DIS News ในเรื่อง - Flow ในการรายงาน (ม.ค.2551) - ความหมาย ADR (ก.พ.2551) - การประเมินระดับความน่าจะเป็นของ ADR (ก.พ.2551) - ADRที่พบบ่อยในโรงพยาบาล(ก.พ.2551)

การรายงาน ADR/ การป้องกันการแพ้ยาซ้ำ ๏ ประชาสัมพันธ์ผ่านเสียงตามสาย ให้ผู้ป่วย แจ้งประวัติการแพ้ยาแก่พยาบาล แพทย์ และเภสัชกร ๏ ป้ายเตือน ADR - หน้าห้องตรวจ/หอผู้ป่วย ๏ ประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับความหมายของ “ปก OPD card สีชมพู” ให้แพทย์ทราบ อย่างทั่วถึง

การรายงาน ADR/ การป้องกันการแพ้ยาซ้ำ ๏ พยาบาล เมื่อมีการบริหารยาแก่ผู้ป่วย ผู้ป่วย ER/ การให้ยา pre-op ในวิสัญญี/ การให้ยา Stat dose ใน ward ให้ถามประวัติการแพ้ยาของผู้ป่วยทุกราย กรณีที่ 1 ผู้ป่วยรู้สึกตัว ถามผู้ป่วย กรณีที่ 2 ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ถามญาติหรือโทร. ประสานห้องจ่ายยา หรือดูข้อมูลจาก computer

การรายงาน ADR/ การป้องกันการแพ้ยาซ้ำ กรณียาที่ติด SMP (Safety Monitoring Program) 1. Sticker ยา ระบุ “(SMP)” หลังชื่อยา 2. IPD - เภสัชกรเฝ้าระวังตามระบบการติดตาม ADR พร้อมทั้งมี Note เตือนใน Lock ยาของ ผู้ป่วย โดยประสานกับพยาบาล ส่วนผู้ป่วย D/C ดำเนินการเช่นเดียวกับ OPD 3. OPD- เภสัชกรแนะนำผู้ป่วยพร้อมแนบ ไปรษณียบัตรเพื่อให้แจ้ง ADR ส่งมายัง กลุ่มงานเภสัชกรรม

การรายงาน ADR/ การป้องกันการแพ้ยาซ้ำ  ขอความร่วมมือพยาบาลเพื่อแจ้งการแพ้ยาที่ ห้องจ่ายยาเพื่อจะได้ลงข้อมูลในคอมพิวเตอร์  Flow การแจ้ง ADR ของผู้ป่วยตาม DIS NEWS ฉบับประจำเดือน มกราคม 2551

ความหมายของ HAD ผู้ป่วย เพราะมีดัชนีการรักษาแคบ (narrow ยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drug) คือ - กลุ่มยาที่มีโอกาสสูงที่จะเกิดอันตรายกับ ผู้ป่วย เพราะมีดัชนีการรักษาแคบ (narrow therapeutic index) - ยาที่อาจทำให้เกิดความเสี่ยงระดับรุนแรงต่อ อวัยวะสำคัญ เช่น หัวใจ สมอง ไต ฯลฯ

ความหมายของ HAD ความคลาดเคลื่อนทางยา ยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drug) คือ - ยาที่มีความถี่/ ความรุนแรงของการเกิด ความคลาดเคลื่อนทางยา - ยาที่อาจมีโอกาสนำไปใช้ในทางที่ผิด เช่น Dormicum, Morphine, Pethidine เป็นต้น

รายการ HAD โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช HAD ที่เสนอโดย PCT ต่าง ๆ HAD ตามหอผู้ป่วย HAD ในกลุ่มงานวิสัญญี ยาเคมีบำบัด TPN??

การพิจารณารับยา HAD เข้ามาใช้ในโรงพยาบาล ยาที่มีความเสี่ยงสูงต้องผ่านการพิจารณาจากคณะอนุกรรมการ PTC และคณะกรรมการ PTC โดยคำนึงถึงความเสี่ยงในการนำมาใช้และการเตรียมการป้องกันอย่างเหมาะสม ยาที่มีความเสี่ยงสูงที่ถูกส่งมายังโรงพยาบาล กรณีผู้ป่วย case refer ต้องพบแพทย์เพื่อ สั่งใช้และตรวจรับโดยเภสัชกรทุกครั้ง

การสั่งจ่าย HAD แพทย์ ไม่สั่งยาที่มีความเสี่ยงสูงด้วยวาจา ยกเว้น กรณีทำหัตถการหรือเร่งด่วน แพทย์ พิจารณาผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือ ค่าพารามิเตอร์ที่สำคัญ ก่อนสั่งยาที่มีความเสี่ยงสูงให้แก่ผู้ป่วย

การสั่งจ่าย HAD แพทย์คำนวณขนาดยาซ้ำ กรณีต้องมีการคำนวณตามน้ำหนักหรือพื้นที่ผิวเมื่อสั่งยาที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ยาเคมีบำบัด หรือระบุส่วนสูง น้ำหนักในใบสั่งยา และคำนวณซ้ำโดยเภสัชกร

การสั่งจ่าย HAD แพทย์พิจารณาข้อห้ามใช้และปฏิกิริยาระหว่างยาที่มีความเสี่ยงสูงกับยาอื่น ๆที่ผู้ป่วยใช้อยู่ก่อนการสั่งใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง แพทย์ กรณียาเคมีบำบัดสั่งยาโดยมีระบบการสั่งใช้ยาใน Cytotoxic order form แพทย์เป็นผู้พิจารณาและระบุในใบสั่งยาก่อนทุกครั้ง เมื่อมีการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง

การจ่ายยา HAD เมื่อได้รับใบสั่งยาที่มีความเสี่ยงสูง เภสัชกรต้องตรวจสอบชื่อนามสกุลผู้ป่วย ชื่อยา ขนาดยา ปฏิกิริยาระหว่างยา (drug interaction) และผู้ป่วยต้องไม่มีภาวะห้ามใช้ยานั้น ๆ กรณีที่พบปัญหาเภสัชกรต้องติดต่อแพทย์ผู้สั่งยาทันที การจ่ายยาที่มีความเสี่ยงสูง ให้กระทำโดย มีการตรวจสอบซ้ำจากเภสัชกรเสมอ

การจ่ายยา HAD การจ่ายยาที่มีความเสี่ยงสูงให้ผู้ป่วยนำไปใช้ที่บ้าน ต้องติดฉลากช่วย ข้อควรระวังไว้ที่ซองยาหรือขวดยา หรือมีเอกสารแนะนำผู้ป่วยประกอบการส่งมอบยา สำหรับผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในที่แพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน เภสัชกรเป็นผู้ตรวจสอบ ส่งมอบและให้ความรู้ ใน การใช้ยาและ เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาที่มีความ เสี่ยงสูงให้ผู้ป่วยทราบ

การเก็บรักษา HAD  ยาที่มีความเสี่ยงสูงทุกชนิดต้องเก็บรักษา  ยาที่มีความเสี่ยงสูงทุกชนิดต้องเก็บรักษา โดยแยกจากยาอื่น ๆ  ต้องมีสัญลักษณ์เตือนบุคลากรว่าเป็นยาที่มี ความเสี่ยงสูงติดสติ๊กเกอร์สีส้มแดงระบุคำว่า High Alert Drug  จำกัดการเข้าถึงยาที่มีความเสี่ยงสูงกลุ่ม ยาเสพติดให้โทษโดยต้องใส่ในตู้หรือลิ้นชักที่ มีกุญแจ และมีการตรวจสอบจำนวนยาสม่ำเสมอ

Critical Point of HAD & Monitoring parameter

ปรึกษาหารือในการดำเนินการ HAD คณะกรรมการ ME ส่งบันทึกข้อความและเอกสารประกอบให้ PCT เพื่อให้แต่ละ PCT เสนอ HAD พร้อมทั้งเสนอแนะ critical point ส่งคณะกรรมการ ME โดยส่งที่ศูนย์คุณภาพ ส่งภายใน 27 กุมภาพันธ์ 2551 ประชุมกรรมการ ME 7 มีนาคม 2551

ปรึกษาหารือในการดำเนินการ HAD เภสัชกรรวบรวมยา HAD ที่ใช้มากในทุกหอผู้ป่วย เสนอคณะกรรมการ ME ทบทวนกำหนดรายการยา HAD ร่วมกันของโรงพยาบาล (จำนวน HAD ที่มีการใช้มากที่สุดในทุกหอผู้ป่วย) เภสัชกรจัดทำเอกสารยา HAD ของโรงพยาบาลและ critical point เสนอคณะกรรมการ ME พิจารณาและส่งให้ PCT

รายการยาสำรองหอผู้ป่วย จำนวนรายการยา

รายการยาสำรองหอผู้ป่วย จำนวนยา (%)

รายการยาสำรองหอผู้ป่วย ยาที่มีอายุ < 6 เดือน Zone1 = 2 รายการ (1.74%) Zone2 = 4 รายการ (1.53%) Zone3 = 6 รายการ (0.77%) IPD(ER) = 13 รายการ (2.42%) ยาหมดอายุ 0 รายการ (หมดอายุหลังเปิดใช้ 1 รายการ) การเก็บยาถูกต้อง 100% ไม่พบการสำรองยา KCl inj.

ยาสำรองหอผู้ป่วย บัญชียาสำรองหอผู้ป่วย ทบทวนปีละ 1 ครั้ง (เดือนกันยายน) ถ้ามีการเปลี่ยนแปลง ให้หัวหน้าหอผู้ป่วยทำบันทึกพร้อมเหตุผลผ่านประธาน PCT ถึงกลุ่มงานเภสัชกรรม เดือนละ 1 ครั้ง ยารถ Emergency ห้องยาจะเปลี่ยนให้ ทุก 2 เดือน (ฝ่ายการพยาบาลกำลังทบทวนรายการยารถ Emergency) ห้องยาจะตรวจสอบยาสำรองหอผู้ป่วย ทุก 2 เดือน ตามแผน

ยาสำรองหอผู้ป่วย ปัญหาจำนวนยาและน้ำเกลือไม่ตรงตามบัญชี 1. ให้มีพยาบาลรับผิดชอบโดยตรง 2. เมื่อหยิบยาจาก stock ให้เขียน note ชื่อผู้ป่วยและจำนวนที่ใช้ใส่ใน lock ที่เก็บยา stock ward 3. เขียนสั่งยาใน DOS เพื่อคืนยาใน stock

Warfarin แนวทางการบริบาลทางเภสัชกรรม มุ่งเน้นให้ผู้ป่วยได้รับการติดตามผลการรักษาและส่งเสริมการใช้ยาจาก เภสัชกรเพื่อให้ผู้ป่วยใช้ยาได้อย่างถูกต้อง สม่ำเสมอ และปลอดภัยจากผลข้างเคียงของยาวาร์ฟาริน โดยกรอบในการดำเนินงานการให้บริบาลทางเภสัชกรรม

Warfarin รูปแบบการให้การบริบาล จำแนกตามขั้นตอนของระบบบริการ โดยกรณีผู้ป่วยนอก เภสัชกรให้การบริบาลหลังจากที่ผู้ป่วยพบแพทย์ เป็น 3 ระดับ ได้แก่ ระดับ 1 การให้ความรู้ ระดับ 2 การทบทวนประเมินผู้ป่วยและคำสั่งใช้ยา ซึ่งระดับที่ 1 และ 2 ถือว่าเป็นพื้นฐานที่ สำคัญของการจัดการ ระดับ 3 การเฝ้าระวังและนัดติดตามค่า INR ควรประเมินทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล

Warfarin การติดตามการใช้ยา warfarin ในร.พ.มหาราช - OPD ผู้ป่วยทุกรายที่ใช้ยา warfarin - IPD ผู้ป่วยรายใหม่ที่ใช้ยา warfarin และรายเก่าที่ admit กำลังดำเนินการ - นำเสนอข้อมูลการติดตามการใช้ยาผ่าน PCT อายุรกรรม ศัลยกรรม และ OPD

วาระที่ 4 1. ปัญหาจากการติดตาม DUE 2. การสั่งยาร้านมูลนิธิฯ นอกเวลาราชการ 3. งานบริหารเวชภัณฑ์ 4. อื่น ๆ

ผลการติดตาม DUE เชิงคุณภาพ ผลการติดตาม เดือน ต.ค. 50-ม.ค. 51 รายการยา จำนวน Case มูลค่า(บาท) Tienam inj 238 3,575,777 Tazocin inj 388 5,477,955 Sulperazon inj 143 2,067,660 Meropenem inj 12 307,558 รวม 781 11,428,950

ปัญหาจากการติดตาม DUE 1. การเขียนใบประกอบการสั่งใช้ยา ในเวลา ราชการขอได้ 100% บางรายอาจล่าช้าบ้าง - ปัญหา  การสั่งยาเวรบ่าย-ดึก/ OR ไม่มีใบ ประกอบการสั่งใช้ - แก้ปัญหา  ให้ไป 1 dose ตามดุลพินิจของ เภสัชกร แล้วตามใบ RD ตอนเช้า

ปัญหาจากการติดตาม DUE 2. การติดตามเชิงคุณภาพ 4 รายการ (ต.ค. 50 - ม.ค.51) - ปัญหา  การติดตามเชิงคุณภาพ ติดตามได้เพียง 10% ของจำนวน case ทั้งหมด 781 case เฉลี่ยเดือนละ 195 ราย/เภสัชกร 4 คน - แก้ปัญหา  ปรับระบบงาน พร้อมกำลังคน

การสั่งยาร้านมูลนิธิ ฯ นอกเวลาราชการ

ปัญหายาร้านมูลนิธิฯ - ตัวยาซ้ำซ้อนกับยาใน รพ. - ยา 1 รายการ มี 2 trade names - ระเบียบการนำยาเข้าของร้านยา /ยาที่ติด SMP

งานบริหารเวชภัณฑ์ Xylocaine ของ Astra แจ้งขาดตลาด - มี GPO และ M&H จำหน่าย PAS ของ Atlantic มีจำหน่ายแล้ว - ราคา 1400 บาท/1000’s - พ.วิภาวี ขอใช้ใน case MDRTB Glucose 50 ml v.s. 20 ml - Glucose 50 ml @ 13 บาท (13 – 17 บาท) - Glucose 20 ml @ 5.80 บาท

งานบริหารเวชภัณฑ์ ยาคล้ายกัน 1. NaHCO3 inj 10 ml กับ KCl inj 20 mEq 10 ml กรรมการ ME เสนอ off NaHCO3 inj 10 ml (6.80 บาท/amp) ให้ เหลือแต่ NaHCO3 inj 50 ml (20 บาท/amp) 2. Diclofenac inj กับ Tramol inj ลักษณะคล้ายกัน Diclofenac inj อยู่ใน รายการจัดซื้อยารวมของจังหวัดรอดำเนินการ

งานบริหารเวชภัณฑ์ 3. CPM tab กับ Dimenhydrinate tab 4. Clindamycin cap กับ Mefenamic acid cap ขอเปลี่ยนสีเม็ดยาตัวใดตัวหนึ่ง

งานบริหารเวชภัณฑ์ Ofloxacin tab 100 mg ดูจาก Dose แล้วส่วนใหญ่ แพทย์สั่ง 2x2 pc, 4x2 pc - จะพิจารณาเปลี่ยนเป็น 200 mg หรือไม่ เนื่องจากราคาถูกลง และเพิ่มความสะดวก ในการรับประทาน - Ofloxacin 100 mg @ 1.50 บาท/เม็ด - Ofloxacin 200 mg @ 1.06 – 8.56 บาท/เม็ด

งานบริหารเวชภัณฑ์ แพทย์กุมารฯ ขอเพิ่มยา Ritalin syrup (Methylphenidate) เข้าบัญชีฯ Metformin tab 500 mg ของ - GPO ลด (แถม) เหลือ 0.425 บาท/เม็ด - บริษัทเดิมลดอีก 12% เหลือ 0.37 บาท/เม็ด (ราคาเดิม 0.42 บาท)

งานบริหารเวชภัณฑ์ อื่น ๆ - ยาตกลงราคาร่วมกันของจังหวัด มียา Amoxicillin 500 mg ที่กำลังทบทวนผู้ขาย - ยาเฉพาะ case ของ รพ. 1 รายการแพทย์ สั่งใช้โดยระบุ trade name 4 บริษัท ได้แก่ยา Paclitaxel - ยาสมุนไพร  แพทย์แผนไทยสั่งใช้ได้ ?  ส่งเสริมการใช้ที่ PCU (ทำแผนจัดซื้อเพิ่ม)

Flow แนวทางการวางยาตัวอย่าง ในโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช ผู้แทนบริษัทยาติดต่อแพทย์ผู้สั่งใช้ยา  แพทย์เขียนใบ request ผ่าน PCT  บริษัทส่งยาตัวอย่างมาที่งานคลังเวชภัณฑ์ งานคลังเวชภัณฑ์ดำเนินการ 1. ส่งยาพร้อมใบ request ให้หน่วยจ่ายยาที่เกี่ยวข้อง 2. แจ้ง ภญ.ศุภวรรณ ลงข้อมูลยาในคอมพิวเตอร์ หน่วยจ่ายยาลงรับ-จ่ายยาให้ผู้ป่วย แพทย์สั่งใช้ยาและสรุปผลการใช้ยาให้เลขานุการ PTC เลขานุการ PTC รวบรวมผล ส่งใบ request ที่งานธุรการ (สำเนาให้ - เลขานุการ PTC 1 ชุด - งานคลังเวชภัณฑ์ 1 ชุด) - ยาใหม่ ส่งให้เลขาอนุกรรมการ PTC (เพื่อนำเข้าวาระการเสนอยาใหม่ประจำปี) - ยาเก่านำเข้าวาระการประชุม PTC หมายเหตุ แพทย์ผู้เสนอขอใช้ยาตัวอย่างเซ็นชื่อในแบบฟอร์มการวางยาตัวอย่าง และมีแพทย์ผู้สนับสนุนอย่างน้อยกึ่งหนึ่งของแพทย์ในฝ่าย

เพื่อที่จะบรรจุความเมตตากรุณา อันไม่มีที่ประมาณไว้ได้ มนุษย์ จำต้องมีจิตขนาดใหญ่ เพื่อที่จะบรรจุความเมตตากรุณา อันไม่มีที่ประมาณไว้ได้