ข้อเสนอเพื่อพัฒนาการลงทุนด้านสุขภาพในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ 10 (พ.ศ. 2550-2554) ภูษิต ประคองสาย วลัยพร พัชรนฤมล วราภรณ์ ปวงกัณทา วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ นำเสนอในงานประชุมวิชาการ กระทรวงสาธารณสุข 2552 21 มีนาคม 2552 ณ อิมแพคชาแลนเจอร์ เมืองทองธานี

ความเป็นมาและความสำคัญของการศึกษา แผนพัฒนาเศรษฐกิจสังคมแห่งชาติฉบับที่ 10 ยึดกระบวนทัศน์การพัฒนาแบบบูรณาการที่มี “คนเป็นศูนย์กลาง” และแนวคิดปรัชญา “เศรษฐกิจพอเพียง” การวางแผนการลงทุนด้านสุขภาพที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพจำเป็นต้องทำการวิเคราะห์และทบทวนสภาพปัญหาสุขภาพและมาตรการที่ดำเนินการในปัจจุบันของประเทศไทย ด้วยความจำกัดของทรัพยากรสุขภาพและระบบบริการสุขภาพปัจจุบันที่มุ่งเน้นการรักษาพยาบาลและการแก้ไขปัญหาที่ปลายเหตุอย่างขาดประสิทธิภาพ หนังสือ Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd edition (DCP2) ของมูลนิธิ Bill and Melinda Gates ได้รวบรวม cost-effective interventions สำหรับภาวะการเจ็บป่วยด้วย (ก) โรคติดเชื้อ (ข) โรคไม่ติดต่อ และ (ค) ภาวะบาดเจ็บและอุบัติเหตุ

วัตถุประสงค์ของการศึกษา เพื่อทบทวนภาระโรคในประเทศไทย เปรียบเทียบกับการลงทุนด้านสุขภาพที่ผ่านมา ทบทวนมาตรการควบคุม ป้องกันโรคที่มีลำดับความสำคัญสูงในประเทศไทย เปรียบเทียบกับข้อเสนอแนะใน DCP2 ประเมินการสูญเสียผลิตภาพจากการตายและการเจ็บป่วยจากภาระโรคที่มีลำดับความสำคัญสูง 10 อันดับแรกในเพศชายและหญิง ประมาณการความต้องการงบประมาณเพื่อการลงทุนด้านสุขภาพระยะปานกลาง (health sector medium term expenditure framework – MTEF) จัดทำข้อเสนอแผนการลงทุนด้านสุขภาพในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ 10

วิธีการศึกษา (1) ทบทวนแบบแผนภาระโรคของคนไทยในรอบ 10 ปีที่ผ่านมาจากการศึกษาภาระโรคและปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพ 2 ครั้ง (พ.ศ. 2542 และ 2547) คัดเลือกภาระโรคและปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพ 10 อันดับแรกที่มี DALY loss สูงสุดปี พ.ศ. 2547 เพื่อเป็นกรอบทบทวนมาตรการทั้งในและนอกระบบสุขภาพที่มีประสิทธิภาพสูง ในการลดภาระโรคและปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพ ทบทวนมาตรการที่ระบุใน DCP2 เพื่อเปรียบเทียบว่า มาตรการต่างๆ ที่ดำเนินการในประเทศไทยมีความสอดคล้องหรือแตกต่างจากมาตรการที่ระบุไว้ใน DCP2 หรือไม่ อย่างไร วิเคราะห์สถานการณ์รายจ่ายสุขภาพทั้งหมดตามรายกิจกรรมสุขภาพ และค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสำหรับภาระโรคที่มีลำดับความสำคัญสูง

วิธีการศึกษา (2) ประเมินการสูญเสียผลิตภาพ เนื่องจากภาระโรคและปัจจัยเสี่ยงที่มีความสำคัญ 12 อันดับแรก การประมาณการการลงทุนด้านสุขภาพในระยะปานกลาง (MTEF) ประชุมเชิงปฏิบัติการ multi-stakeholders เพื่อระดมสมองวิเคราะห์สภาพปัญหาภาระโรคในปัจจุบัน และพิจารณาข้อเสนอเชิงนโยบายเพื่อการปรับเปลี่ยนทิศทางการลงทุนด้านสุขภาพให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น สังเคราะห์ผลการศึกษาจากทุกขั้นตอน เพื่อจัดทำเป็นข้อเสนอรูปแบบและระดับการลงทุนด้านสุขภาพของภาครัฐในแผนฯ 10

10 อันดับแรกของกลุ่มโรคที่ก่อให้เกิดความสูญเสียปีสุขภาวะ (DALY) ในประชากรไทย พ.ศ. 2547 % of Total 52.6 42.8 หมายเหตุ – ประชากรไทยโดยรวมสูญเสียปีสุขภาวะเพิ่มขึ้นจาก 9.5 เป็น 9.9 ล้านปีสุขภาวะ ระหว่างปี 2542 และ 2547 ที่มา โครงการศึกษาภาระโรคและปัจจัยเสี่ยงของประเทศไทย พ.ศ. 2547

จำนวนปีสุขภาวะที่สูญเสียของประชากรไทยตามกลุ่มของสาเหตุ ระหว่างพ. ศ จำนวนปีสุขภาวะที่สูญเสียของประชากรไทยตามกลุ่มของสาเหตุ ระหว่างพ.ศ. 2542 และพ.ศ. 2547 เพศหญิง เพศชาย

ปัจจัยเสี่ยงและจำนวนปีสุขภาวะที่สูญเสียจากภาระโรคของประชากรไทย พ. ศ ปัจจัยเสี่ยงและจำนวนปีสุขภาวะที่สูญเสียจากภาระโรคของประชากรไทย พ.ศ. 2542 และ 2547 ที่มา โครงการศึกษาภาระโรคและปัจจัยเสี่ยงของประเทศไทย พ.ศ. 2547

แนวโน้มการสูบบุหรี่และการดื่มสุราของประชากรไทย แหล่งข้อมูล สอส แนวโน้มการสูบบุหรี่และการดื่มสุราของประชากรไทย แหล่งข้อมูล สอส. 2544, 2546, 2549

ความชุกของการดื่มสุราในประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป แหล่งข้อมูล สอส ความชุกของการดื่มสุราในประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป แหล่งข้อมูล สอส. 2544, 2546 และ 2549

ผลการศึกษา Productivity loss from 12 BOD การสูญเสียผลิตภาพจากการตายก่อนวัยอันควรและการเจ็บป่วยเนื่องจาก 12 ภาระโรคในปี 2548 Million Baht percentage Productivity loss from 12 BOD Male Female Total female - Premature death 175,028 33,259 208,287 80% 15% 95% - Absenteeism OP 7,422 2,414 9,836 3% 1% 4% - Absenteeism IP 1,123 314 1,437 0.5% 0.1% 183,573 35,987 219,560 84% 16% 100% % of GDP in 2548 3.1% % of total health expenditure 2548 88.5% Total productivity loss from 12 BOD = 219,560 million baht ~ 3.1% of GDP in 2548 Note: GDP in 2548 = 7,104,228 million baht

ภาระโรค 3 อันดับแรกที่มีความสูญเสียสูงสุดในประเทศไทย หมายเหตุ เป็นข้อมูล 2548 ยกเว้น DALY loss เป็นข้อมูลปี 2547 อุบัติเหตุจราจร และ HIV/AIDS ก่อให้เกิดความเสียหายทั้ง 4 มิติ เบาหวาน โรคหัวใจหลอดเลือด เกิดความสูญเสีย ใน 2 มิติ ดังนั้น การปรับทิศทางการลงทุนด้านสุขภาพในประเทศไทย ควรจะให้ความสำคัญของการลดภาระโรค ในตารางด้านบน

Health care expenditure in Thailand by function in 2001 and 2005

Household consumption: tobacco, alcohol and health Median household expenditure per month Sources: Analyses from 2006 SES

MTEF – วิธีการ, scenarios Three scenarios รายจ่าย P&P รายจ่ายอื่นๆ เช่น IP, OP, admin Scenario 1 เพิ่มเป็น 2 เท่า คงเดิมตาม status quo Scenario 2 เพิ่มเป็น 4 เท่า Scenario 3 THE = 5% GDP โดยส่วนต่างให้เป็น P&P

MTEF – ผลการศึกษา, status quo

MTEF – ผลการศึกษา, status quo P&P = 5-6% of total recurrent health expenditure Proportion of P&P is decreasing over the time (2550-2544)

MTEF – ผลการศึกษา, the most possible scenario คำนึงถึงความสามารถในการจ่ายของรัฐ และ การใช้เงินที่เพิ่มขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพ Scenario 2 และ 3 มีผลให้ P&P เพิ่มขึ้นอย่างมากหลายเท่าตัว ในปี 2554 น่าจะมีความเป็นไปได้น้อยเมื่อเทียบกับ Scenario 1 (Scenario 2 เพิ่ม 7 หมื่นล้าน และ Scenario 3 เพิ่ม 1 แสนล้าน) Scenario ที่มีความน่าจะเป็นไปได้มากที่สุด คือ scenario 1 (เพิ่มรายจ่ายสุขภาพ P&Pเป็นสองเท่า ตั้งแต่ปี 2552 เป็นต้นไป)

วิจารณ์ผลการศึกษา ข้อจำกัดในการใช้ DALY loss เป็นตัวชี้วัดและประเมินภาระโรค ไม่มีความไวเพียงพอในการสะท้อนภาระโรคหรือการเจ็บป่วยที่เป็น delayed effect ของปัจจัยหรือพฤติกรรมเสี่ยง DALY เน้นการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรและการเจ็บป่วยด้านกายภาพ ซึ่งไม่สอดคล้องกับนิยามคำว่า สุขภาพ (Health) ของ WHO เป็นการประเมินแนวโน้มในอดีต ซึ่งอาจจะไม่สามารถครอบคลุมโรคอุบัติใหม่ (emerging disease) เช่น SARS และ Avian Flu ข้อจำกัดของข้อมูลทุติยภูมิและหลักฐานทางวิชาการในบางภาระโรคและปัจจัยเสี่ยง ข้อจำกัดของ DCP2 ที่สามารถทบทวนเฉพาะหลักฐานที่มีการตีพิมพ์เผยแพร่ โดยอาจขาดองค์ความรู้หรือประสบการณ์ของมาตรการที่ประสบความสำเร็จในบริบทของประเทศไทย

ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย (1) ด้านภาระโรค จัดตั้งวาระสุขภาพแห่งชาติที่สอดคล้องกับภาระโรคในปัจจุบัน โดยเฉพาะโรคไม่ติดต่อและภาระโรคที่เกิดจากพฤติกรรมสุขภา เน้นการป้องกันและควบคุมโรคและลดปัจจัยเสี่ยงใน 4 ภาระโรคที่สำคัญ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ HIV/AIDS การป้องกันและควบคุมอุบัติเหตุจราจร การควบคุมการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และ ยาสูบ การลดภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วน

ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย (2) ด้านมาตรการ สนับสนุนมาตรการที่มีประสิทธิภาพและประเทศไทยดำเนินการอยู่แล้วให้ดำเนินการต่อไปและมีความครอบคลุมเพิ่มมากขึ้น แก้ไขข้อจำกัดหรือข้อขัดข้องทั้งด้านกฎหมาย งบประมาณ และกำลังคน เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการดำเนินการ ศึกษามาตรการที่มีประสิทธิภาพที่ประเทศไทยยังไม่ได้ดำเนินการ และปรับให้สอดคล้องกับบริบทของประเทศไทยก่อนที่จะสนับสนุนให้มีการดำเนินการ ให้ชะลอ หรือยุติ มาตรการที่ไม่มีประสิทธิภาพที่ประเทศไทยยังดำเนินการอยู่

ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย (3) ด้านการเงินการคลังสุขภาพ ต้องปรับเปลี่ยนการลงทุนด้านสุขภาพไปสู่การควบคุมและป้องกันโรค และการลดปัจจัยเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดภาระโรคที่มีลำดับความสำคัญสูง เพิ่มการลงทุนด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเพิ่มขึ้นเป็น สองเท่า จากระดับการลงทุนเดิม ทรัพยากรที่เพิ่มขึ้นต้องเน้นไปที่มาตรการและกิจกรรมที่อยู่ทั้งในและนอกระบบสาธารณสุข ทั้งในรระดับประเทศและระดับชุมชน มีการระดมทรัพยากรและการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน โดยมีกลไกการบริหารงบประมาณที่มีประสิทธิภาพ และมีระบบกำกับติดตามที่เข้มแข็ง

กิตติกรรมประกาศ สำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ สำนักงานสถิติแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) แผนงานร่วมสร้างเสริมสุขภาพกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (PP-link)