Drug use in the elderly

Assessing Older Adults Assessment Domain Screening Methods Further Assessment (if screen is positive) See: Medical Medical illnesses Hx, screening physical examination Additional targeted physical examination, laboratory and imaging tests Medications Medications review Pharmacy referral Appropriate Prescribing, Medication Assessment Nutrition Inquire about weight loss (>10 lbs in past 6 mo), weigh patient Dietary hx, malnutrition evaluation Dentition Oral examination Dentistry referral

Assessing Older Adults Assessment Domain Screening Methods Further Assessment (if screen is positive) See: Medical Hearing Handheld audioscope, Brief Hearing Loss Screener, whisper test Ear examination, audiology referral Hearing Impairment, Brief Screener Vision Inquire about vision changes, Snellen chart testing Eye examination, ophthalmology referral Visual Impairment Pain Inquire about pain Pain inventory Pain Inventory Urinary incontinence Inquire if patient has lost urine >5 times in past year UI evaluation Urinary Incontinence

Assessing Older Adults Assessment Domain Screening Methods Further Assessment (if screen is positive) See: Mental Cognitive status, 3-item recall, Mini-Cog MMSE Mental status examination, dementia evaluation Mini-Cog Emotional status GDS or other depression screen, inquire “Do you ever feel sad or blue?” In-depth interview GDS Spiritual status Spiritual hx In-depth interview, chaplain or spiritual advisor referral

Assessing Older Adults Assessment Domain Screening Methods Further Assessment (if screen is positive) See: Physical Functional status ADLs, IADLs PT/OT referral Balance and gait Observe patient getting up and walking, orthostatic BP and HR POMA scale POMA Falls Inquire about falls in past year Falls evaluation

Assessing Older Adults Assessment Domain Screening Methods Further Assessment (if screen is positive) See: Environment Social, financial status  Social hx In-depth interview, social work referral Environmental hazards Inquire about living situation, home safety checklist Home evaluation

Causes of Alteration of Drug Response in the Elderly Pharmacokinetic - Absorption - Distribution - Metabolism - Excretion Pharmacodynamic Drug interactions

Pharmacokinetic Oral administration ELIMINATION Intravenous INTESTINE BILE Drug and SYSTEMIC CIRCULATION LIVER BOUND FREE Metabolites TISSUES Pharmacokinetic

Altered Drug Action with Aging Pharmacokinetics : What the body does to the drug - Absorption of the drug - Distribution of the drug to various organs and tissues in the body - Metabolism of the drug - Renal excretion

Altered Drug Action with Aging galactose, calcium, thiamine, iron Absorption The gastrointestinal tract undergoes both physiologic and anatomic changes with aging about 30% decrease in mucosal absorption surface in the small bowel and GI motility 40% reduction in small intestine blood flow galactose, calcium, thiamine, iron

Altered Drug Action with Aging Absorption : Most frequently does not result in clinically relevant changes in drug absorption after oral administration : Factors that can alter drug absorption - swallowing difficulties - poor nutritional status - interaction with other prescription and non prescription medications

Altered Drug Action with Aging Distribution The body composition is altered by aging decrease in total body mass decrease in total body water decrease in lean body mass decrease in liver mass increase in total body fat

Altered Drug Action with Aging Distribution Volume of distribution (Vd) of lipophilic drug is increased in the elderly t 1/2 = 0.693xVd plasma clearance Prolong half life (t ½ )

Altered Drug Action with Aging Alteration in protein binding of drugs. Distribution Alteration in protein binding of drugs. (decrease of albumin). acidic drugs and high protein binding drugs eg. phenytoin, phenylbutazone, warfarin may increase free drug concentration.

Metabolism : The effect of age on hepatic clearance of drugs Altered Drug Action with Aging Metabolism : The effect of age on hepatic clearance of drugs Hepatic clearance of drugs is determined by 1.Intrinsic ability of the liver to metabolize drugs phase I reaction by the microsomal mixed function oxidase system. Aging decrease phase I reaction phase II conjugation not affected by aging 2.Liver blood flow is reduced in the elderly

Case 1 หญิง 73 ปี หกล้ม หน้าซีกซ้ายเขียว ในโรงพยาบาล 4 วันก่อน admitted เพราะไข้สูง ซึมลง ประวัติ HT 12 ปี มี minor stroke left hemiparesis, good recovery Dx Pneumonia Rx Antibiotic, hydration, oxygenation

Case 1 อาการค่อย ๆ ดีขึ้น อยู่โรงพยาบาลคืนที่ 2 ผู้ป่วยตื่นมาพูดเอะอะอยู่ในเตียง ทำท่าตื่นกลัว ดึงสายน้ำเกลือและสายสวนปัสสาวะออก พยายามจะปืนลงจากเตียง Rx Diazepam 5 mg oral and physical restrain

Case 1 In the next morning the patient was well, refused any problem last night. Next night at 2 AM. She confused and agitated again. Diazepam 10 mg given orally and she slept for over 24 hr.

Case 1 When she woke up, brought to bathroom in wheel chair and fell in the bathroom. Bruise over her left face. Please discuss about her agitation and proper management

Drug Young Old Diazepam 24 75 Chlordiazepoxide 10 30 Oxazepam 10 10 MEAN ELIMINATION HALF - LIFE (HOURS) Drug Young Old Diazepam 24 75 Chlordiazepoxide 10 30 Oxazepam 10 10 Lorazepam 12 12 Alprazolam 10 17 Imipramine 19 24 Amitriptyline 16 22 Desipramine 34 75 Nortriptyline 27 40

Altered Drug Action with Aging Distribution The body composition is altered by aging decrease in total body mass decrease in total body water decrease in lean body mass decrease in liver mass increase in total body fat

Pharmacokinetic Oral administration ELIMINATION Intravenous INTESTINE BILE Drug and SYSTEMIC CIRCULATION LIVER BOUND FREE Metabolites TISSUES Pharmacokinetic

TISSUE DRUGS ORAL ADMINISTRATION CIRCULATION BOUND FREE ABSORPTION young TISSUE fat elderly Vd

Benzodiazepines Depressogenic Ataxia --- leading to falls and fractures Confusion Disinhibition -- aggression & sexually inappropriate behaviour Withdrawal symptoms AVOID long acting Benzo’s such as diazepam and flurazepam (except may be in alcohol withdrawal)

Benzodiazepines Short and intermediate acting preferred Used as adjunctive therapy mostly (potentiating agent) Sometimes indicated as a hypnotic – after organic and other psychiatric disorders have been ruled out

Sedative-Hypnotic and Anxiolytic Drugs in the Elderly Activity T1/2 hr Dose Name Flurazepam Hypnotic 50-100 15 mg hs Dalmadorm Diazepam Anxiolytic 20-100 2 mg/d or bid Valium Triazolam 2-3 0.125 mg Halcion Midazolam 7.5 mg Dormicum

and Anxiolytic Drugs in the Elderly Sedative-Hypnotic and Anxiolytic Drugs in the Elderly Drug Activity T1/2 hr Dose Name Lorazepam Anxiolytic 10-20 0.5-2 mg/d Ativan Alprazolam 12-15 0.25 mg/d- 1.0 mg/d Xanax Temazepam Hypnotic 5-15 15 mg hs Euhypnos Oxazepam 5-20 10 mg X 3/d Serax

Case 2 หญิง 75 ปี BW 45 Kg. CC : N/V 2 วัน PI : case angina pectoris Rx : Propanolol and ASA gr V 9 วันก่อน มี chest pain พบมี Atrial fibrillation (rate 126/m) Lab Cr = 0.9 mg%

อาการของผู้ป่วยเกิดจากอะไร ? Case 2 Rx : Digoxin (0.25 mg V x 3 ทุก 2 ชม. ) HR 94/min ดีขึ้น D/C home ยา Digoxin (0.25) 1 tab OD กลับบ้านได้ 2 วัน เริ่มซึมลง คลื่นไส้ อาเจียน PE : P 42/min irregular, BP 90/60 mmHg อื่น ๆ ปกติ อาการของผู้ป่วยเกิดจากอะไร ?

Case 2

Estimating Renal Function Creatinine clearance(Clcr) is used to assess renal function, and can be estimated by the Cockroft and Gault equation Clcr = (140-Age)(Wt) *S (72)(Scr) where Clcr is the creatinine clearance in mL/min Age is in years Wt is the lean or ideal body weight in kg Scr is the serum creatinine concentration in mg/dL S = 1.0 for males and 0.85 for females ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

Estimating Renal Function It is important to recognize that due to age-dependent declines in renal function, elderly patients with “normal” serum creatinines may have Clcr requiring dosage adjustment A. 60 kg, 30-year-old man with serum creatinine 1 mg/dL Clcr = (140-30)(60) *1 = 91.66 mL/min (72)(1) B. 60 kg, 70-year-old man with serum creatinine 1 mg/dL Clcr = (140-70)(60) *1 = 58.33 mL/min ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

Adjustment for Renal Failure Drug/*Special Consideration Dose for Normal Renal Function Adjustment for Renal Failure Clcr (ml/min) > 50 10 - 50 < 10 Aminoglycosides Amikacin 7.5 mg/kg q12h 15-20 mg/kg q24h 60-90% q12h or 100% q12-24h 30-70% q12-18h or 100% q24-48h 20-30% q24-48h or 100% q48-72h * Follow serum concentrations and kinetic work ups. Gentamicin 1.7 mg/kg q 8 h 4-7 mg/kg q24h 60-90% q8-12h 30-70% q 12 h Miscellaneous Antibiotics Vancomycin 1 g q 12 h or 500 mg q 6 h 1 g q 12 – 24 h q 24 - 96 h q 4 – 7 days ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

Cardio-vascular drugs Digoxin High incidence of ADRs : (digoxin toxicity: nausea, vomitting, anorexia, cardiac arrhythmia, dead) Plasma digoxin levels Half-life of digoxin increase with aging ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

Digoxin Special consideration Subacute toxicity of anorexia with weight loss more common initial sign than other GI of cardiovascular effects Baseline an follow up ECG essential Dose on lean body weight and creatinine clearance with attention to electrolyte and thyroid status ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

Digoxin Adjust dose with Renal impairment and aged patients. Older adults may develop exaggerated serum/tissue concentration due to Decreased lean body mass Decreased total body water Age – related reduction in renal function Drug Interactions Most common : K wasting diuretic : amiodarone ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

Case 3 ชาย 78 ปี มาด้วยปวดศีรษะ หมดสติ ก่อนมาโรงพยาบาล 1 ชั่วโมง Case HT ~ 10 ปี AF ~ 4 ปี On Atenolol 50 mg OD Amlodipine 10 mg OD Warfarin 3 mg จันทร์ พุธ ศุกร์ 1.5 mg วันที่เหลือ

Case 3 FU ครั้งสุดท้าย 8 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล INR 2.46 Complaint ไข้ ไอ เจ็บคอ Dx. Pharyngitis Rx. Clarithromycin added (Hx of penicillin allergy)

Case 3 เช้าวันนี้ตื่นนอนปกติ หลังอาหารเช้า ไอมาก แล้วปวดศีรษะ หมดสติ ญาติพามาโรงพยาบาล PE : coma, pupil dilated left side 4 mm. sluggish react to light right 3 mm. decorticate posture

Problem Coma : acute cerebral hemorrhage Underlying DM, HT Atrial fibrillation with anticoagulant

Anticoagulants Heparin Warfarin Special consideration : Increase risk of bleeding with age Warfarin Strongly protein - bound and metabolized by the liver Dose required for proper anticoagulation is lower in elderly ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

Increase the effect of Warfarin ยาที่อาจเกิด Drug Interaction กับยา Warfarin Significance level 1 (Major severity)* Increase the effect of Warfarin Reduce the effect of Warfarin Amiodarone Androgens (Danazol, Methyltestosterone, Oxymetholone, Stanozolol) Azole Antifungal Agents (Fluconazole, Itraconazole, Ketoconazole, Miconazole ) Cimetidine Fibric acid (Fenofibrate, Gemfibrozil) Macrolide Antibiotics (Azitromycin, Clarithromycin, Erythromycin) Metronidazole Barbiturates (Phenobarbital) ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

Increase the effect of Warfarin ยาที่อาจเกิด Drug Interaction กับยา Warfarin Significance level 1 (Major severity)* Increase the effect of Warfarin Reduce the effect of Warfarin Phenylbutazone Quinine derivatives (Quinine, Quinidine) Salicylates (Aspirin) Sulfonamide (Sulfasalazine, Sulfamethoxazole, Trimethroprim- Sulfamethoxazole) Tetracycline derivatives (Tetracycline, Doxycycline, Oxytetracycline) Thyroid hormones (Levothyroxine) Vitamin E ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

Drug Interactions Significance Rating A number 1 through 5 will be assigned to each interaction monograph, based on the Editorial Group’s assessment of the interaction’s Severity and Documentation (defined below) is a severe and well documented interaction. is an interaction of no more than unlikely or possible documentation. Major : The effects are potentially life-threatening or capable of causing permanent damage ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

Key Elements of Patient Education Regarding Warfarin Identification of generic and brand names Purpose of therapy Expected duration of therapy Dosing and administration Visual recognition of drug and tablet strength What to do if a dose is missed Importance of prothrombin time/INR monitoring Recognition of signs and symptoms of bleeding What to do if bleeding occurs ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

Ten Most Common Drug-Drug Interactions in the Elderly Adverse event Warfarin sodium (Coumadin) NSAIDs Celecoxib (Celebrex), ibuprofen (Advil, Motrin), naproxen (Aleve, Anaprox, Naprosyn), rofecoxib (Vioxx), sulindac (Clinoril), tolmetin (Tolectin) and others Potentially serious gastrointestinal bleeding due to gastric irritation and erosion of the protective lining of the stomach; ability of platelets to form clots Warfarin sodium Sulfonamides Sulfamethizole (Thiosulfil Forte), sulfamethoxazole (Gantanol), sulfisoxazole (Gantrisin) and others Mechanism unknown; probably due to competitive protein binding, and possibly also due to prolongation of warfarin's activity related to decreased production of vitamin K by intestinal flora Macrolides Azithromycin (Zithromax), clarithromycin (Biaxin), erythromycin, troleandomycin (Tao) and others effects of warfarin, bleeding potential, possibly due to decreased production of vitamin K by intestinal flora and inhibited metabolism and clearance of warfarin Quinolones Alatrofloxacin (Trovan), ciprofloxacin (Cipro), gatifloxacin (Tequin), lomefloxacin (Maxaquin), levofloxacin (Levaquin), moxifloxacin (Avelox), norfloxacin (Noroxin), ofloxacin (Floxin), sparfloxacin (Zagam), trovafloxacin (Trovan) and others Phenytoin Phenytoin (Dilantin) effects of warfarin and/or phenytoin, possibly due to liver metabolism

Ten Most Common Drug-Drug Interactions in the Elderly Adverse event ACE inhibitors Benazepril (Lotensin), captopril (Capoten), enalapril (Vasotec), fosinopril (Monopril), lisinopril (Prinivil, Zestril), moexipril (Univasc), perindopril (Aceon), ramipril (Altace), trandolapril (Mavik) and others Potassium supplements Potassium acetate, potassium acid phosphate, potassium bicarbonate, potassium chloride, potassium citrate, potassium gluconate and others serum potassium; ACE inhibition decreases aldosterone production and decreases potassium excretion ACE Inhibitors Spironolactone (Aldactone) unknown, possibly additive effect Cardiac glycosides Digoxin Antiarrhythmic agents Amiodarone (Cordarone, Pacerone) Digoxin toxicity; mechanism unknown, possibly decreased clearance of digoxin Calcium channel blocking agents Verapamil (Calan, Isoptin, Verelan) Digoxin toxicity due to slowed impulse conduction and muscle contractility, leading to bradycardia and possible heart block Bronchodilators Aminophylline (Phyllocontin, Truphylline), oxtriphylline (Choledyl), theophylline Quinolones Alatrofloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin, lomefloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin, sparfloxacin, trovafloxacin and others Theophylline toxicity due to inhibition of hepatic metabolism of theophylline by the quinolones

Case 4 ชาย 72 ปี high fever and chill 3 hrs PTA Underlying DM, HT for 10 years Recent history of ischemic stroke with right hemiparesis 6 month ago.

Case 4 On the last visit 1 mo ago, the family reported frequent crying with desire to death because of dependency. Nortriptaline 10 mg was added to drug regiment. The patient seemed less crying

Case 4 History of frequent urination for 1 wk. and drowsy with low grade fever PE : full urinary bladder up to umbilicus

Problem Urosepsis Acute urinary retention Underlying DM, HT and ischemic stroke Post stroke depression

ตารางที่ 1 รายการยาที่มีความเสี่ยงสูงที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ โดยไม่ขึ้นกับการวินิจฉัยโรคและสภาวะของผู้ป่วย ยาที่ใช้ ข้อพึงระวัง หรือเหตุผลที่ควรหลีกเลี่ยง Anticholinergics and Antihistamines (Chlorpheniramine, Cyproheptadine, Diphenhydramine, Hydroxyzine, Promethazine) ทำให้เกิดภาวะสมองเสื่อม ความจำเสื่อมอย่างช้าๆ และเสี่ยงต่อการหกล้มและกระดูกหัก และยังมีคุณสมบัติ Anticholinergic ที่ค่อนข้างสูง จึงแนะนำให้ใช้กลุ่ม Nonanticholinergic Antihistamine ในการรักษา Allergic reaction Antidiabetic Drugs (Chlorpropamide) Chlorpropamide – มีค่าครึ่งชีวิต (half-life) ที่นานขึ้นในผู้สูงอายุ ซึ่งอาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำได้นานขึ้น นอกจากนี้ยังเป็นยาลดระดับน้ำตาลในเลือดตัวเดียวที่อาจทำให้เกิด SIADH ได้ ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

ตารางที่ 1 รายการยาที่มีความเสี่ยงสูงที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ โดยไม่ขึ้นกับการวินิจฉัยโรคและสภาวะของผู้ป่วย ยาที่ใช้ ข้อพึงระวัง หรือเหตุผลที่ควรหลีกเลี่ยง Benzodiazepines : a. Long-acting Benzodiazepines : (Chlorazepate, Clidinium – Chlordiazepoxide, Diazepam, Flurazepam) Long-acting benzodiazepines เป็นยาที่มีค่าครึ่งชีวิตนานขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุ ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ sedation นานขึ้น การใช้ ติดต่อกันเป็นเวลานาน อาจเสี่ยงต่อการหกล้ม และกระดูกหักได้ง่าย โดยเฉพาะ Flurazepam จึงแนะนำให้ใช้ยากลุ่ม Benzodiazepine ที่ออกฤทธิ์สั้น และปานกลางแทน ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

ตารางที่ 1 รายการยาที่มีความเสี่ยงสูงที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ โดยไม่ขึ้นกับการวินิจฉัยโรคและสภาวะของผู้ป่วย ยาที่ใช้ ข้อพึงระวัง หรือเหตุผลที่ควรหลีกเลี่ยง b. Short-acting Benzodiazepines :ในขนาดที่มากกว่า (Alprazolam 2 mg, Lorazepam 3 g, Temazepam 15 mg, Triazolam 0.25mg) การใช้ Short-acting Benzodiazepines ติดต่อกันเป็นเวลานาน หรือไม่ปรับขนาดยา อาจเสี่ยงต่อการหกล้มและกระดูกหัก เนื่องจากผู้สูงอายุไวต่อการออกฤทธิ์ของ Benzodiazepines การใช้ยาขนาดต่ำจะมีประสิทธิภาพในการรักษาและความปลอดภัยสูงกว่า ขนาดยาที่ใช้ต่อวันไม่ควรเกินขนาดยาสูงสุดที่ได้แนะนำไว้ ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

ตารางที่ 1 รายการยาที่มีความเสี่ยงสูงที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ โดยไม่ขึ้นกับการวินิจฉัยโรคและสภาวะของผู้ป่วย ยาที่ใช้ ข้อพึงระวัง หรือเหตุผลที่ควรหลีกเลี่ยง Muscle relaxants และ Antispasmodics (Carisprodol , Chlorzoxazone, Methocarbomal) ทำให้เกิดผลข้างเคียงจากฤทธิ์ Anticholinergic, Sedation, Weakness และประสิทธิผลในขนาดยาที่ผู้สูงอายุทนได้ไม่ชัดเจน NSAIDs (Indomethacin) Indomethacin - ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบประสาทส่วนกลางมากที่สุดในกลุ่ม Tricyclic Antidepressants : TCA (Amitryptyline, Doxepin) ทำให้เกิด Orthostatic Hypotension เสี่ยงต่อการหกล้มและกระดูกหัก ภาวะสมองเสื่อม และผลข้างเคียงจากฤทธิ์ Anticholinergic และ Sedation ค่อนข้างมาก ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

ตารางที่ 2 รายการยาที่มีความเสี่ยงสูงที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ โดยพิจารณาถึงการวินิจฉัยโรคและสภาวะของผู้ป่วย โรคหรือสภาวะของผู้ป่วย ยาที่ต้องระวังในการใช้ ข้อพึงระวัง Arrhythmias Tricyclic Antidepressants (Imipramine, Doxepin, Amitryptyline) ยามี Proarrhythmic effect และทำให้ QT interval เปลี่ยนแปลง Bladder Outflow Obstruction Anticholinergics and Antihistmines, Antidepressant, Decongestant, Flavoxate, Gastrointestinal, Antispasmodics, Muscle relaxants, Oxybutynin, Tolterodine อาจทำให้เกิดปัสสาวะคั่ง เนื่องจากยาทำให้ Urinary flow ลดลง ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

ตารางที่ 2 รายการยาที่มีความเสี่ยงสูงที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ โดยพิจารณาถึงการวินิจฉัยโรคและสภาวะของผู้ป่วย โรคหรือสภาวะของผู้ป่วย ยาที่ต้องระวังในการใช้ ข้อพึงระวัง Depression - Benzodiazepine เมื่อต้องใช้ยาติดต่อกันเป็นเวลานาน - Sympatholytic agents : Methyldopa, Reserpine ทำให้ภาวะ ซึมเศร้าเกิดขึ้น หรือกำเริบมากขึ้น Hypertension Pseudoephedrine, Diet pills และ Amphetamines อาจทำให้ความดันโลหิตสูง เนื่องจากฤทธิ์ Sympathomimetics ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

ตารางที่ 2 รายการยาที่มีความเสี่ยงสูงที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ โดยพิจารณาถึงการวินิจฉัยโรคและสภาวะของผู้ป่วย โรคหรือสภาวะของผู้ป่วย ยาที่ต้องระวังในการใช้ ข้อพึงระวัง Insomnia Amphetamines, Decongestants, MAOIs, Methylphenidate, Theophylline อาจเกิดผลเสียจากการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง Syncope or Falls ยากลุ่ม Benzodiazepine, Tricyclic Antidepressants (Imipramine, Doxepine, Amitriptyline) อาจทำให้เกิด Ataxia และ Psychomotor Function แย่ลง Syncope และเสี่ยงต่อการหกล้มเพิ่มขึ้น ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

ยาที่อาจจะเป็นสาเหตุ ตารางที่ 3 แสดงรายการยาที่ส่งผลกระทบต่อการทำกิจวัตรประจำวัน (Functional Ability) อาการไม่พึงประสงค์ ยาที่อาจจะเป็นสาเหตุ Cognitive Impairment, Delirium, Depression, Dementia ยาที่มีฤทธิ์ Anticholinergics, ยาสงบระงับ, Dopamine Agonist (เช่น Levodopa), ยาลดความดันโลหิตสูง(เช่น Methyldopa) หกล้ม (Falls) ยากลุ่ม Benzodiazepines (เช่น Diazepam), ยาลดความดันโลหิตสูง (เช่น Prazosin), ยาต้านซึมเศร้า (เช่น Amitriptyline), ยารักษาโรคจิตประสาท (เช่น Chlorpromazine) ท้องผูก (Constipation) ยาที่มีฤทธิ์Anticholinergics (เช่น Diphenhydramine), ยาระงับปวดกลุ่ม Narcrotic (เช่น Codeine, Morphine), เรซิน (Cholestyramine), ยาที่มีประจุบวก (เช่น Iron , Aluminium), Verapamil, Vincristine ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

2002 Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults : Considering diagnoses or conditions Disease or Condition Drug Concern Severity Rating (High or Low) Hypertension Phenylpropanolamine hydrochloride (removed from the market in 2001), pseudoephedrine; diet pills , and amphetamines May produce elevation of blood pressure secondary to sympathomimetic activity. High Beers Criteria ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

2002 Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults : Considering diagnoses or conditions Disease or Condition Drug Concern Severity Rating (High or Low) Bladder outflow obstruction Anticholinergics and antihistamines, gastrointestinal antispasmodics, muscle relaxants, oxybutynin (Ditropan), flavoxate, decongestants, and tolterodine (Detrol) May decrease urinary flow, leading to urinary retention High Beers Criteria ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

2002 Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults : Considering diagnoses or conditions Disease or Condition Drug Concern Severity Rating (High or Low) Syncope or falls Short-to intermediate-acting benzodiazepine and tricyclic antidepressants (imipramine hydrochloride, doxepin hydrochloride, and amitriptyline hydrochloride) May produce ataxia, impaired psychomotor function, syncope, and additional falls. High Beers Criteria ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

2002 Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults : Considering diagnoses or conditions Disease or Condition Drug Concern Severity Rating (High or Low) Chronic constipation Calcium channel blockers, anticholinergics, and tricyclic antidepressant (imipramine hydrochloride, doxepin hydrochloride, and amitriptyline hydrocholoride) May exacerbate constipation Low Beers Criteria ภญ. ศุภศิล สระเอี่ยม

HOW TO PRESCRIBE APPROPRIATELY Obtain a complete drug history. previous treatments and responses allergies OTC drugs nutritional supplements alternative medications alcohol, tobacco, caffeine, and recreational drugs. Avoid prescribing before a diagnosis is made. Review medications regularly and before prescribing a new medication. D/C medications  no longer needed. Monitor the use of prn and OTC drugs.

HOW TO PRESCRIBE APPROPRIATELY Know the actions, adverse effects, and toxicity profiles of the medications you prescribe. Consider how these might interact or complement existing drug therapy. Start chronic drug therapy at a low dose and titrate dose on the basis of tolerability and response. Use drug levels when available. Attempt to reach a therapeutic dose before switching or adding another drug.

HOW TO PRESCRIBE APPROPRIATELY Educate patient and/or caregiver about each medication. regimen therapeutic goal cost potential adverse effects drug interactions written instructions. Avoid using one drug to treat the adverse events caused by another Attempt to use one drug to treat two or more conditions.

HOW TO PRESCRIBE APPROPRIATELY Use combination products cautiously. Establish need for more than one drug. Titrate individual drugs to therapeutic doses switch to combinations if appropriate. Communicate with other prescribers. Don't assume patients will—they assume you do! Avoid using drugs from the same class or with similar actions eg. alprazolam and zolpidem

CRITERIA FOR DRUGS OF CHOICE FOR OLDER ADULTS Established efficacy Compatible safety and adverse-event profile Low risk of drug or nutrient interactions Half-life <24 h with no active metabolites Elimination does not change with age or known dose adjustments for renal or hepatic function Convenient dosing — single or twice daily Strength and dosage forms match recommended doses for older adults Affordable to the patient

WAYS TO REDUCE MEDICATION ERRORS Be knowledgeable about the medication's dose, adverse events, interactions, and monitoring. Write legibly to avoid misreading of the drug name (Celexa versus Celebrex). Write out the directions, strength, route, quantity, and number of refills. Always precede a decimal expression of <1 with a zero (0); never use a zero after a decimal.

WAYS TO REDUCE MEDICATION ERRORS Avoid abbreviations, esp easily confused ones (qd and qid). Do not use ambiguous directions, eg, as directed (ud) or as needed. Include the medication's purpose in the directions (eg, for high blood pressure). Write dosages for thyroid replacement therapy in μg not mg. Always re-read what you've written.

Age-Associated Changes in Pharmacokinetics and Pharmacodynamics

COMPLICATING FACTORS Physical Interactions Mg++, Ca++, Fe++, Al++, or zinc can lower oral absorption of levothyroxine and some quinolone antibiotics. Tube feedings decrease absorption of oral phenytoin and levothyroxine.

COMPLICATING FACTORS Decreased Drug Effect Warfarin and vitamin K-containing foods (eg, green leafy vegetables, broccoli, brussels sprouts, greens, cabbage) Decreased Oral Intake or Appetite alter the taste of food (dysgeusia) decrease saliva production (xerostomia) making mastication and swallowing difficult. dysgeusia include captopril and clarithromycin. cause xerostomia include antihistamines, antidepressants, antipsychotics, clonidine, and diuretics.

COMPLICATING FACTORS Drug-Drug Interactions impaired absorption eg, sucralfate and ciprofloxacin displacement from protein-binding sites eg, warfarin and sulfonamides inhibition or induction of metabolic enzymes two or more drugs have a similar pharmacologic effect eg, potassium-sparing diuretics, potassium supplements, and ACE inhibitors

COMPLICATING FACTORS Drug-Drug Interactions: Digoxin increase digoxin concentration or effect, or both: amiodarone diltiazem erythromycin esmolol flecainide hydroxychloroquine Ibuprofen indomethacin decrease digoxin concentration or effect, or both: aminosalicylic acid antacids a ntineoplastics cholestyramine colestipol nifedipine quinidine quinine spironolactone tetracycline tolbutamide verapamil kaolin pectin metoclopramide psyllium sulfasalazine St. John's wort

Enzyme Inhibitors and Inducers Selected CYP Isozyme Substrates, Inducers, and Inhibitors

Enzyme Inhibitors and Inducers Selected CYP Isozyme Substrates, Inducers, and Inhibitors

Enzyme Inhibitors and Inducers Selected CYP Isozyme Substrates, Inducers, and Inhibitors CYP2D6

Medication Review for the 10-Minute Consultation: The NO TEARS Tool Need/indication Open questions Tests Evidence Adverse effects Risk reduction Simplification/switches

Age-related factors can change drug metabolism 4 major age-related pharmacokinetic alterations decreased elimination decreased hepatic metabolism altered distribution in various body compartments altered absorption

Age-related factors can change drug metabolism Drug absorption affected by alterations in gastric pH and gastrointestinal motility may delay or increase the absorption of drugs. Distribution affected by the alterations in protein binding decreased protein-rich lean body mass or low serum albumin levels drugs compete for the same protein-binding sites

Polypharmacy

Polypharmacy The administration of numerous medicines, often for multiple indications, at the same time.

Polypharmacy The administration of numerous medicines, often for multiple indications, at the same time. Derogatory sense The probability of adverse drug events increases with the number of drugs prescribed

Polypharmacy Six adverse consequences of polypharmacy Nonadherence (probability increases with complexity of the drug regimen) Adverse drug reactions Drug-drug interactions risk of hospitalizations Medication errors (e.g., taking too much of one drug + not enough of another) costs, from treatment of adverse events

Adverse Reactions to Common Drugs drug-drug interactions drug-nutrient or drug-food interactions drug-disease state interactions drug-laboratory test interactions

Adverse Reactions to Common Drugs Digoxin Diuretics ß-Adrenergic receptor blockers (propranolol) Autonomic Nervous System (ANS) Antihypertensive Drugs Anticoagulants Theophylline Analgesics Sedative-hypnotic agents Tricyclic antidepressants and antipsychotic drugs Antiparkinsonian drugs

Adverse Reactions to Common Drugs Digoxin

Nutrition