Local Anesthetics And Peripheral Nerve Block พ.ญ.สุวรรณา ชั้นประดับ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา รพ.รามาธิบดี

Objective ระบุกลุ่มของยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ พร้อมยกตัวอย่างได้ อธิบายกลไกและปัจจัยที่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ได้ บอกขนาดของยาระงับความรู้สึกที่ใช้ในการทำ nerve block สามารถวินิจฉัยและรักษาภาวะแทรกซ้อนของการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ได้

Local Anesthetics ยาชาเฉพาะที่ คือยาที่มีคุณสมบัติยับยั้งการนำกระแสประสาทแบบไม่ถาวร (Produce transient loss of sensory, motor, and autonomic function in a discrete portion of the body)

ประวัติความเป็นมา Cocaine เป็นยาชาเฉพาะที่ชนิดแรกที่นำมาใช้ ได้จากใบไม้ของต้น coca shrub (Erythroxylon coca)

ประวัติความเป็นมา 1884 Sigmund Freud พบ physiology actions ของ cocaine และ Carl Koller นำ cocaine มาใช้ใน ophthalmological surgery

Nerve fibers

Nerve fibers

Nerve fibers Phospholipid bilayer Hydrophilic  hydrophobic Na channel Action potential

Nerve conduction Resting membrane potential Rapid depolarization Repolarization

Classification A A A A B C Fiber Type Function Diameter (mm) Conduction (m/sec) Myelin A Motor, proprioception 12-20 70-120  A Touch, proprioception 5-12 30-70 A Motor (muscle spindle) 3-6 15-30 A Pain, temperature, touch 2-5 12-30  B Preganglionic autonomic <3 3-14 C Pain, postganglionic 0.3-1.3 0.5-2.3 -

กลไกการออกฤทธิ์ของยาชา Primary site of action : sodium channel ที่ cell membrane ออกฤทธิ์ขัดขวางการส่งกระแสประสาท โดยเชื่อว่า จับกับ receptor ที่ประจุต่างกันปิดกั้นของ Na channel ไม่เกิด depolarization

ลักษณะโครงสร้างของยาชา ประกอบด้วย 3 ส่วน Aromatic end : lipophilic Intermediate chain Amine end : hydrophilic

Classification Esters Amides Cocaine Procaine 2-chloroprocaine Tetracaine Benzocaine Lidocaine Bupivacaine Etidocaine Ropivacaine Mepivacaine Prilocaine

Structure-activity relationships Potency :  lipid solubility Cm (minimum concentration of LA ) analogous to MAC of inhalation anesthetics Affected by several factors Fiber size, type and myelination pH Frequency of nerve stimulation Electrolyte concentrations

ปัจจัยที่มีผลต่อการยับยั้งกระแสประสาท ขนาดของเส้นผ่าศูนย์กลาง : fiber ขนาดเล็กนำ impulse ช้า block ง่ายกว่า ยกเว้น B fiber block ได้เร็วกว่า C fiber มี myelin sheath

Structure-activity relationships Onset of action Concentration of nonionized lipid-soluble : ionized water-soluble pKa of the drug Tachyphylaxis – decrease efficacy of repeated doses

Onset of action RNH+ RN + H+ RNH+ RN + H+ Outer Inner

คุณสมบัติของยาชา ขึ้นกับ Lipid solubility : potency Protein binding : duration pKa : onset Intrinsic vasodilator activity : potency และ duration

Pharmacokinetics Absorption : Site of injection intravenous > tracheal > intercostal > caudal > paracervical > epidural > brachial plexus > femoral-sciatic > subcutaneous Presence of vasoconstrictors LA agent

Pharmacokinetics Absorption : Presence of vasoconstrictors LA agent Decreased absorption Prolongs duration of action Limits toxic side effects LA agent

Pharmacokinetics Distribution Depends on organ uptake Highly perfused organs : brain lung liver kidney heart Moderate perfused tissue : muscle & gut

Metabolism & Elimination Esters : Metabolized by hydrolysis, depends on plasma pseudocholinesterase Metabolic products is para-aminobenzoic acid (PABA)allergen Amides : Metabolized by microsomal enz. in the liver Used with care in patients c severe liver disease

Complications Local effects : usually result of injection technique Pain Ecchymosis Hematoma formation Infection Nerve injury

Complications Allergy : not related to serum level of LA Esters Para-aminobenzoic acid (PABA) Methylparabenpreservatives Toxicity : ขึ้นกับ Total amout of LA Site of administration Speed of injection Presence of a vasoconstrictor

Complications Serum Level S&S (mcg/mL) 1-5 tinnitus, lightheadedness, arrhythmia diplopia, metallic taste in mouth 5-8 nystagmus, slurred speech localized m.twitching 8-12 seizure, unconsciousness 16 coma 20 apnea

Complication Awake patient : CNS is premonitory signs of LA overdose Anesthesia patient : cardiac dysrhythmia or circulatory collapse often presenting sign

Recommendation maximum dose Lidocaine 3-5 mg/kg Lidocaine c adrenaline 7 mg/kg Bupivacaine 2-3 mg/kg Bupivacaine c adr 3-5 mg/kg

Calculations of doses A% solution = A g/100 Ml 2% lidocaine 5 mL = _______mg 2% lidocaine = 2 g/100 mL Solution 100 mL  lidocaine 2 g 1  lidocaine 2×1000/100 = 20 mg/mL  A% solution = A × 10 mg/mL

การป้องกันและรักษา LA toxicity Prevention Early recognition Prevent progression Airway management

การป้องกันและรักษา LA toxicity Prevention ถามประวัติการแพ้ยาชา ก่อนฉีดยาต้องทดลองดูดดูก่อนเสมอ ควรใช้ขนาดน้อยที่สุดที่จะได้ผลตามต้องการ ไม่ควรฉีดยาเกินขนาดที่ปลอดภัย ระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะกรดด่างผิดปกติ (โอกาสเกิด toxicity ได้ง่าย) Pretreatment c benzodiazepine

การป้องกันและรักษา LA toxicity Early recognition พูดคุยกับผู้ป่วยในขณะฉีดยา ฉีดยาช้าๆ หยุดฉีดยา ถ้าผู้ป่วยเริ่มมีอาการชาปาก&ลิ้น หูอื้อ อาการ CNS จะเกิดขึ้นก่อน CVS อาการ CVS จะเกิดขึ้นเมื่อระดับยาในเลือดสูงมาก วัด BP&HR บ่อยๆ

การป้องกันและรักษา LA toxicity Prevent progression ถ้าผู้ป่วยชัก ให้ diazepam 0.1-0.2 mg/kg iv or thiopental 50-75 mg iv ควรเปิดเส้นให้สารน้ำทางหลอดดำเตรียมไว้ เพื่อสามารถให้ยาระงับชักได้ทันที

การป้องกันและรักษา LA toxicity Treatment A: ทำทางเดินหายใจให้โล่ง B: O2 100% และช่วยหายใจถ้าผู้ป่วยหายใจไม่พอ วิธีที่ดีคือใส่ท่อช่วยใจ (Endotracheal tube) เพื่อป้องกันการสำลักอาหารเข้าหลอดลม C: vasopressor, iv fluid

Peripheral nerve blocks ที่ใช้และประโยชน์ Surgical anesthesia Adjuvant with general anesthesia Postoperative pain control Acute & chronic pain management

Digital nerves ใช้ในการผ่าตัดเล็กที่นิ้วมือ Sensory: 4 small digital nerves at base in each corners 2-3 mL of LA สำหรับแต่ละข้าง without Adrenaline

Brachial plexus blocks

Brachial plexus blocks เหมาะสำหรับการผ่าตัดบริเวณ upper extremity &shoulder Brachial plexus (C5-T1) สามารถทำได้หลายเทคนิค ที่ระดับต่างๆ Interscalene approach parascalene Supraclavicular Infraclavicular axillary

Brachial plexus blocks

Brachial plexus blocks Complications Systemic toxicity จาก LA Intra-arterial injection Horner’s syndrome  stellate ganglion blocks Phrenic nerve, recurrent laryngeal n. blocks Inadvertent epidural/subarachnoid/subdural injection Pneumothorax/ Hemothorax/ chylothorax Hematoma Infection

Thank You for Your Attention