Spinal anesthesia Patchanee Pasitchakrit Department of Anesthesiology

งานนำเสนอเรื่อง: "Spinal anesthesia Patchanee Pasitchakrit Department of Anesthesiology"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Spinal anesthesia Patchanee Pasitchakrit Department of Anesthesiology
Faculty of Medicine , Srinakharinwirot university

2 เกณฑ์แพทยสภา 2555 หัตถการระดับที่ 4 หัตถการที่มีความซับซ้อน และ/หรือ
หัตถการระดับที่ 4 หัตถการที่มีความซับซ้อน และ/หรือ อาจเกิดอันตราย จำเป็นต้องอาศัยการฝึกฝน - สามารถบอกข้อบ่งชี้ หลักการ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิด - สามารถให้คำแนะนำปรึกษาแก่ผู้ป่วยได้ถูกต้อง - เมื่อจบแพทยศาสตรบัณฑิตและผ่านการเพิ่มพูนทักษะต้อง เคยเห็นหรือเคยช่วย

3 Spinal anesthesia or - subarachnoid block intrathecal anesthesia spinal analgesia Definition is a form of regional anesthesia involving injection of a local anesthetic into subarachnoid space ( August Bier 1898)

4 Anatomy Vertebrae (spine) Cervical - 7 Thoracic - 12 Lumbar - 5
Sacral (เชื่อมติดกัน) Coccygeal (เชื่อมติดกัน) Total

5

6

7 Structures

8 Meninges แบ่งเป็น 1. Dura mater - นอกสุด, หนาสุด, สิ้นสุด ~ S2 (adult)
- ประกอบด้วย fibrous tissue - เหนือ epidural space (Batson’s plexus, segmental artery, fat, lymphatics, spinal nerve root) - ใต้ subdural space

9 2. Arachnoid mater - ใต้ subarachnoid space ซึ่งมี CSF
3. Pia mater บางมาก, แนบชิดกับ spinal cord

10 Spinal cord ~ 60% สิ้นสุดที่ขอบล่าง L1 (30% ที่ T12, 10% ที่ L3)
terminal branch cauda equina นิยมทำ SA or LP ต่ำกว่า L1

11 Spinal nerves ออกทาง intervertebral foramen เพื่อไป supply ตาม dermatomes มีทั้งหมด 31 คู่ - C1-8 - T1-12 - L1-5 - S1-5 - coccyx 1 คู่

12

13

14 Blood supply ด้านหน้า ant. spinal artery (single) Adamkiewicz ระดับ T8-L2 (2/3) - เสี่ยงต่อ ant. cord ischemia no collateral flow ด้านหลัง post. spinal artery (pair) collateral flow มาก (1/3) ขอบด้านข้าง - vasocorona (เชื่อม ant. กับ post.spinal artery)

15

16

17

18 CSF สร้างจาก choroid plexus
ปริมาณ ml ( ½ in brain, ½ in subarachnoid space) specific gravity at 37º C =

19 Indication “Neuraxial block is indicated when surgical procedure
can be accomplished with a sensory level of anesthesia that does not produce adverse patient outcome” นิยม - Lower extremity, hip : femur, tibia, foot - Lower abdomen : hernia, C/S - Perineum : anus, rectum, TUR-P

20 Contraindication Absolute - Pt.refusal Other - hypovolemia
(relative) increased intracranial pressure - coagulopathy - infection - septicemia - valvular heart stenosis - preexisting neurological deficits - uncooperative Pt. - severe spinal deformity - prior back surgery

21 Differential Nerve block
เส้นประสาทแต่ละชนิดถูกยับยั้งโดยยาชาเฉพาะที่ได้ยากง่ายแตกต่างกัน, fiber แต่ละชนิด sensitive ต่อยาชาไม่เหมือนกัน โดยขึ้นกับ - size - myelinated or unmyelinated โดยเส้นประสาทที่มีขนาดเล็กและเป็นชนิด myelinated จะถูกยับยั้งกระแสประสาทได้ง่ายที่สุด B fiber C fiber Aδ Aß A alpha พบว่าระดับ sympathetic blockade 2 dermatomes sensory blockade motor blockade

22 Spinal needle ลด incidence PDPH
Equipment Spinal needle ลด incidence PDPH

23 Resuscitating drugs and devices

24 Drug Local anesthetics
- ออกฤทธิ์สกัดกั้นการนำกระแสประสาทโดยจับกับ receptor ของ Na channel - ส่วนของยาที่มีประจุบวกจับกับ membrane receptor ที่มีประจุ ไฟฟ้าตรงข้ามที่ผนังด้านในของ Na channel Na channel ปิด Na ไหลผ่าน axoplasm ไม่ได้ ไม่เกิด deporalizaton “Surface charge , specific receptor theory”

25 Drug Local anesthetics
ยาชาที่มี pKa ใกล้เคียงกับ pH ของ tissue (7.4) จะออกฤทธิ์ ได้เร็ว เช่น lidocaine (pKa 7.8) จะออกฤทธิ์เร็วกว่า bupivacaine (pKa 8.1) เนื่องจากมี non-ionized form ที่จะซึมผ่าน epineurium และ nerve membrane เยอะกว่า หากมีการเปลี่ยนแปลง tissue pH จะมีผลต่อการออกฤทธิ์ของยาชา

26 Devided into 3 groups 1. Ester group - cocaine (1st), procaine, chloroprocaine, tetracaine - side effect มาก 2. Amide group - lidocaine, mepivacaine, prilocaine, bupivacaine, etidocaine, ropivacaine และ dibucaine 3. Saxitoxin, tetrodotoxin - สกัดจากปลาปักเป้า - ออกฤทธิ์นานหลายวัน - ปัจจุบันยังอยู่ในขั้นทดลอง

27 Bupivacaine(marcaine)
Hypobaric แบ่งเป็น 3 ชนิด ตาม baricity Isobaric Hyperbaric นิยมใช้ 1. 0.5% Isobaric bupivacaine ออกฤทธิ์นาน hr, ไม่สามารถปรับระดับการชาได้ 2. 0.5% hyperbaric bupivacaine ออกฤทธิ์นาน hr, ควบคุมระดับการชาได้ดีกว่า

28 Bupivacaine(marcaine)

29 Bupivacaine(marcaine)

30 Bupivacaine(marcaine)

31 Opioid (Intrathecal morphine)
- postop.analgesia - duration 6-24 hr - dose mg

32 Position Lateral decubitus

33 Sitting position - obesity - perineum, uro.

34 Prone position - Jackknife (rectal, perineal) - Hypobaric+aspirate CSF

35 Approach

36 Physiologic effect 1. CVS - Venodilation venous pooling venous return
CO BP - Arterial dilatation SVR BP - T block cardiac accerelator bradycardia

37 2. Respiratory system block midthoracic level มีผลน้อยต่อ pulmonary Fn ในผู้ป่วยที่ไม่มี preexisting lung disease - high block abdominal+intercostal m. paralysis ระวังใน Pt.severe pulmonary disease (ควรต่ำกว่า T7) 3. GI system - parasym. เด่น sphincter relaxation , peristalsis

38 4. GU system bladder atony - autonomic blockade (S2-4) bladder sphinter tone Urinary retention 5. Metabolic & endocrine - ลด stress response

39 Factors influencing block height
Major - dose - site of injection - baricity - posture Other - age - height - CSF - anatomy of spine - intraabdominal pressure - technique of injection

40 Complications Acute onset - hypotension - high-total spinal block
- cardiac arrest - anaphylaxis - nausea & vomiting - paresthesia - shivering

41 Late onset - backache - urinary retention - PDPH (age, gender, needle size, bevel, pregnancy, No. of dural puncture) - spinal, epidural hematoma - meningitis, arachnoiditis - cauda equina syndrome

42 Thank you

43