The Effect of Angiotensin II Receptor Blocker on Peritoneal Membrane Transports in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients นางสาวมนสิชา บัวอ่อน 4710095 มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ นายธรรมชาติ โคตะนนท์ 47230021 มหาวิทยาลัยนเรศวร พะเยา

การศึกษา

การศึกษา ผู้ทำการศึกษา: Jearnsujitwimol V, Eiam-Ong S, Kanjanabuch T, Wathanavaha A, Pansin P. วัตถุประสงค์: ศึกษาผลของยา Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) ซึ่งเป็นยารักษาความดันโลหิตต่อการขนส่งผ่านผนังเยื่อบุช่องท้องในการล้างไตทางหน้าท้องชนิดถาวร (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis; CAPD) วัสดุและวิธีการ: ทำการศึกษาในผู้ป่วย 7 รายโดยงดยาความดันโลหิตเดิม และให้ยา candesartan ขนาด 8-16 mg/day เพื่อควบคุมความดันโลหิตต่ำกว่า 140/90 mmHg อาจให้ยา hydralazine เสริม

Study protocol Baseline 6th week 12th week 18th week

การศึกษา ผลการศึกษา: ระดับความดันโลหิตในทุกระยะไม่แตกต่างกันและบรรลุถึงเป้าหมายที่กำหนด - หลังให้ candesartan พบว่าการขจัด albumin ลดลง และเพิ่มกลับขึ้นสู่ระดับเดิมหลังหยุดยา - ไม่มีความแตกต่างในการขนส่งสารอื่น ๆ - ไม่พบผลข้างเคียงจากการให้ยา สรุป: ในผู้ป่วยล้างไตทางหน้าท้องชนิดถาวรที่มีความดันโลหิตสูงพบว่า candesartan มีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตและลดการสูญเสีย albumin ผ่านทางเยื่อบุช่องท้องโดยไม่มีผลต่อการขนส่งของสารอื่น ๆ

CRITICAL APPRAISAL SKILLS PROGRAMME 12 questions to help you make sense of a study Are the results of the study valid? What are the results? Will the results help locally?

1. Did the study address a clearly focused issue? ศึกษาผลของยา Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) ซึ่งเป็นยารักษาความดันโลหิตต่อการขนส่งผ่านผนังเยื่อบุช่องท้องในการล้างไตทางหน้าท้องชนิดถาวร เนื่องจากยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ เกี่ยวกับยา ARB ต่อการขนส่งสารผ่านผนังหน้าท้องในผู้ป่วย CAPD

2. Did the authors use an appropriate method to answer their question? เป็นการศึกษาแบบ Prospective และ cross-over experimental study โดยศึกษาผลของยา ARB ต่อการขนส่งผ่านผนังเยื่อบุช่องท้องในผู้ป่วยที่มีการล้างไตทางหน้าท้องชนิดถาวร ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง

Cross-over design Time Patient population A B Outcome B A Outcome Sample A B Outcome B A Outcome Cross-over design

3. Was the cohort recruited in an acceptable way? ทำการศึกษาในผู้ป่วย End stage renal disease (ESRD) จำนวน 7 คน ที่มีการล้างไตทางหน้าท้องชนิดถาวร เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือน ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย

3. Was the cohort recruited in an acceptable way? Inclusion criteria CAPD patients who had hypertension documented by blood pressure above 140/90 mmHg Exclusion criteria 1. Uncontrolled blood pressure of higher than 180/110 mmHg or hypertension requiring more than 3 different kinds of antihypertensive drug 2. tunnel infection or CAPD-related peritonitis within 1 month prior to or during the present study period 3. human immunodeficiency virus infection 4. chronic liver diseases 5. active systemic infection

4. Was the exposure accurately measured to minimize bias? ผู้เข้าร่วมการศึกษาได้รับ intervention ที่เหมือนกันทุกคน คือ ยา candesartan เพื่อให้ BP < 140/90 mmHg ขนาดยา candesartan 8-16 mg/day ขนาดยา hydralazine 50 mg/day

5. Was the outcome accurately measured to minimize bias? การศึกษานี้มีการวัดข้อมูลแบบ objective data เช่น Blood pressure data mean arterial pressure (MAP) Peritoneal-membrane transport data net ultrafiltration glucose absorption rate albumin clearance Etc.

5. Was the outcome accurately measured to minimize bias? มีการวัด Peritoneal-membrane transportด้วย modified peritoneal function test ซึ่งอ้างอิงมาจากการศึกษาก่อนหน้านี้ (Pannekeet, et al) การศึกษาไม่มีการปกปิด (blinding) ทั้งผู้เข้าร่วมการศึกษา และผู้ประเมินผลการศึกษา

6. Have the authors identified all important confounding factors? ในช่วงแรกของการศึกษา ไม่มีระยะพัก (wash-out period) ซึ่งอาจทำให้ผลการศึกษาคลาดเคลื่อนได้

7. Was the follow up of subjects complete enough? มีการติดตาม 4 ช่วง คือ ที่ baseline, ที่ 6 สัปดาห์, ที่ 12 สัปดาห์ หลังจากเริ่มยา candesartan และหลังจากหยุดยา candesartan ที่ 6 สัปดาห์ ซึ่งเพียงพอที่จะทำให้เห็นการเปลี่ยนแปลงในการทดลอง

8. What are the results of this study? ลักษณะประชากร ผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตผ่านทางช่องท้อง 7 คน เป็นชาย 5 คน หญิง 2 คน ทั้งหมดไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติทางด้านลักษณะประชากร ความดันโลหิต มีผู้ป่วย 2 และ 5 คนที่ต้องได้รับยา candesartan ขนาด 8 และ 16 mg ตามลำดับ จึงจะสามารถควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 140/90 mmHg ได้ และมีผู้ป่วย 1 รายที่ต้องให้ hydralazine ร่วมกับ candesartan 16 mg/day จึงจะสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ ส่วนความดันโลหิตวัดและคำนวณ MAP พบว่าทั้ง 4 ช่วง ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

8. What are the results of this study? Peritoneal membrane transport ไม่มีความแตกต่างกันของค่าที่วัดดังนี้: Net ultrafiltration, dialysate urea to plasma urea ratio, β2 microglobulin clearance, และ glucose absorption rate เมื่อได้รับ candesartan นาน 6 และ 12 สัปดาห์พบว่า peritoneal albumin clearance และ albumin loss หลังจากได้รับยา 4 ชั่วโมงลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05) และหลังจาก 12 สัปดาห์ที่หยุดยาพบว่าค่าที่วัดทั้งสองกลับขึ้นมาในระดับ baseline แม้ว่าจะลด peritoneal albumin clearance แต่ระดับ serum albumin ของทั้ง 4 ช่วงไม่ต่างกัน อาการข้างเคียง ไม่พบอาการข้างเคียง เช่น hypokalemia หรือต้องเพิ่มขนาด erythropoietin

9. How precise are the results? ข้อมูลในการศึกษาทั้งหมดจะใช้ ANOVA ในการวิเคราะห์ความแปรปรวน ระดับความมีนัยสำคัญทางสถิติ กำหนดไว้ที่ p-value < 0.05

10. Do you believe the results? ไม่ เพราะ แม้ผู้ทำการศึกษาไม่ได้กล่าวถึงอคติ แต่คิดว่าผลการศึกษาซึ่งแสดงให้เห็นประโยชน์ของยาเฉพาะผู้ป่วย CAPD ที่มีความดันโลหิตสูงที่ไม่รุนแรงเท่านั้น อาจมี selection bias แต่ผลการศึกษาที่แสดงประโยชน์ของยาจึงอาจส่งผลดีต่อบริษัทยา อีกทั้งจำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษามีจำนวนน้อย อาจไม่สามารถเป็นตัวแทนของกลุ่มประชากรได้

10. Do you believe the results? ผู้ทำการศึกษาได้อภิปรายว่าระยะเวลาที่ทำการศึกษาอาจไม่นานพอที่จะเห็นผลการศึกษาที่มีต่อระดับ serum albumin เกณฑ์ที่ช่วยประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยา candesartan กับการลดลงของ albumin loss และ albumin clearance (Bradford Hills criteria)

10. Do you believe the results? Strength of Association: albumin clearance และ albumin loss ของผู้ป่วยในช่วงที่ใช้ยา candesartan ต่ำกว่าช่วงที่ไม่ได้ใช้ยาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ Temporality: ผู้ป่วยมี albumin clearance และ albumin loss ลดลงหลังจากที่ได้รับยา candesartan Consistency: การศึกษานี้ไม่ได้ระบุถึง Theoretical Plausibility: การศึกษาไม่ได้ระบุถึงกลไกที่ยา candesartan สามารถลด albumin loss และ albumin clearance ได้

10. Do you believe the results? Specificity in the causes: การศึกษานี้ไม่ได้ระบุผลลัพธ์อื่นๆ ที่นอกเนื่องไปจากค่าที่ต้องการวัด Dose Response Relationship: การศึกษาไม่ได้ระบุถึงขนาดยาที่เปลี่ยนแปลงมีผลต่อผลลัพธ์ที่วัดหรือไม่ Experimental Evidence: ไม่มีการศึกษาอื่นที่สนับสนุนผลการศึกษานี้

11. Can the results be applied to the local population? ที่โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ มีหน่อยฟอกไตผ่านทางหน้าท้องเช่นเดียวกับการศึกษานี้ จึงสามารถนำผลการศึกษาไปพิจารณาประกอบการเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ ควรนำไปใช้กับผู้ป่วยที่มีลักษณะเหมือนกับผู้ที่เข้าร่วมการศึกษา

12. Do the results of this study fit with other available evidence? ไม่มีการศึกษาอื่นที่สนับสนุนผลการศึกษานี้

Thank you For your attention