นพ.โรจนศักดิ์ ทองคำเจริญ Last hour of life นพ.โรจนศักดิ์ ทองคำเจริญ

ความสำคัญของ last hour of life?

The terminal phase How people die remains in the memory of those who live on. Dame Cicely Saunders

เพื่อแจ้งแก่ญาติและผู้ดูแลว่าวาระสุดท้ายมาถึง เพื่อเตรียมตัว เตรียมตัวในด้าน: Physical- review ยา, การดูแลอาการที่เหมาะสม Psychosocial-declare death is approaching to the relatives and significant ones, พูดคุยเรื่องสถานที่ที่จะดูแลระยะสุดท้าย, ทบทวน advance care plan(ที่เคยคุยไว้), bereavement assessment Spiritual care- spiritual need , unfinished business การดูแลช่วงท้ายที่ดีช่วยเรื่อง bereavement ได้มาก

จะรู้ได้อย่างไรว่าเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต?

Physical status เริ่มลดลงอย่างต่อเนื่อง(weeks-month) ผอมลงรวดเร็ว Physical status เริ่มลดลงอย่างต่อเนื่อง(weeks-month) Bedbound- self care was dependence กินน้อยลง, กลืนยาเม็ดไม่ได้-กลืนน้ำเริ่มลำบากหรือสำลัก Reduced cognition: ซึม หลับ หลอน หลง(time place person) **ต้องแยก treatable condition โดยเฉพาะกรณีที่ PS ลดลงรวดเร็วมาก(infection, drug overdose, electrolyte imbalance Ca+, Na+) Handbook of Certificate course in essentials of palliative care,2009

ประเมินอะไรบ้าง?

Terminal symptoms Symptoms change New symptoms appear Need to redefine goals of management Moist breathing 56% Pain 51% Agitation 42% Incontinence 32% Dyspnoea 22% Retention 21% Nausea & V 14% Sweating 14% Twitching 12% Confusion 9% Lichter & Hunt, 1990

The Liverpool Care Pathway Developed by Dr John Ellershaw & associates in UK for the Liverpool University Hospital – late 1990’s Used widely across UK (1800 sites), other countries, and in some Australian states. NZ have federal policy to support LCP implementation throught new Zealand. WA have state policy which funds the LCP through WA QLD have LCP through Aged Care

แปลและดัดแปลงจาก Liverpool care pathway (LCP) v12,2009 ผู้ป่วยมีลักษณะที่ใกล้เสียชีวิต assessment ทีมสุขภาพประเมิน มีภาวะที่แก้ไขได้หรือไม่? Last hour of life? Decision making No Yes สื่อสารกับผู้ป่วยและญาติเรื่อง ปรับแผนการดูแล สื่อสารกับผู้ป่วยและญาติเรื่อง Last hour of life communication management LCP: stop inappropriate intervention& symptom management & emotional &spiritual care มีความวิตกกังวลของใครคนใดคนหนึ่งpatient, relative or carer or team member reassessment Improve physical status and/or ทีมสุขภาพประเมินซ้ำใน 3 วัน แปลและดัดแปลงจาก Liverpool care pathway (LCP) v12,2009

คัดลอกจาก Liverpool care pathway (LCP) v12,2009 1 Current medication assessed and non essentials discontinued 2 PRN subcutaneous medication written up for list Below as protocol 2.1 Pain – Analgesia 2.2 Agitation – Sedative 2.3 Respiratory tract secretions (RTS) – Anticholinergic 2.4 Nausea & vomiting – Anti-emetic 2.5 Dyspnoea – Anxiolytic / Muscle Relaxant 3 Discontinue inappropriate interventions 3.1 Blood tests 3.2 Antibiotics 3.3 IV (fluids/medication) 3.4 Not for CPR documentation 3.5 Deactivate cardiac defibrillators (ICD’s) 4 Decision to discontinue inappropriate nursing Interventions 5 Recognition of dying 5.1 Patient 5.2 Family/other 6 Plan of care explained to :- 6.1 Patient 6.2 Family/other 7 Hospital/Hospice/Nursing Home assessment for these symptoms expected at least 4 hourly a) Pain assessed 4 hourly or at each visit  Yes  No b) Agitation assessed 4 hourly or at each visit  Yes  No c) RTS assessed 4 hourly or at each visit  Yes  No d) Nausea & vomiting assessed 4 hourly or at each visit  Yes  No e) Dyspnoea assessed 4 hourly or at each visit  Yes  No คัดลอกจาก Liverpool care pathway (LCP) v12,2009

Indications for switching from oral route to parenteral route Intractable vomiting Severe dysphagia Decreased conscious level Poor absorption

พุทธวิถีการดูแลในระยะสุดท้าย จัดการอารมณ์และความรู้สึก ระลึกถึงคุณงามความดีที่ทำมา (กุศลจิต) ปลดเปลื้องสิ่งค้างคาใจ (อกุศลจิต) น้อมนำใจสู่ความสงบ พระอาจารย์ไพศาล วิสาโล.เพชิญความตายอย่าสงบ, 2553