เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข: ทางรอดในยุคปฏิรูประบบสุขภาพ ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย ศูนย์วิจัยและติดตามความเป็นธรรมทางสุขภาพ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร พิษณุโลก

ขอบเขต เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข - ประวัติ และขอบเขต ทางรอด - ของใคร ประเทศ สังคม ประชาชน ผู้ให้บริการ กองทุน? ยุคปฏิรูประบบสุขภาพ - ปฏิรูปอะไรบ้าง ระบบสุขภาพ หรือระบบบริการสุขภาพ?

Special characteristics Externalities ผลภายนอก Merit goods สินค้าคุณธรรม Public goods สินค้าสาธารณะ Non-excludability Non-rivalness

สินค้า ส่วนบุคคล รักษามะเร็ง ประปาเข้าบ้าน หมดยาก การแย่งชิง หมดง่าย ฉีดวัคซีน ประปาหมู่บ้าน การจัดการสิ่งแวดล้อม สุขศึกษาทางสื่อมวลชน ยาก การแยกแยะ คัดออก ง่าย สินค้า สาธารณะ

Assumption for Market efficiency Information symmetry No monopoly

Market failure in health care Information asymmetry ข้อมูลไม่เท่ากันระหว่างผู้ให้และผู้รับ No freedom of entry-exit ไม่มีอิสรภาพในการเข้า-ออกจากตลาด

ประกันสุขภาพในบริบทสากล WHO 1999, WHO 2000 ให้ประเทศสมาชิกพิจารณาสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (universal coverage, UC) WHO 2002 Commission on Macroeconomics and Health เสนอแนะให้ลงทุนด้านสุขภาพ Barr (2001) Welfare state as a piggy bank

ปรัชญาของหลักสูตร เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข มน. เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เน้นการเรียนรู้ ปรัชญาแนวคิดเศรษฐศาสตร์สวัสดิการ เพื่อบรรลุเป้าหมายประสิทธิภาพและความเป็นธรรมของการกระจายทรัพยากรสุขภาพ โดยนิสิตจะได้เรียนรู้เครื่องมือในการวิจัยทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข และสามารถเชื่อมโยงกับการวิเคราะห์นโยบายสาธารณะได้

บทบาทของระบบการคลังด้วยหลักการประกันสุขภาพ WHO(2000) ใช่ ไม่ สินค้าสาธารณะ? เกิดผลภายนอก? ใช่ ไม่ ใช่ อุปสงค์เพียงพอ? รายจ่ายสูง? ใช่ ไม่ ไม่ ใช้หลักการประกัน? เป้าหมายคนจน? ไม่ ใช่ ใช่ ไม่ คุ้มทุน? ไม่ ใช่ รัฐ? เอกชน? ไม่คุ้มครอง คุ้มครอง ตลาดที่ ต้องควบคุม

ระบบประกันสุขภาพ กองทุน ผู้ให้บริการ ประชาชน/ผู้ป่วย รัฐ/องค์กรวิชาชีพ A ประชาชน/ผู้ป่วย B ผู้ให้บริการ DIRECT PAYMENTS HEALTH SERVICES CLAIMS REGULATION INSURANCE COVERAGE MONEY (TAXES OR PREMIUMS) MONEY PAYMENT (FEES, GLOBAL BUDGET) รัฐ/องค์กรวิชาชีพ D C กองทุน REGULATION 17 7

Health systems vs health care system Health: well being of physical, mental, social and spiritual status Health systems involve people, state, formal, informal and non-formal sectors Health care systems involve client, state, health providers (formal and folk sectors)

Linkages of health systems and health care system Health planning & financing Health policy & law Public policy

People’s health and health services Health promotion: e.g. anti-smoking, exercise, food sanitation Disease prevention and control: e.g. Pap smear, breast self examination, Thalassaemia control model Curative services: acute (outpatient, inpatient, ambulatory), chronic Rehabilitation: institutional, home and community

สิ่งที่กำลังเปลี่ยนแปลง พรบ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจ 17 พ.ย.2542 พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 18 พ.ย.2545 สถานพยาบาลประจำครอบครัว (Primary care unit) ค่าธรรมเนียมแพทย์ - แพทยสภา พรบ.สุขภาพแห่งชาติ 2546? มาตรา 71, WTO/TRIPS ฯลฯ

การสำรวจครัวเรือนประเมินผลกระทบโครงการ พย.-ธค 2544 โครงสร้างประชากร การสำรวจครัวเรือนประเมินผลกระทบโครงการ พย.-ธค 2544 โครงสร้างประชากร All Phuket Samut Sakhon Sukhothai Ubon

โครงสร้างอายุ-เพศ ประชากร บัตรทอง ประกันสังคม ข้าราชการ

Preventive & Promotive Services within the past 6 months, less chronic cases JICA-HSRI funded project

Preventive & Promotive Services within the past 6 months JICA-HSRI funded project

Household surveys in 4 provinces

Household surveys in 4 provinces

Household surveys in 4 provinces CSMBS

Household surveys in 4 provinces SSS JICA-HSRI funded project

ความเห็นแพทย์ต่อผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยา (% ของผู้ป่วย) Post prescribing survey โครงการ 30 บาท จุฬาภรณ์ ลิมวัฒนานนท์ และคณะ (2545)

การเข้าถึงบริการผู้ป่วยใน มะเร็งต่อเนื่อง ที่ ร.พ.มหาวิทยาลัย *** ประมาณการทั้งปี 2545 เทียบกับเฉลี่ย ปี 2542-44

Impact on Thalassaemia care, CMU Hospital No of cases 30 Baht Drop of beta Thal Major>> beta Thal E

ระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า บัญชีบริการ สุขภาพทั่วไป: กรณีผู้ป่วยนอก สุขภาพทั่วไป: กรณีผู้ป่วยใน บัญชี ส่วนหัก ค่าบริหารจัดการและ กองทุนเงินสำรอง บัญชีสำหรับบริการที่ต้องเบิกจ่ายย้อนหลัง กองทุนหลักประกัน สุขภาพระดับพื้นที่ หน่วยบริการคู่สัญญาระดับปฐมภูมิ โรงพยาบาลและศูนย์การแพทย์เฉพาะทาง ฉุกเฉิน และข้ามเขต สถานพยาบาลที่ไม่ใช่คู่สัญญาหรืออยู่นอกเขต Risk- adjusted capitation DRG payment Per-diem or fee schedule สถานพักฟื้นหรือบริการดูแลสุขภาพที่บ้าน Per-diem or fee schedule Fee schedule Global budget under national criteria สุขภาพของประชาชน บัญชีกองทุนกระจายความเสี่ยงระหว่างพื้นที่ที่ Global budget by health need and year-by-year adjustment Global budget adjustment Adjustment budget Drug and medical supplies reimbursement คณะทำงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สวรส.

ความเสี่ยงของ DRG กับ capitation 3MHIS 2001

Capitation rate (อัตราเหมาจ่าย) Tranplant payment Graft Failure payment Capitation rate (อัตราเหมาจ่าย) Dialysis Capition Dialysis Capition Function Graft Capitation Pre-Transplant Cutoff Pre-Failure Cutoff Post-Transplant Cutoff Post-Failure Cutoff Farley et al 1996

ประเมินผลกระทบต่อผู้ป่วยใน จากข้อมูล 12 แฟ้ม Inclusive Exclusive จังหวัด 10 11 จังหวัด ประชากร 7.7 9.3 ล้านคน อัตรานอน ก่อน 5.7 8.0 ต่อ 100 คน อัตรานอน หลัง 6.9 9.0 ต่อ 100 คน อัตรานอนรพ. ทั้งปี 6.2 8.4 ต่อ 100 คน อัตรานอนรพ. ทั้งปี 7.9 ต่อ 100 คน ระยะนำร่อง ปีงบประมาณ 2544 ครึ่งปีงบประมาณ 2545 3 จังหวัด (โคราช ปทุมธานี ภูเก็ต)

สัดส่วนการส่งต่อ ก่อน-หลัง 30 บาท จว. Inclusive อัตราส่งต่อลดลง จว. Exclusive อัตราส่งต่อเพิ่ม โดยเฉพาะศัลยกรรม 12.9 * 6.4 Inclusive Exclusive * 3 จังหวัดปี 45 ข้อมูลจากนำร่อง 21 จังหวัด ปี 2544

ผ่าตัดรอได้: DRG 39 cataract surgery Proportion Rate/100,000 before 84 80 after 101 91 ครึ่งปี 2545 ข้อมูล 3 จังหวัด 77 42.4%

โรคคุกคามชีวิต: DRG 122 AMI w/o major comp discharge alive Proportion Inclusive DRG 123 AMI expired from 19% to 25% of total AMI Exclusive DRG 123 from 16% to 19% of total AMI (DRG121-123) Rate/100,000 before 13 17 121-123 after 13 18 ครึ่งปี 2545 ข้อมูล 3 จังหวัด 17 14.1%

กรณีศึกษารายงานการเงินรพ.ศูนย์ รายรับเพิ่มจาก 438.1 -> 496.6 ล้านบาท (6 เดือนเปรียบเทียบ) รายจ่ายลด จาก 521.6 -> 445.9 ล้านบาท Quick ratio จาก 1.66 (ตค.44) -> 2.41 (มีค.45) ยังไม่มีการจัดสรรเงินในจังหวัด เรียกเก็บต่างจังหวัด เพียง 4.7 ล้านบาท เทียบกับ 32.3 บาทในจังหวัด

High tech vs High touch medicine มองเห็น “ไข้” มากกว่า “คน” จึงใช้เทคโนโลยีและมีต้นทุนสูง ถ้าสัมผัสผู้ป่วย ทั้ง “กาย” และ “ใจ” จะได้ higher effectiveness และ lower cost

Medical ethics Competency Velacity (telling the truth) Beneficence Non-maleficence (do the patient no harm) Justice (equity or fairness) Doctor-patient relationship reducing medical adverse events

Corporate ethics Leadership Transparency Evidence-based management Conflict of interest Pareto efficiency Enhancing good governance & accreditation

สรุป 1 ปี การบริหารโครงการ 30 บาทฯ การเฉลี่ยความเสี่ยงระดับประเทศกระจายไปเป็นความเสี่ยงของหน่วยบริการที่เล็กที่สุด (CUP) การจัดงบประมาณเกิดความเท่าเทียม (equality) แต่ไม่เป็นธรรม ไม่คำนึงถึงระบาดวิทยาภาระโรคและการมีบริการ ไม่คำนึงถึงการข้ามเขต (Cross-boundaries) ไม่คำนึงถึงต้นทุนและผลิตภาพ ผู้ให้บริการตอบสนองไวมากต่อข้อจำกัดของงบประมาณ ดัชนีชี้วัดทางการเงินปัจจุบันไม่สะท้อนความยั่งยืนของโครงการ

ทางรอดในยุคปฏิรูประบบสุขภาพ เน้นการเชื่อมโยงของระบบสุขภาพกับระบบบริการสุขภาพ เน้นการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่ให้ผลคุ้มทุน จัดระบบการคลังสุขภาพและระบบการจ่ายเงินที่เหมาะสม ระบบข้อมูล สะท้อนผลงาน ทั้งด้านเวชปฏิบัติครอบครัว ความเป็นเลิศ และ การข้ามเขต กำหนดตัวชี้วัดทางบัญชีที่สะท้อนความยั่งยืน (ประสิทธิภาพ/คุณภาพ) แพทย์เน้นรักษา “คน” สัมผัส “กาย” และ “ใจ” ของผู้ป่วยเพื่อสุขภาพพอเพียง