Palliative treatment: From cure to care ศ.พญ.อรพรรณ ทองแตง รศ.พญ.พงศ์ภารดี เจาฑะเกษตริน อ.พญ.จารุวรรณ เอกวัลลภ ผศ.นพ.รุ่งนิรันดร์ ประดิษฐสุวรรณ

What is palliative care ? Palliative care is the care of patients with active, progressive, far-advanced disease and a short life expectancy, for whom the focus of care is the relief and prevention of suffering and the quality of life. International Association for Hospice and Palliative Care

What is palliative care ? Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problems associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. WHO, 2002

Palliative care Provides relief from pain and other distressing symptoms Affirms life and regards dying as a normal process Intends neither to hasten nor postpone death Integrates the psychological and spiritual aspects of care Offers a support system to help patients live as actively as possible until death WHO, 2002

Palliative care Offers a support system to help the family cope during the patient’s illness and in their own bereavement Uses a team approach to address the needs of patients and their families, including bereavement counseling, if indicated Will enhance the quality of life, and may also positively influence the course of the illness Is applicable early in the course of illness, in conjunction with other therapies that are intended to prolong life, such as chemotherapy or radiation therapy, and includes those investigations needed to better understand and manage distressing clinical complications. WHO, 2002

Palliative care: types of cases Traditionally, patients with advanced cancer end stage organ failures like intractable heart failure, renal failure, liver failure, respiratory failure and late stage neurodegenerative diseases like motor neuron disease, Parkinson’s disase, dementia. More recently, included patients who is dying from acute illnesses and no longer responding to active treatment e.g. in ICU.

Continuum of care

ชายอายุ 50 ปี อาชีพนักธุรกิจ เป็น adenocarcinoma of right lung with pleural effusion, and bone metastasis ได้รับ chemotherapy 1 regimen และ targeted therapy ด้วยยา gefitinib แล้ว ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ขณะนี้มีอาการปวดจากก้อนมะเร็งและ bone pain และเหนื่อยจาก pleural effusion และ lung mass ผู้ป่วยมีฐานะปานกลาง มีภรรยาอายุ 45 ปี เป็น แม่บ้าน ไม่มีอาชีพประจำ มีบุตรชาย 1 คน อายุ 15 ปี บุตรสาว 1 คน อายุ 13 ปี เรียนหนังสืออยู่ ผู้ป่วยไม่มีพี่น้อง บิดาและมารดาเสียชีวิตแล้ว

End-of-life care

What is wrong with end-of life care What is wrong with end-of life care ? Opinions of bereaved family members 9% of decedents received CPR, 11% ventilator support, and 24% intensive care during their last month of life A discussion of treatment decision could not be recalled in 23% of cases More care to relieve pain or other symptoms was indicated in 18% of deaths Family members’ recommendations to improve end of life care emphasized better communication (44%), greater access to physicians’ time (17%), and better pain management (10%) Hanson LC, et al. J Am Geriatr Soc 1997 ; 45 : 1339-44 Hanson LC, et al. J Am Geriatr Soc 1997 ; 45 : 1339-44

Family perspectives on end-of-life care Over three quarters (78%) believed that there was not enough contact with the patients' physicians half reported insufficient information in regard to what to expect from the dying process Over half of the respondents believed that there was not enough emotional support for patients One fifth believed that pain or shortness of breath was inadequately treated Teno JM, Clarridge BR, Casey V, et al. JAMA. 2004;291:88-93

Quality end-of-life care: Patient’s perspectives Qualitative study using in-depth, open-ended, face-to-face interviews 126 participants (dialysis, HIV, NH residents) 5 domains of quality end-of-life care: Receiving adequate pain and symptom management Avoiding inappropriate prolongation of dying Achieving a sense of control Relieving burden Strengthening relationships with loved ones Singer PA, Martin DK, Kelner M. JAMA 1999 ; 281 : 163-8

In search of a good death: Observations of patients, families, and providers Qualitative study using focus group and in-depth interviews 12 focus groups, 6-8 participants each 6 major components of good death: Pain and symptom management Clear decision making Preparation for death Completion Contributing to others Affirmation of the whole person Steinhauser KE, et al. Ann Intern Med 2000 ; 132 : 825-32

Good death In general, according with patients’ and families’ wishes Free from avoidable distress and suffering for patients, families, caregivers In general, according with patients’ and families’ wishes Reasonable consistent with clinical, culture, and ethical standards Institute of Medicine 1997

Principles of good death To know when death is coming, and to understand what can be expected To be able to retain control of what happens To be afforded dignity and privacy To have control over pain relief and other symptom control To have choice and control over where death occurs To have access to information and expertise of whatever kind is necessary Smith R. Br Med J 2000; 320: 129-30

Principles of good death (cont.) To have access to any spiritual or emotional support required To have access to hospice care in any location To have control over who is present and who shares the end To be able to issue advance directives which ensure wishes are respected To have time to say goodbye, and control over other aspects of timing To be able to leave when it is time to go, and not to have life prolonged pointlessly Smith R. Br Med J 2000; 320: 129-30

“ตายดี” คือ อย่างไร ? ในคัมภีร์พุทธศาสนา มักใช้คำสั้นๆ ว่า ‘ มีสติ ไม่หลงตาย’ ที่ว่าตายดีนั้น ไม่เฉพาะตายแล้วจะไปสู่สุคติเท่านั้น ขณะที่ตายก็เป็นจุดสำคัญ ที่ว่าต้องมีจิตใจที่ดี คือ มีสติ ไม่หลงตาย พระธรรมปิฎก ป.อ. (ปยุตโต), ช่วยให้ตายเร็วหรือช่วยให้ตายดี ใน การแพทย์ยุคใหม่ในพุทธทัศน์

ที่ว่า ‘ไม่หลงตาย’ คือ มีจิตใจไม่ฟั่นเฟือน ไม่เศร้าหมอง ไม่ขุ่นมัว จิตใจดีงาม ผ่องใส เบิกบาน จิตใจนึกถึงหรือเกาะเกี่ยวอยู่กับสิ่งที่ดี อย่างไรก็ตาม ยังมีการตายที่ดีกว่านั้นอีก คือ ให้เป็นการตายที่ใจมีความรู้ หมายถึง ความรู้เท่าทันชีวิต จนกระทั่งยอมรับความจริงของความตาย หรือ ความเป็นอนิจจังได้ พระธรรมปิฎก ป.อ. (ปยุตโต), ช่วยให้ตายเร็วหรือช่วยให้ตายดี ใน การแพทย์ยุคใหม่ในพุทธทัศน์

เพียงแค่ว่าคนที่จะตาย มีจิตยึดเหนี่ยวอยู่กับบุญกุศลความดี ก็นับว่าดีแล้ว แต่ถ้าเป็นจิตที่รู้เท่าทัน จิตใจนั้นก็จะมีความสว่าง ไม่เกาะเกี่ยว ไม่มีความยึดติด เป็นจิตใจที่โปร่งโล่งเป็นอิสระแท้จริง ขั้นนี้แหละถือว่าดีที่สุด พระธรรมปิฎก ป.อ. (ปยุตโต), ช่วยให้ตายเร็วหรือช่วยให้ตายดี ใน การแพทย์ยุคใหม่ในพุทธทัศน์

‘ตายดี’สำคัญอย่างไร ? คติเกี่ยวกับจิตตอนที่ตาย “ เมื่อจิตเศร้าหมองแล้ว ก็เป็นอันหวังทุคติได้ ” “ เมื่อจิตไม่เศร้าหมองแล้วสุคติก็เป็นอันหวังได้ ” เมื่อสภาพจิตในเวลาตายมีความสำคัญอย่างนี้ เราจึงพยายามช่วยให้คนตายได้ตายอย่างดี นอกจากไม่ฆ่าเขาแล้ว ก็หาวิถีทางที่จะช่วยให้เขาตายอย่างดีที่สุดด้วย พระธรรมปิฎก ป.อ. (ปยุตโต), ช่วยให้ตายเร็วหรือช่วยให้ตายดี ใน การแพทย์ยุคใหม่ในพุทธทัศน์

แนวทางในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ให้การรักษาเพื่อทุเลาอาการทุกข์ทรมานต่าง ๆ ของผู้ป่วยอย่างเต็มที่ (full supportive care) อธิบายและให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัวตามความเป็นจริง และตามความเหมาะสม เพื่อประกอบการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ กลุ่มสิทธิผู้ป่วย ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะกรรมการ กลุ่มสิทธิผู้ป่วย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

แนวทางการการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้รับการรักษาอาการทุกข์ทรมานต่าง ๆ อย่างเต็มที่ (full supportive care) ผู้ป่วย/ครอบครัว, แพทย์ และพยาบาล กำหนดเป้าหมายของการรักษาผู้ป่วยร่วมกัน เปลี่ยนแปลงได้ เป้าหมาย คือ ไม่ต้องการยืดชีวิต ของผู้ป่วยอย่างฝืนธรรมชาติ เป้าหมายคือ ยังต้องการยืดชีวิตของผู้ป่วย 1.ไม่ปฏิบัติการกู้ชีวิต (CPR) 2.ไม่ให้การรักษาเพื่อยืดชีวิต เช่น - เครื่องช่วยหายใจ - การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือให้อาหารทางสายยาง 3. หยุดหรือไม่ให้การรักษาเพื่อยืดชีวิต เช่น - ยาปฏิชีวนะ - dialysis - inotropic agents 4. ตายอย่างสงบและมีศักดิ์ศรี รักษาด้วยวิธีการต่าง ๆ ตามความเหมาะสม คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ กลุ่มสิทธิผู้ป่วย ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะกรรมการ กลุ่มสิทธิผู้ป่วย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

แนวทางในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย หากไม่สามารถหลีกเลี่ยงการตายได้ แพทย์ควรอธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจตามความเหมาะสม และควรช่วยให้จิตใจผู้ป่วยสงบ โดยพูดในสิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยสบายใจและวางใจลงได้ รวมทั้งใช้วิธีการทางศาสนาที่ผู้ป่วยและครอบครัวนับถือเข้ามาช่วยชี้ทางตามความเหมาะสมด้วย และสอบถามความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อให้ความช่วยเหลือและอำนวยความสะดวก คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ กลุ่มสิทธิผู้ป่วย ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะกรรมการ กลุ่มสิทธิผู้ป่วย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Take home message The message of palliative care is that whatever the disease, however advanced it is, whatever treatment have already been given, there is always something which can be done to improve the quality of the life remaining to the patient.