Chittima Sirijerachai Approach to Anemia Chittima Sirijerachai

วัตถุประสงค์ ให้การวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางได้ โดยอาศัยข้อมูลจากประวัติ การตรวจร่างกาย แปลผล CBC, blood smear, red cell indices และ reticulocyte count ได้

วัตถุประสงค์ วัตถุประสงค์ ให้การวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจางที่บ่อยได้ เช่น iron deficiency anemia, thalassemia, Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) aplastic anemia (AA) G-6-PD deficiency

Recommended book Blood physiology and pathology : Chris Pallister. 1994 Williums Text book of hematology 5 th ed. 1995 Wintrobe Text book of hematology 9 th ed. 1993 อาการวิทยาทางอายุรศาสตร์ : มข. 2539 Short note in medicine : มข. 2543 ตำราโลหิตวิทยา : ถนอมศรี ศรีชัยกุล บก. 2537

Criteria for Diagnosis Anemia Hb.( g/dl) Hct (%) Children 11.0 33 Male 13.0 40 Female ( 15-50 ) 12.0 36 Female ( > 50 ) 13.0 40 Pregnant women 11.0 33

Mechanism of anemia 1. Decreased RBC production - Nutritional deficiency - Aplastic anemia - Myelophthisis anemia - Chronic renal failure

Mechanism of anemia 2. Increased RBC destruction Intravascular hemolysis Extravascular hemolysis

Mechanism of anemia 3. Blood loss

a CVS CNS - onset Anemic symptoms - fatigue - dizziness - dyspnea - edema - chest pain - dizziness - confusion - coma - onset a

การวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจาง ประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

History Duration, onset Severity

Anemia Acute Chronic ( < 7 Days ) ( > 2 Months )

Acute anemia Acute hemolysis Acute blood loss History of History of dark urine jaundice History of GI bleeding hypermenorrhea

Acute anemia Acute hemolysis Acute blood loss Intravascular Extravascular - Hb H with crisis - HS with crisis - AIHA - G-6-PD def - Mis-match

Chronic anemia RBC production Hemolysis Iron def. Thalassemia Myeloph. IVH EVH BM failure Precursors Iron def. CRF Megaloblastic AA Myeloph. PNH MAHA Thalassemia HS Dietary intake Absorption Chronic blood loss Family history Hx of blood transfusion Bleeding tendency Hx of dark urine

อาการแสดงที่พบในภาวะโลหิตจาง อาการแสดงทั่วไป อาการแสดงเฉพาะโรคที่เป็นสาเหตุ

อาการแสดงทั่วไป

Anemia

Not pale conjunctiva Pale conjunctiva

อาการแสดงทั่วไป Systolic hypertension tachycardia bounding pulse Systolic ejection murmur

อาการแสดงเฉพาะโรค

glossitis

Koilonychia - spoon shaped nail

Iron deficiency anemia

Nutritional deficiency anemia glossitis Angular stomatitis Nutritional deficiency anemia

anemia petechial Bone marrow failure

jaundice Hemolytic anemia

Chronic extravascular hemolytic anemia jaundice Splenomegaly Chronic extravascular hemolytic anemia

Mongoloid facies Thalassemia

Investigation: initial CBC, blood smear red cell indices reticulocyte count

Red cell indices MCV -mean corpuscular volume -normal 85-95 fl MCH -mean corpuscular hemoglobin MCHC -mean corpuscular hemoglobin concentration

CBC and RBC indices 80-96 fl. 27-33 pg. 33-36 g/dl 12.0-13.6%

MCV MCV MCV Iron deficiency thalassemia lead poisoning B6 deficiency reticulocytosis megaloblastic anemia AA liver disease

Corrected Reticulocyte count = retic. Count X Pt . Hct normal Hct Normal Hct. : male = 45 % : female = 40%

Blood smear การติดสี ขนาดเซลล์ anisocytosis, poikilocytosis hemolysis? - microspherocyte abnormal red cell: target, schistocyte etc

normochromic normocytic hypochromic microcytic

anisocytosis, poikilocytosis

microspherocyte

Hypochromic microcytic Normochromic normocytic Non hemolytic IDA thal - AIHA - G-6-PD def - MAHA - AA - CRF

Investigation : for definite diagnosis Inclusion body - thalassemia saline agglutination - AIHA Hb typing - thalassemia Coomb's test - AIHA Bone marrow - AA

inclusion bodies

Heinz body

Case discussion

Hemolytic anemia 22-year-old female anemia with jaundice for 2 wk no hepatosplenomegaly Hemolytic anemia

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC:- Hb 8 gm%, WBC 12,000 /mm3 Plt-adq, N 78%, L 22 % MCV 102 fl Reticulocyte count 10.2 %

polychromasia NRC microspherocyte

autoagglutination

Hemolytic anemia 22-year-old female anemia with jaundice for 2 wk no hepatosplenomegaly Hemolytic anemia investigation Autoimmune hemolytic anemia

Secondary AIHA AIHA Investigation Treatment

ผู้ป่วยชายอายุ 16 ปี มีอาการเหนื่อยเพลียมาก มา 1 สัปดาห์ ปัสสาวะสีดำ pale, jaundice, no hepatosplenomegaly Anemia + jaundice Acute hemolysis Acute intravascular hemolysis Dark urine

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC:- Hb 7 gm%, WBC 12,500 /mm3, plt-adq, N 90 %, L 10 % UA:- sp.gr. 1.020, blood 3+, cell 0 MCV 102 fl Reticulocyte 9.5 %

Hb contracted cell

ผู้ป่วยชายอายุ 16 ปี มีอาการเหนื่อยเพลียมาก มา 1 สัปดาห์ ปัสสาวะสีดำ pale, jaundice, no hepatosplenomegaly investigation G-6-PD deficiency with acute hemolysis

G-6-PD deficiency complication Treatment

Chronic anemia ผู้ป่วยหญิงอายุ 25 ปี มีอาการเหนื่อยเพลียมา 4-5 เดือน ประวัติเพิ่มเติม ? Chronic anemia

ประวัติเพิ่มเติม ประจำเดือนมามาก ไม่มีอาเจียนเป็นเลือด หรือถ่ายดำ ปัสสาวะปรกติ

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC: HCT 20 %, WBC 6700 /mm3, plt - adequate, N 56 %, L 30 %, E 14% MCV 73 fl reticulocyte count 1.2 % stool exam - hook worm egg

hypochromic, microcytic

ผู้ป่วยหญิงอายุ 25 ปี มีอาการเหนื่อยเพลียมา 4-5 เดือน Iron deficiency anemia

Iron deficiency anemia สาเหตุ Treatment

ผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี มีประวัติซีดเหลืองมาตั้งแต่เด็ก ตรวจพบว่ามีตับและม้ามโต Chronic hemolytic anemia

Investigation CBC: HCT 23 %, WBC 5600 /mm3, plt - adequate, N 65 %, L 35 % MCV 65 fl reticulocyte 9 %

HCMC, aniso-poikilocytosis microspherocyte polychromasia HCMC, aniso-poikilocytosis

Thalassemia Treatment Genetic counselling