Ampon jeangwirichaikull Enteral Nutrition for Adults: Administration Issues including material from Ampon jeangwirichaikull

Outline Nutrition assessment Nutrition management Enteral nutrition Parenteral nutrition Complication of EN &PN Nutrition Monitoring

เพื่อให้อาหารและยาแก่ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานได้ทางปาก วัตถุประสงค์ของการใส่สายยางให้อาหารและการให้อาหารทางสายยาง เพื่อให้อาหารและยาแก่ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานได้ทางปาก เพื่อดูดน้ำย่อย และก๊าซออกจากกระเพาะอาหารลดอาการแน่นท้อง (gastric suction) เพื่อดูดน้ำย่อยในกระเพาะอาหารออกมาตรวจ (gastric analysis) เพื่อล้างกระเพาะอาหารในผู้ป่วยที่รับประทานสารพิษหรือยาเกินขนาด (Gastric lavage/ Irrigation) เพื่อหยุดการออกของเลือดในหลอดอาหาร (Decompress) ด้วย สารที่มีลูกโปร่งที่ปลายสาย

NUTRITION ASSESSMENT 1. ประวัติ 2. การตรวจร่างกาย 3. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

NUTRITION ASSESSMENT ประวัติ การเจ็บป่วย เช่น ดื่มสุรา เบื่ออาหาร กลืน ลำบาก N/V ท้องเสีย โรคซึมเศร้า การผ่าตัด ลำไส้ น้ำหนักตัวที่ลดลง > 5 % ใน 1 เดือน, > 10% ใน 6 เดือน - ลักษณะอาหารที่รับประทานได้ ทานได้แต่ ข้าวต้ม หรืออาหารเหลว หรือไม่

NUTRITION ASSESSMENT งดน้ำและอาหารให้สารน้ำปกติ เป็นเวลา > 7 วัน งดน้ำและอาหารให้สารน้ำปกติ เป็นเวลา > 7 วัน ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 25 % ของปกติ เป็น เวลามากกว่า > 7 วัน ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 50 % ของปกติ เป็น เวลามากกว่า > 14 วัน

การตรวจร่างกาย น้ำ หนัก ส่วนสูง และค่าดัชนีมวลกาย (BMI) ค่าปรกติ 18.5 – 22.9 > 17.5 – 18.49 ผอม < 17.49 ผอมมาก ขาดสารอาหาร ≥ 23.0 – 24.9 น้ำหนักตัวเกิน ≥ 25.0 – 29.9 อ้วนระดับ 1 ≥ 30.0 – 39.9 อ้วนระดับ 2 ≥ 40.0 อ้วนรุนแรง วิกฤต

ข้อบ่งชี้ในการให้อาหารทางสายยาง (Indications for enteral feeding) ผู้ป่วยรับประทานอาหารทางปากไม่ได้ 5-7 วัน และมีภาวะ ทุพโภชนาการ ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว (Unconscious patients) ผู้ป่วยมีปัญหาการกลืน (Swallowing disorders) ผู้ป่วยมีปัญหาเกี่ยวกับลำไส้ล้มเหลวบางส่วน (Partial intestinal failure) ผู้ป่วยโรคทางจิตเวช เช่น  anorexia nervosa คือเป็นโรคที่ผู้ป่วยจะมี ภาวะบกพร่องของพฤติกรรมการกิน ผู้ป่วยหลังผ่าตัดทางเดินอาหาร  การใส่ Enteral tube feeding (ETF)

ข้อบ่งชี้ในการให้อาหารทางสายยาง (Indications for enteral feeding) เพื่อระบาย gastric content ลดการติดเชื้อ มีผล ลดระยะเวลาพักฟื้น หรือลดระยะเวลานอน ผู้ป่วยไม่มีปัญหา pancreatitis (uncomplicated pancreatitis)

Urine output should be >30 ml/hour ข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยวิกฤตที่ได้รับอาหารอย่างเพียงพอ (Indicators of Adequate Fluid Resuscitation in Critically Ill Pts) Urine output should be >30 ml/hour Heart rate <120 beats/minute; preferably <100 beats/minute Systolic BP should be ~100 Ask staff/medical team If patient is receiving fluid boluses in addition to continuous IVF, likely they are not adequately resuscitated

Nasogastric Tubes

ข้อจำกัด (Contraindications for EN) Severe acute pancreatitis High output proximal fistula Inability to gain access to GI tract Intractable vomiting or diarrhea Aggressive therapy not warranted Expected need less than 5-7 days if malnourished or 7-9 days if normally nourished ASPEN. The science and practice of nutrition support. A case-based core curriculum. 2001; 143

Contraindications for EN Inadequate resuscitation or hypotension; hemodynamic instability Paralytic ileus Intestinal obstruction Severe G.I. Bleed

การใส่สายเข้าไปในกระเพาะอาหารได้หลายทาง Orogastric Tubes Nasogastric Tubes Nasoduodenal/Jejunal Gastrostomy tube Jejunostomy tube

Orogastric Tube Feeding เป็นการใส่สายให้ อาหารเข้าทางปาก ผ่านหลอดอาหารเข้าไปใน กระเพาะอาหาร Nasogastric intubation เป็นการใส่สายเข้าทาง จมูก ผ่านหลอดอาหาร ถึงกระเพาะอาหาร Nasojejunal tube เป็นการใส่สายเข้าทางรูจมูก ผ่านหลอดอาหาร กระเพาะอาหารถึงลำไส้เล็ก ส่วน jejunum

Gastrostomy tube feeding เป็นการใส่สายให้อาหาร ผ่านทางหน้าท้องเข้าไปถึงกระเพาะอาหาร ในรายผู้ป่วย ที่ไม่สามารถใส่สายผ่านทางหลอดอาหารได้ ข้อบ่งชี้ เนื่องจากมีการอุดตันของหลอดอาหาร หรือมีการตัด กระเพาะอาหารออกบางส่วนรวมทั้งในผู้ป่วยที่ จำเป็นต้องให้อาหารทางสายเป็นเวลานานๆ Jejunostomy tube เป็นการใส่สายให้อาหารผ่าน ทางผนังหน้าท้อง เข้าไปในลำไส้เล็กส่วน jejunum

การใส่สาย Nasogastric tube (ON NG TUBE ) Nasogastric intubation หมายถึงการใส่สายจากจมูกถึงกระเพาะอาหาร โดยใส่ผ่านเข้าทางรูจมูกผ่านหลอดอาหาร (esophagus) ถึงกระเพาะอาหาร ซึ่งทำโดยแพทย์หรือพยาบาล

การเตรียมอุปกรณ์ สายสำหรับใส่เข้ากระเพาะ ที่เหมาะสม สารหล่อลื่นเช่น KY jelly SYRING IRRIGAE ขนาด 50 ซีซี. พร้อมถาด น้ำดื่ม 1 แก้ว พร้อมหลอดดูด 5. ผ้ารองกันเปื้อน กระดาษเช็ดหน้า ผ้าก๊อส 1 ผืน 6. ชามรูปไต 1 ใบ ถุงมือสะอาด 1 คู่ 7. หูฟัง (Stethoscope) และไฟฉาย 8. พลาสเตอร์(plaster)

ขนาดของสายที่ใช้ สายที่ใส่ทางจมูกหรือทางปาก (Nasogastric tube หรือ NG tube) ทำด้วยสารโพลีเอทิลีน (Polyethylene) หรือ ซิลิโคน (Silicone) ขนาด 12-18 French เลือกสายให้เหมาะสมกับวัยผู้ป่วย + ผู้ใหญ่ เบอร์ 14F, 16F, 18 F + เด็กโต เบอร์ 8F ถึง 12F + เด็กเล็ก เบอร์ 5F ถึง 12F + ทารก เบอร์ 3F, 5F, 8F, 10F

การเตรียมผู้ป่วย 1. ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติถึงเหตุผล วิธีการใส่สาย และความไม่สุขสบายที อาจเกิดขึ้น เปิดโอกาสให้ซักถามเพื่อคลายความวิตกกังวลกลัว และร่วมมือ ในการใส่สายเข้ากระเพาะ 2. ให้ผู้ป่วยร่วมมือในการผ่อนคลายไม่เกร็งต้าน ก้มศีรษะเมื่อสายถึงคอ ช่วยกลืน ขณะใส่สายจะช่วยให้สายลงกระเพาะง่ายขึ้น เจ็บน้อยลง 3. ตกลงกับผู้ป่วยให้ใช้สัญญาณ เช่น โบกมือ ชูนิ้ว เพื่อสื่อสารถึงความไม่สุข สบายและต้องการให้ หยุดการใส่สาย 4. ดูแลเมื่อคาสายเข้ากระเพาะอาหาร ตรวจดูแลผิวหนังบริเวณรอบๆ สายทุกวัน ดูแล ไม่ให้สายดึงรั้ง กด เสียดสี จนเป็นแผล ดูแลช่องปากให้สะอาดและชุ่มชื้นอยู่ เสมอ

วิธีปฏิบัติ 1.อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ และวิธีทำ 2. เตรียมอุปกรณ์มาที่เตียงผู้ป่วย 3. ล้างมือให้สะอาด ใส่ถุงมือสะอาด 4. จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่า Semi – Fowler’ s position (30-45) 5. คลุมผ้ากันเปื้อน 6. ทำการวัดสาย NG TUBE โดยวัดจาก จมูกไปติ่งหู จากติ่งหูไป ยัง กระดูก Ziphoid และ mark ไว้ 7. หล่อลื่นปลายสายที่จะใส่ ด้วย KY jelly ยาวประมาณ 4 นิ้ว

วิธีปฏิบัติ 8. จัดท่าให้ผู้ป่วยก้มหน้าเล็กน้อย 9. ค่อย ๆสอดสายเข้าทางจมูก ด้วยมือที่ถนัดโดยให้แนวโค้งของสาย เข้าสู่แนวโค้งตามธรรมชาติของคอ เมื่อสายผ่านถึงคอให้ผู้ป่วยก้ม ศีรษะลง 10. บอกผู้ป่วยช่วยกลืนสาย โดยการกลืนน้ำลายหรือดูดน้ำ ที่เตรียม ไว้ พร้อมกับดันสายอย่างนุ่มนวล ทำเป็นระยะๆ จนถึงตำแหน่งที่ทำ เครื่องหมายไว้ 11. หากผู้ป่วยไอหรือขย้อน หยุดดันสาย รอสักพักจนสงบดีแล้วจึง ค่อยเลื่อนสายต่อไป หรืออาจต้องดึงสายออกมาก่อนแล้วใส่ใหม่

ตรวจสอบสาย เข้าไปสู่กระเพาะอาหาร ดังต่อไปนี้ ตรวจสอบสาย เข้าไปสู่กระเพาะอาหาร ดังต่อไปนี้ 1. ให้ผู้ป่วยออกเสียงหรือพูด 2. จุ่มปลายสายด้านนอกลงน้ำ 3. ใช้ Syringe ดูดจะได้น้ำหรือดูดสิ่งตกค้างหรือน้ำ ย่อยจากกระเพาะอาหาร 4. ใช้เครื่องฟังตรวจฟังบริเวณหน้าท้องส่วนบนและดันลมประมาณ 10- 15 มล. เร็วๆ แรงๆ จะได้ยินเสียง 5. ทดสอบด้วย ค่า pH ต่่าสุดจะเท่ากับ 0.8 สูงสุดไม่เกิน 5แสดงว่า ปลายสายอยู่ในกระเพราะอาหาร(ไม่นิยมในทางปฏิบัติ) 6. ใช้พลาสเตอร์ พันติดกับจมูก ให้สายอยู่ตรงกลางรูจมูก โค้งสายติดด้วย พลาสเตอร์ข้างโหนกแก้มหรือคล้องที่ใบหู

การดูแล เช็ดสายให้สะอาด หากมีสารหล่อลื่นหรือสิ่งคัดหลั่งของผู้ป่วยติดอยู่ทำความ สะอาด ปาก จมูก ถ้าต้องใส่สายค้างไว้ ปิดสาย หรือใช้จุกปิด ถ้าใส่เพื่อระบายสิ่งตกค้างภายในออกอาจวางปลายสายในชามรูปไต ดูดออก ด้วยกระบอกฉีดยาหรือ ต่อกับเครื่องดูด จัดท่าผู้ป่วยให้สุขสบาย แนะนำการปฏิบัติตัวแก่ผู้ป่วย เมื่อมีสายคาอยู่ ระวังการที่สายกดทับกับส่วน ใดส่วนหนึ่งของผิวหนัง 6. ดูแลความสะอาดของปากและฟันเป็นประจำ ให้บ้วนปาก แปรงฟัน หรือ ทำ ให้ตามความสามารถใน 7. นำเครื่องใช้ไปล้างทำความสะอาด ถอดถุงมือ ล้างมือ

การให้อาหาร สำหรับการ feed ที่เหมาะสม ควรให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร 25-30 ml/kg/day of standard 1 kcal/ml ความถี่ในการ feed ควรพิจารณาให้เหมาะสม คือ อาหารจะไม่เหลือค้าง ระวังเรื่องการติดเชื้อ ในกรณีที่ผู้ป่วยต้อง on ETF กลับบ้าน ควรให้คำแนะนำเรื่องการให้ อาหารและการดูแลอุปกรณ์ด้วย

ขั้นตอนการให้อาหาร ล้างมือ และใส่ถุงมือตามความเหมาะสม จัดท่าผู้ป่วยศีรษะสูง Semi – Fowler’ s position (30 - 45 องศา ) ตรวจสอบตำแหน่งสายทุกครั้งที่มีการให้อาหาร เปิดจุก ใช้ Syringe ดูดอาหารจากสาย ถ้า content >50 ให้เลื่อนการ Feed ออกไป 1ชม ถ้าน้อยกว่า 50 ใส่กลับแล้ว ให้อาหารต่อไปได้ ให้อาหารครั้งละ 50 mlโดยยก Syringe อยู่หนือ stomach ประมาณ 1 ฟุต เพื่อไม่ให้อาหารเร็วเกินไป

ขั้นตอนการให้อาหาร หักสายทุกครั้งขณะถอดอุปกรณ์ออกจากสายเพื่อ อากาศเข้าไปในท้อง หลังให้อาหารเสร็จ ตามน้ำ 30-50 CC หากมียาหลังอาหารควรละลาย เสียก่อน หลังให้อาหารควรให้ผู้ป่วยนอนพักหัวสูง 30นาที - 1 ชม.หรือนอนตะแคงขวา

Nasogastric Tubes Definition A tube inserted through the nasal passage into the stomach ข้อบ่งชี้ (Indications) Short term feedings required Intact gag reflex Gastric function not compromised Low risk for aspiration

Nasogastric Tubes ข้อดี(Advantages) Ease of tube placement Surgery not required Easy to check gastric residuals Accommodates various administration techniques

Nasoduodenal/Jejunal Definition A tube inserted through the nasal passage through the stomach into the duodenum or jejunum Indications: High risk of aspiration Gastric function compromised

Nasoduodenal/Jejunal ข้อดี (Advantages): Allows for initiation of early enteral feeding May decrease risk of aspiration Surgery not required

Nasoduodenal/Jejunal ข้อเสีย (Disadvantages) Transpyloric tube placement may be difficult Limited to continuous infusion May promote nasal necrosis and esophagitis Impacts patient quality of life

Enterostomy Placement Gastrostomy Jejunostomy

Gastrostomy Definition A feeding tube that passes into the stomach through the abdominal wall. May be placed surgically or endoscopically Indications: Long-term support planned Gastric function not compromised Intact gag reflex present

Gastrostomy ข้อเสีย (Disadvantages): May require surgery Stoma care required Potential problems for leakage or tube dislodgment

Gastrostomy

Jejunostomy Definition A feeding tube that passes into the jejunum through the abdominal wall. May be placed endoscopically or surgically Indications: Long-term feeding option for patients at high risk for aspiration or with compromised gastric function

Jejunostomy Advantages: Post-op feedings may be initiated immediately Decreased risk of aspiration Suitable option for patients with compromised gastric function Stable patients can tolerate intermittent feedings

Jejunostomy ข้อเสีย (Disadvantage)s: Requires stoma care Potential problems related to leakage or tube dislodgement/clogging may arise May restrict ambulation Bolus feedings inappropriate (stable patients may tolerate intermittent feedings)

Administration Bolus Intermittent Continuous Cyclic

Bolus Feedings Definition Infusion of up to 500 ml of enteral formula into the stomach over 5 to 20 minutes, usually by gravity or with a large-bore syringe Indications: Recommended for gastric feedings Requires intact gag reflex Normal gastric function

Bolus Feeding

Continuous Feedings Definition Enteral formula administration into the gastrointestinal tract via pump or gravity, usually over 8 to 24 hours per day ข้อดี (Advantages): May improve tolerance May reduce risk of aspiration Increased time for nutrient absorption

Intermittent Feedings Definition Enteral formula administered at specified times throughout the day; generally in smaller volume and at slower rate than a bolus feeding but in larger volume and faster rate than continuous drip feeding Typically 200-300 ml is given over 30-60 minutes q 4- 6 hours Precede and follow with 30-ml flush of tap water Indications: Intolerance to bolus administration Initiation of support without pump Preparation of patient for rehab services or discharge to home or LTC facility The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2nd Edition, 2005

Cyclic Feedings Definition Administration of enteral formula via continuous drip over a defined period of 8 to 12 hours, usually nocturnally Indications: Ensure optimal nutrient intake when: Transitioning from enteral support to oral nutrition (enhance appetite during the day) Supplement inadequate oral intake Free patient from enteral feedings during the day

Enteral Feeding Containers May be rigid or flexible Sterile or non-sterile Unbreakable, leakproof, and disposable

Enteral Feeding Pumps

Aspiration Reported incidence of aspiration in tubefed patients varies from .8% to 95%. Clinically significant aspiration 5% gastric-fed pts Many aspiration events are “silent” and often involve oropharyngeal secretions Symptoms include dyspnea, tachycardia, wheezing, rales, anxiety, agitation, cyanosis May lead to aspiration pneumonia

Aspiration Prevention Keep head of bed elevated 30-45 degrees during and 30-40 minutes after feedings Feed post-pylorically (research mixed on this) Small, frequent feedings or continuous drip Use of promotility agents Monitoring of gastric residuals may be helpful in identifying delayed gastric emptying and increased risk of aspiration The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2nd Edition, 2005

Gastrointestinal Complications Diarrhea Constipation Gastric distention/bloating Gastric residuals/delayed gastric emptying Nausea/vomiting

Monitoring of Patients on EN Electrolytes BUN/Cr Albumin/prealbumin Ca++, PO4, Mg++ Weight Input/output Vital signs Stool frequency/consistency Abdominal examination