การบูรณการเชื่อมโยงการดูแลจากรพ.สู่บ้านและชุมชน งานเยี่ยมบ้านกลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลอุตรดิตถ์

Home health care story ป้าหอม (นามสมมุติ) วัย 77 ปี ประวัติโรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง รักษาต่อเนื่องที่รพ.อุตรดิตถ์ ญาติเล่าว่าประมาณต้นเดือน มีค.57 หลังอาบน้ำมีอาการเกร็ง ญาติพบหมดสติในห้องน้ำ ญาติคิดว่าเป็นตะคริวจึงนวดปฐมพยาบาล อาการป้าหอมค่อยๆดีขึ้น ญาติพาพบแพทย์ที่คลินิกอาการดีขึ้น เอกซเรย์แล้วให้กลับบ้าน ต่อมาอีก 2 วันผู้ป่วยมีไข้สูง ซึมลง ญาตินำส่งรพ.อต.นอนรพ.ตั้งแต่ 14 มีค.-2 เมย.57 แพทย์วินิจฉัย โรคเลือดออกในสมอง(stroke)ร่วมกับติดเชื้อในกระแสเลือด(septic shock) รักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ ญาติปฏิเสธเจาะคอ 1 เมย.57 ศูนย์เยี่ยมบ้านประสานข้อมูลจากพยาบาลหอผู้ป่วย อญ.1 ร่วมวางแผนจำหน่ายที่หอผู้ป่วย

ผังเครือญาติ ป้าหอม 77 ปี HT , DLD , Stroke พี่น้อย 58 ปี พี่นิด 48 ปี

ประเมินปัญหาผู้ป่วยและครอบครัว สภาพก่อนจำหน่าย ป้าหอมมีแขนขาซ้ายอ่อนแรง ADL = 0 นอนติดเตียง ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ สื่อสารพอเข้าใจ ใส่สายสวนปัสสาวะ สายให้อาหาร และต้องให้ออกซิเจนที่บ้านเนื่องจากไม่สามารถoff ออกซิเจนได้ ปัญหาที่พบ ครอบครัวมีปัญหาเศรษฐกิจ ขาดอุปกรณ์ในการดูแลที่บ้าน ญาติขาดความเข้าใจในการดูแลที่บ้าน สิ่งแวดล้อมที่บ้านไม่เหมาะสม เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนที่บ้าน การดูแลช่วยเหลือ ประเมินครอบครัว ผังเครือญาติ ประเมินปัญหาและความต้องการ เยี่ยมประเมินสภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมก่อนจำหน่าย บริหารจัดการรายกรณีการดูแลที่บ้าน ให้คำแนะนำเพิ่มเติม สนับสนุนเครื่องมือและอุปกรณ์ที่จำเป็น หลังจากวางแผนและเตรียมการดูแลเรียบร้อยแล้ว ผู้ป่วยกลับบ้านโดยรถพยาบาลของเทศบาล เมื่อ 2 เมย.57

การดูแลต่อเนื่อง หลังจำหน่ายจากรพ. ศูนย์เยี่ยมบ้านได้ให้ยืมชุดให้ออกซิเจนที่บ้านและติดตามเบิกออกซิเจนให้ต่อเนื่องทุกเดือน ศูนย์สาธารณสุขเทศบาลเมืองได้ให้ยืมเตียง fowler และที่นอนลม ส่งต่อข้อมูลให้พยาบาลศสม.อต.1 ดูแลต่อ มีระบบการดูแลโดยหมอครอบครัว สร้างความอบอุ่นใจให้กับครอบครัวมีขวัญและกำลังใจที่จะดูแลผู้ป่วยต่อไป ทีมหมอครอบครัวเครือข่ายรพ.อุตรดิตถ์มีการเชื่อมโยงการดูแลจากโรงพยาบาลสู่บ้านและชุมชน

รูปแบบการพัฒนาระบบของรพ.อุตรดิตถ์ แนวทางการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน Discharge plan D-M-E-T-H-O-D รูปแบบการพัฒนาระบบของรพ.อุตรดิตถ์ อญ.1 -ประสานงาน /ทำงานร่วมกัน วางแผนจำหน่าย เยี่ยมประเมินสวลที่บ้าน -จัดทีมเยี่ยมบ้าน -ให้คำปรึกษา/แนะนำ พยาบาล/อสม./ญาติ -เติมเต็มส่วนที่ขาด สนับสนุนอุปกรณ์ เบิกออกซิเจน -ติดตามประเมินผล /เยี่ยมบ้านต่อเนื่อง -พัฒนาองค์ความรู้อสม. / ทีมเยี่ยมบ้าน Hospital base HHC. Center UTT.Hospital Community base พยาบาลเยี่ยมป้าหอมทุก1-2 สัปดาห์ เปลี่ยนสายอาหาร สายสวนปัสสาวะ ทุกเดือน ให้คำปรึกษาแนะนำการการดูแล ให้กำลังใจ สนับสนุนอุปกรณ์ทำแผล ประสานข้อมูล consult เมื่อพบปัญหา HHC. ศสม. อต.1 ชุมชน อสม. เยี่ยมป้าหอม สม่ำเสมอ ช่วยดูแลพลิกตะแคงตัว เช็ดตัว แนะนำช่วยเหลือตามโอกาส ให้กำลังใจป้าหอมและพี่นิด ส่งต่อข้อมูล บุคคล ครอบครัว

ปัจจุบัน ป้าหอม...ยังเป็นผู้ป่วยติดเตียง On NG Feed On Foley's Cath พี่น้อยต้องดูแลช่วยเหลือกิจกรรมทั้งหมด ป้าหอมพูดคุยสื่อสารรู้เรื่อง โต้ตอบได้บ้าง มีรอยยิ้มให้กำลังใจเป็นระยะ ๆ แต่สามารถควบคุมการขับถ่ายอุจจาระได้ ไม่ขับถ่ายเลอะเทอะ ADL เพิ่มเป็น 2 คะแนน แผลกดทับลดลง

ขอขอบคุณ ทีมหมอครอบครัว รพ.อุตรดิตถ์ ขอขอบคุณ ทีมหมอครอบครัว รพ.อุตรดิตถ์

ผลการดำเนินงานการดูแลสุขภาพที่บ้าน ตค. 57 – มีค.58 ตัวชี้วัด ปี 58 (ตค.57-มีค.58) จำนวน (ราย) จำนวนผู้ป่วย Home ward เขตอำเภอเมือง ที่ได้รับการส่งต่อดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 586 จำนวนผู้ป่วย Home ward เขตอำเภอเมือง ที่ได้รับการตอบกลับดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 500 ร้อยละผู้ป่วย Home ward เขตอำเภอเมือง ที่ได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 85.32 จำนวนผู้ป่วย ติดเตียง เขตอำเภอเมือง ที่ได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 26 (ร้อยละ5.6) ผลลัพท์การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน - ทุเลาอาการ - หาย - เสียชีวิต - ทีมสหวิชาชึพติดตามดูแลต่อเนื่อง 475 (ร้อยละ 95.00) 3 (ร้อยละ 0.64) 7 (ร้อยละ 1.50) 15 (ร้อยละ 3.23)

ผลการดำเนินงานเยี่ยมบ้านทีมสหวิชาชีพ ตัวชี้วัด ปี 58 (ตค.57-มีค.58) จำนวนผู้ป่วย Home ward ที่ได้รับการเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพ (คน / ครั้ง) 39 คน /53 ครั้ง ร้อยละผู้ป่วย Home ward ที่ได้รับการเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพดูแลตนเองได้ สามารถจำหน่ายให้หน่วยบริการปฐมภูมิดูแลต่อเนื่อง 89.47 จำนวนผู้ป่วย Home ward แบบประคับประคองที่ได้รับการเยี่ยมบ้าน (คน) 11 จำนวนผู้ป่วย Home ward แบบประคับประคองที่เสียชีวิต - จำนวนผู้ป่วยประคับประคองที่เสียชีวิตที่บ้าน - จำนวนผู้ป่วยประคับประคองที่เสียชีวิตที่โรงพยาบาล -ร้อยละความพึงพอใจของผู้ป่วย Home ward แบบประคับประคอง 8 (ร้อยละ 72.72) 4 (ร้อยละ 50.00) 85 จำนวนผู้ป่วย Home ward ที่มีปัญหาซับซ้อนที่ได้รับการจัดการรายกรณี โดยทีมสหวิชาชีพ (คน) 31 ร้อยละผู้ป่วย Home ward ที่มีปัญหาซับซ้อนที่ได้รับการจัดการรายกรณี โดยทีมสหวิชาชีพ สามารถควบคุมสภาวะโรค/ความเสี่ยงได้ 83.87

พัฒนาระบบเยี่ยมบ้านของจังหวัดร่วมกับ สสจ. เส้นทางการพัฒนางานศูนย์เยี่ยมบ้าน รพ.อุตรดิตถ์ -ศึกษาดูงาน พร้อมทีมกองทุนเทศบาลเมือง -โครงการฟื้นฟูศักยภาพ อสม.เขตเทศบาลเมือง อต.ปี58 (อบรม อสม.ระดับเข้มข้น 50 คนดูแลผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง 250 คน) -ขยายโครงการสู่ อ.เมืองอีก 16 ตำบล -วิจัยการจัดการของครอบครัวในการดูแลผู้ป่วยติดเตียง พัฒนาระบบเยี่ยมบ้านของจังหวัดร่วมกับ สสจ. โครงการดูแลผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง (อบรม อสม.100คน ดูแลผู้พิการผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง 406.คน) โครงการฟื้นฟูศักยภาพอสม.เขตเทศบาลเมือง อต.ปี57 (อบรมอสม.110คน ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง โรคเรื้อรัง ผู้สูงอายุ 348 คน) โครงการดูแลสุขภาพดีเริ่มที่บ้าน (ดร.ประพิณ วัฒนกิจ) พัฒนาการบันทึกข้อมูลการส่งต่อ /พัฒนางาน พัฒนา SMART. Program ใช้ทั้งจังหวัด พัฒนา SMART. Program เริ่มใช้ใน อ.เมือง ปี 36 ปี50 ปี 54 ปี 55 ปี 56 ปี 57 ปี 58 พัฒนาทีมสหวิชาชีพ อย่างต่อเนื่อง

โครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้พิการปี 56 ฝึกความรู้และทักษะ

โครงการพัฒนาศักยภาพ อสม.เขตเทศบาลเมือง ปี57 นายกเปิดงาน แลกเปลี่ยนเรียนรู้

โครงการพัฒนาศักยภาพ อสม.เขตเทศบาลเมือง ปี58 เริ่ม KM1 28 เมย.58 ประชุม ครั้งที่ 1. 25 พค.58

ขอบคุณค่ะ