นโยบายและทิศทาง การดำเนินงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปี 2561 นโยบายและทิศทาง การดำเนินงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปี 2561

Road map แผนยุทธศาสตร์ชาติระยะ 20 ปี ด้านสาธารณสุข (4 Phase) วางรากฐาน Phase 1 (2560-2564) สร้างความเข้มแข็ง Phase 2 (2565-2569) สู่ความยั่งยืน Phase 3 (2570-2574) เป็น 1 ใน 3 ของเอเชีย Phase 4 (2575-2579)

4 ปัจจัยเสี่ยงทางพฤติกรรม ต่อ 4 กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ขอบเขต และ 4 ปัจจัยเสี่ยงทางพฤติกรรม 4 การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา ต่อ 4 กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรคปอดเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง กิจกรรมทางกาย ไม่เพียงพอ การดื่มสุรา พฤติกรรมบริโภคอาหาร การสูบบุหรี่ น้ำหนักเกิน, ความดันโลหิตสูง, น้ำตาลในเลือดสูง,โคเลสเตอรอลสูง แผนการดำเนินงานในปี 60 กรมยังคงยึด เป้าหมายป้องกันควบคุมโรค เพื่อการลดโรคและภัยสุขภาพ ซึ่งเป็นแผนระยะยาว ทั้งโรคติดต่อที่สำคัญ โรคไม่ติดต่อ การควบคุมปัจจัยเสี่ยง และโรคประกอบอาชีพ

ตัวชี้วัดและเป้าหมายการลดโรค สอดคล้องกับ แผนยุทธศาสตร์ชาติระยะ 20 ปี (ด้านสาธารณสุข) ที่เกี่ยวข้องกับ สำนักโรคไม่ติดต่อ ตัวชี้วัด เป้าหมายระยะ 5 ปี 2560 2561 2562 2563 2564 Promotion, Prevention & Protection Excellence แผนงานที่ 3 การป้องกันควบคุมโรคและลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ 1. อัตราผู้ป่วย รายใหม่ -อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน - อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงและ กลุ่มที่สงสัยป่วย ได้รับการวัดความดันที่บ้าน Home Blood Pressure Monitoring : HBPM DMรายใหม่ ≤ร้อยละ 2.4 - DMรายใหม่ ≤ ร้อยละ 2.4 HBPM ≥ ร้อยละ 10 DMรายใหม่ ≤ ร้อยละ 2.4 HBPM ≥ ร้อยละ 20 DMรายใหม่ ≤ ร้อยละ 2.28 HBPM ≥ ร้อยละ 30 DMรายใหม่ ≤ ร้อยละ 2.16 HBPM ≥ ร้อยละ 40 1

ตัวชี้วัดและเป้าหมายการลดโรค สอดคล้องกับ แผนยุทธศาสตร์ชาติระยะ 20 ปี (ด้านสาธารณสุข) ที่เกี่ยวข้องกับ สำนักโรคไม่ติดต่อ ตัวชี้วัด เป้าหมายระยะ 5 ปี 2560 2561 2562 2563 2564 แผนงานที่ 3 การป้องกันควบคุมโรคและลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ Service Excellence (บริการเป็นเลิศ) แผนงานที่ 6 : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) 1. ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ DM ≥ 40% HT ≥ 50% DM ≥ 40% HT ≥ 50% 2. ร้อยละของผู้ป่วย DM, HT ที่ขึ้นทะเบียน ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อ โรคหัวใจและหลอดเลือด CVD Risk ≥ 80% ≥ 82.5% ≥ 85% ≥ 87.5% ≥ 90% 2 Target

อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน New case DM 1 1. อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน 1.1 กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน (Pre-DM) หมายถึง ประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไป ที่มีค่าระดับ FBS 100 – 125 mg/dl ในปีที่ผ่านมา ในเขตรับผิดชอบ 1.2 ผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ หมายถึง ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานรายใหม่ ในปีงบประมาณ โดยการวินิจฉัยของแพทย์ และได้รับการขึ้นทะเบียนในคลินิกโรคเรื้อรัง (A/B) x 100 A = จำนวนประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไป ในเขตรับผิดชอบที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วย เบาหวานรายใหม่ และขึ้นทะเบียนในปีงบประมาณ B = จำนวนประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไป ในเขตรับผิดชอบที่เป็นกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน ในปีงบประมาณที่ผ่านมา สูตรคำนวณ คำอธิบาย อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน ไม่เกินร้อยละ เกณฑ์เป้าหมาย 2.40

ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมได้ ระดับค่าน้ำตาลอยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ หมายถึง ค่าระดับ HbA1c ครั้งสุดท้าย น้อยกว่า 7 mg% ในปีงบประมาณที่วิเคราะห์ ผู้ป่วยเบาหวานที่ลงทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ หมายถึง ผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยด้วยรหัสโรค ICD10 = E10 - E14 และ Type area = 1 และ 3 คำอธิบาย (A/B) x 100 A = จำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ลงทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ ที่ระดับค่าน้ำตาลอยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ B = จำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ลงทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ สูตรคำนวณ ผู้ป่วยโรคเบาหวานสามมารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ มากกว่าหรือเท่ากับ เกณฑ์เป้าหมาย 3 Control DM 40%

New case HT คำอธิบาย (C/D) x 100 อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงและสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง New case HT คำอธิบาย อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงและสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง กลุ่มเสี่ยงความดันโลหิตสูง (Pre-HT) หมายถึง ประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไป ที่มีค่าระดับความดันโลหิต 120-139/80-89 mmHg ในปีที่ผ่านมา ในเขตรับผิดชอบ กลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง หมายถึง หมายถึง ประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไป ที่มีค่าระดับความดันโลหิต ≥140/90 mmHg ในปีที่ผ่านมา ในเขตรับผิดชอบ และรอการวินิจฉัยของแพทย์ การวัดความดันโลหิตที่บ้าน หมายถึง กลุ่มเสี่ยงและสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง ได้รับการตรวจความดันโลหิตซ้ำอีกรอบที่นอกหน่วยบริการสุขภาพ โดย อสม.หรือด้วยตนเอง (กรณีที่วัดความดันโลหิตเป็น) ตามแนวทางการวัดความดันโลหิตที่บ้าน* หลังจากมารับบริการการคัดกรองที่โรงพยาบาลแล้ว ภายใน 6 เดือน (C/D) x 100 C = จำนวนประชากรกลุ่มเสี่ยงและสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง ในเขตรับผิดชอบได้รับการวัดความดันโลหิตที่บ้าน D = จำนวนประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไป ในเขตรับผิดชอบที่เป็นกลุ่มเสี่ยงและสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง ในปีงบประมาณที่ผ่านมา สูตรคำนวณ

ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ Control HT คำอธิบาย สูตรคำนวณ เกณฑ์เป้าหมาย ระดับความดันโลหิตที่ควบคุมได้ตามเป้าหมาย หมายถึง ค่าระดับความดันโลหิต 2 ครั้งสุดท้าย (SBP/DBP) น้อยกว่า 140/90 มม.ปรอท. (ให้ใช้ข้อมูลจากแฟ้ม CHRONICFU) ในปีงบประมาณที่วิเคราะห์ ทั้งนี้ ไม่ว่าผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจะมีโรคเบาหวานร่วมด้วยหรือไม่ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ลงทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ หมายถึง ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ได้รับการวินิจฉัยโรคด้วยรหัส = I10 - I15 และ Type area = 1 และ 3 (C/D) x 100 C = จำนวนผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ลงทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบที่ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดีตามเกณฑ์ที่กำหนด D = จำนวนผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ลงทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ 50%

เป้าหมาย และมาตรการการดำเนินงานโรคไม่ติดต่อ “ประชาชนสุขภาพดี ปลอดจากภาระโรคไม่ติดต่อที่ป้องกันได้” ผู้ป่วย DM รายใหม่จาก Pre-DM ลดลง ผู้ป่วย HT รายใหม่จาก Pre-HT ลดลง ผู้ป่วย DM/HT ได้รับการคัดกรอง CVD Risk ผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี เพิ่มขึ้น ผู้ป่วย HT ควบคุมระดับความดันได้ดี เพิ่มขึ้น ลดเสี่ยง (กลุ่มปกติ) ลดป่วย (กลุ่มเสี่ยง) ลดภาระโรค และลดตายก่อนวัยอันควร (กลุ่มป่วย) เป้าหมาย 4.การเฝ้าระวัง และติดตามประเมินผล (Surveillance and M&E) 1.การนำขับเคลื่อนนโยบายและสร้างพันธมิตรความร่วมมือ (Policy & Advocacy) 3.เสริมสมรรถนะ ของระบบบริการสุขภาพ(Strengthen Health System) 2.ส่งเสริมสุขภาพ และลดความเสี่ยง (Promotion and Risk Reduction) P S มาตรการ : 2P2S

ชุดกิจกรรม ภายใต้มาตรการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ P P S S มาตรการ 1. การนำขับเคลื่อนนโยบายและสร้างพันธมิตรความร่วมมือ (Policy & Advocacy) มาตรการ 2. ส่งเสริมสุขภาพ และลดความเสี่ยง (Promotion and Risk Reduction) มาตรการ 3. เสริมสมรรถนะ ของระบบบริการสุขภาพ(Strengthen Health System) มาตรการ 4. การเฝ้าระวัง และติดตามประเมินผล (Surveillance and M&E) สื่อสารประชาสัมพันธ์ โรค NCDs - รณรงค์สื่อสาร วันสำคัญ “ชุมชนต้นแบบลดเค็ม” ภายใต้ ยุทธศาสตร์ลดบริโภคเกลือและโซเดียมฯ ชุมชน ลดเสี่ยง ลดโรคไม่ติดต่อ (CBI-NCDs) STOP CVD CVD CKD Preventive Clinic Award NCD Forum NCD Clinic Plus ผลักดันยุทธศาสตร์ป้องกันควบคุม โรคไม่ติดต่อ (2560 - 2564) Application : เกมส์ ให้ความรู้โรค NCDs พัฒนาศักยภาพ ทีมสหวิชาชีพ Service Package : DM/HT ในกลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย พัฒนา Dashboard BRFSS

สรุป แนวโน้มของกลุ่มผู้ป่วย/กลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง เพิ่มขึ้น กลุ่มผู้ป่วย/กลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ยังขาด การปรับพฤติกรรมที่ถูกต้อง หน่วยบริการมีขีดจำกัดในด้านการจัดการทรัพยากร การวินิจฉัยโรคร่วมหรือปัญหาสุขภาพอื่นๆ กระบวนการดูแลผู้ป่วย มีลักษณะแยกส่วน ขาดการ เชื่อมกันระหว่างงานบริการ เครือข่ายในพื้นที่ และ การจัดการความเสี่ยงที่เกี่ยวกับโรค

จุดเน้นที่หกก็จะเป็นเรื่องการควบคุมปัจจัยเสี่ยงและการป้องกันโรค NCD ซึ่งประกอบด้วยโครงการสำคัญๆ ได้แก่ โครงการโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ รวมถึงโรคมะเร็ง โรคไม่ติดต่อเหล่านี้ส่วนใหญ่จะเกิดจากพฤติกรรม โดยเฉพาะพฤติกรรมส่วนบุคคล ไม่ว่าจะเป็นการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ที่มากเกินไป การสูบบุหรี่ การขาดการออกกำลังกาย การรับประทานอาหารหวานมันเค็มจัด การดำเนินการควรมุ่งเน้นที่การพยายามลดความเสี่ยงและป้องกันก่อนที่จะป่วย เพราะพวกเราคงรู้ดีครับว่าการป้องกันจะประหยัดกว่าการรักษา ตัวอย่างง่ายๆ เลยคือการป้องกันโรคไตวาย ถ้าเราสามารถจัดการกับสาเหตุได้ดี นั่นคือ การควบคุมเบาหวาน และช่วยป้องกันหรือชะลอการเกิดไตวายได้ ก็จะช่วยในให้ระบบสุขภาพประหยัดเงินในการดูแลรักษา ฟอกไต ล้างไต ให้กับคนไข้ไตวายได้ปีละหลายร้อยล้านบาท