อ.จงกล โพธิ์แดง ภาควิชาระบาดวิทยา คณะสาธารณสุขศาสตร์ ม.มหิดล 2559 การวัดสถานะสุขภาพ และการเกิดโรคในชุมชน Measuring of Health and Disease in Population อ.จงกล โพธิ์แดง ภาควิชาระบาดวิทยา คณะสาธารณสุขศาสตร์ ม.มหิดล 2559

วัตถุประสงค์ของการเรียนรู้ วัตถุประสงค์ทั่วไป เพื่อให้นักศึกษาสามารถวัดขนาด (Magnitude)ของการเกิดโรคในประชากร ตามแนวคิดทางระบาดวิทยา และ สามารถอธิบายแนวคิดเกี่ยวกับการเปรียบเทียบความเสี่ยงของปัญหาสุขภาพระหว่างชุมชนได้ วัตถุประสงค์เฉพาะ เพื่อให้นักศึกษาสามารถ 1.คำนวณขนาดขนาดของปัญหาสุขภาพ (โรค)โดยใช้ ดัชนี(Indices) ที่เหมาะสม การวัดขนาดการเจ็บป่วย หรือ การวัดขนาดของการเกิดโรคในประชากร (Morbidity) การวัดขนาดของการตาย ในประชากร (Mortality) แปลความหมายของดัชนีวัดโรคในประชากรเหล่านั้นได้ถูกต้อง ระบุประโยชน์ของดัชนีการวัดโรคในประชากรได้ถูกต้อง 2.เปรียบเทียบความเสี่ยงของการเกิดปัญหาสุขภาพต่างชุมชน

ระบาดวิทยา คือ อะไร Epidemiology is the study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified populations and the application of this study to control of health problem : Last JM, A Dictionary of Epidemiology, 4th ed. New York, Oxford University, 2001 ระบาดวิทยา คือ การศึกษาเกี่ยวกับการกระจาย(distribution) และปัจจัยกำหนด(determinant)ของสถานะสุขภาพ หรือเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพในประชากรที่กำหนดและนำผลของการศึกษาต่างๆเหล่านั้นไปใช้ประโยชน์เพื่อการป้องกันและควบคุมปัญหาสุภาพในประชากร

Epidemiology เพื่อนำไปสู่การป้องกันและความคุมโรคในประชากร ระบาดวิทยาเป็นการศึกษาเกี่ยวกับ Distribution ขนาดของโรค และการกระจายของโรคตามลักษณะ คน เวลา และสถานที่ (What: How much/Who/Where/ When ) รวมทั้งแนวโน้มของโรค (Trend) ระบุเกี่ยวกับ Determine: ตัวกำหนด หรือ ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการเกิดโรค ในประชากร(Why do disease occur?) เพื่อนำไปสู่การป้องกันและความคุมโรคในประชากร Source: Mac Mahon & Pugh,1970 ทบทวน

ประเภทของการวัดทางระบาดวิทยาที่สำคัญ Measurement in Epidemiology 1. การวัดขนาดของการเกิดปัญหาสุขภาพ(โรค)ในประชากร(Measures of magnitude (distribution, frequency) of health problem in population)----Descriptive study ปัญหาสุขภาพ คือ สถานะสุขภาพที่ไม่สมบูรณ์ เช่น การป่วย ความพิการ หรือการบาดเจ็บ การตาย รวมถึงความไม่สบายใจ เช่น ภาวะเครียด และอาจรวมไปถึงการมีปัจจัยเสี่ยงต่างๆในประชากร 2. การวัดเพื่อประเมินค่าความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยเสี่ยงและการเกิดโรค (Measures of Association) เพื่อศึกษาสาเหตุ (Determine)โรคต่างๆ ซึ่งนักศึกษาจะได้เรียนจากรูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา รูปแบบต่างๆ---Analytic study 3. การวัดผลกระทบของปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคในชุมชน(Measures of Potential Impact) – เช่น ถ้าในสังคมไทยไม่มีคนสูบบุหรี่เราจะสามารถลดอุบัติการณ์ของโรคหัวใจได้เท่าใด 5

ปีรามิดประชากร (Population Pyramided) การศึกษาปัญหาสุขภาพในประชากร เมื่อกล่าวถึงประชากรสิ่งหนึ่งที่นักศึกษาต้องรู้และเข้าใจ คือ โครงสร้างประชากรในชุมชนที่ศึกษานั้นเป็นอย่างไรประกอบด้วยผู้หญิงผู้ชาย และกลุ่มอายุต่างๆเป็นอย่างไร โครงสร้างประชากร (Population structure) นิยมแสดงด้วย ปีรามิดประชากร (Population Pyramid) ปีรามิดประชากร คือ รูปกราฟฮีทโตแกรม(histogram) ที่แสดงให้เห็นโครงสร้างของประชากรทั้งหมด (หรือ 100 % )ของชุมชน จำแนกตามเพศและกลุ่มอายุ (ส่วนใหญ่ 5 ปี) โดยอาจแสดงเป็นจำนวนของประชากรหรือเป็นสัดส่วน (ร้อยละ) ของประชากรในแต่ละหมวดอายุก็ได้ เพื่อเปรียบเทียบเห็นความแตกต่างของข้อมูลระหว่างทั้งสองเพศได้ชัดเจน  แท่งของกราฟแทนข้อมูลของเพศชายและหญิงจะวางคู่กันไว้ด้านขวาและด้านซ้ายของแกนปิรามิด สำหรับแต่ละหมวดอายุ โดยอายุน้อยที่สุดจะอยู่แท่งล่างสุด เริ่มตั้งแต่หมวดอายุ 0 - 4 ปี, 5 - 9 ปี สูงขึ้นเรื่อยๆ ด้านบนสุดคือหมวดอายุที่สูงที่สุด ซึ่งจะมีจำนวนประชากรน้อยกว่าหมวดอายุอื่นๆ ทำให้ส่วนบนเป็นยอดแหลม จึงเรียกว่าปีรามิด

ปีรามิดประชากร (Population Pyramided) รูปร่างของปีรามิดจะแสดงให้เห็นถึงผลสะสมของการเกิด การตายและการย้ายถิ่น เช่น -ถ้าอัตราเกิดยังคงสูงขึ้น ประชากรในวัยเด็กจะมีจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ ฐานของปิรามิดจะกว้างออกถ้าอัตราเกิดกำลังลดลง ฐานของปิรามิดจะค่อยๆ แคบเข้า -ถ้าอัตราตายลดลงอันเป็นผลมาจากความก้าวหน้าทางการแพทย์และสุขอนามัยที่ทำให้คนอายุยืนขึ้น ยอดของปิรามิดซึ่งแสดงถึงจำนวนประชากรวัยสูงอายุก็จะค่อยๆ กว้างออก -การตายในสงครามหรืออุบัติเหตุที่เกิดจากการใช้ชีวิตโลดโผนในหมู่วัยรุ่นชายอาจทำให้จำนวนประชากรชายน้อยกว่าหญิงในกลุ่มอายุเดียวกัน ซึ่งจะแสดงให้เห็นจากแท่งกราฟด้านซ้ายจะสั้นกว่าด้านขวา -สำหรับการย้ายถิ่นมีผลต่อโครงสร้างของปิรามิดไม่มากนัก เนื่องจากจำนวนผู้ย้ายถิ่นสุทธิจะมีไม่มากเมื่อเทียบกับจำนวนประชากรของทั้งประเทศ ประโยชน์ของปีรามิดประชากรแสดงให้เห็นว่าในชุมชนนั้นน่าจะมีปัญหาสุขภาพของประชากรกลุ่มใดมากที่สุด

โครงสร้างประชากร แสดง โดย ปีรามิดประชากร 60+ วัยสูงอายุ การตาย ย้ายออก 15-49 วัยเจริญพันธุ์ ย้ายเข้า 0-14 วัยเด็ก การเกิด ปัจจัยที่มีผลต่อโครงสร้างประชากร คือ การเกิด การตาย การย้ายเข้า ย้ายออกของประชากรในชุมชน ปีรามิดประชากรเป็นข้อมูลของชุมชน ข้อมูลแรกๆที่ นักการแพทย์และสาธารณจะต้องวิเคราะห์ เพื่อนำเสนอและใช้เพื่อวางแผน การป้องกันและควบคุมโรคในประชากร

มีแนวโน้มเปลี่ยนแปลงตามโครงสร้างประชากรอย่างไร การเปลี่ยนแปลโครงสร้างประชากรของประเทศไทย ปิรามิดประชากรประเทศไทย 2503-2573 Source: http://www.nesdb.go.th/temp_social/data/data_02.pdf จากโครงสร้างประชากรแสดงให้เห็นว่า ปัญหาสุขภาพ(โรคที่เกิดขึ้น)ของประชากรไทย มีแนวโน้มเปลี่ยนแปลงตามโครงสร้างประชากรอย่างไร ปิรามิดประชากร http://www.worldlifeexpectancy.com/country-health-profile/thailand

สัมผัสปัจจัย สาเหตุ ระยะเป็นโรค ระยะไวต่อการเกิดโรค แสดงอาการ Natural history of health problem (disease) ระยะที่สามารถ วินิจฉัยโรคได้ ระยะการเปลี่ยนแปลง พยาธิสภาพ สัมผัสปัจจัย สาเหตุ A ระยะเริ่มต้น อาการแสดง T E H ระยะเป็นโรค แสดงอาการ ระยะสิ้นสุดของการเกิดโรค หาย พิการ ตาย ระยะไวต่อการเกิดโรค ระยะเป็นโรคไม่แสดงอาการ นักระบาดวิทยาต้องรู้และเข้า ใจธรรมชาติของโรค เช่น โรคเรื้อรัง (Chronic) ระยะเวลาป่วยมากกว่า 3-6 เดือน นิยมวัดขนาดโรคเป็นความชุก (prevalence) โรคเฉียบบพลัน (Acute) ระยะเวลาป่วยสั้นกว่า หรือการบาดเจ็บ (injury นิยมวัดขนาดโรคป็น อุบัติการณ์ (Incidence) 2.การบาดเจ็บมีระยะระเวลาระหว่าง ร่างกายได้รับพลังงานแล้วร่างกายเกิดบาดเจ็บสั้นมากเป็นนาที การบาดเจ็บเป็น acute event 1.1โรคติดต่อเรียก ระยะฝักตัว(incubation period) ช.ม.-เดือน ส่วนมากรักษาหายระยะเวลาป่วยไม่นาน ส่วนมากเป็น acute event 1.2โรคไม่ติดต่อ เรียกระยะแฝง (latency period) หลายปี ส่วนมากรักษาไม่หาย ระยะป่วยนานมากกว่า 3-6 เดือน ส่วนมากเป็น chronic

คำจำกัดความสถานะของป่วย และตายจากโรค คำศัพท์ทางระบาดวิทยาที่ใช้เพื่อเรียกสถานะของการป่วย ที่นักศึกษาต้องเข้าใจความหมายเพราะจะต้องใช้ร่วมกับสถิติเพื่อใช้เป็นดัชนีในการวัดการเกิดโรคในประชากร การวัดสถานะของโรค(Morbidity)ทางระบาดวิทยา ความชุกของโรค (Prevalence) (P) คือการเป็นโรคอยู่แล้ว (exiting case) ณ เวลา หรือ ช่วงเวลาที่ศึกษา ผู้ให้ข้อมูลกำลังมีสถานะป่วยอยู่ หรือ ความชุกของโรค (Prevalence) (P) คือการวัดโรคที่มีผู้ป่วยอยู่แล้วทั้งหมด (exiting case =old and new case = all cases) ในช่วงเวลาที่ศึกษาในชุมชน อุบัติการณ์ของโรค (Incidence) (I) คือการวัดการเกิดโรคใหม่ (new case) หรือ อุบัติการณ์ของหรือ ผู้ป่วยใหม่(Occurrence of new case)ในประชากรที่ศึกษา ในช่วงเวลาที่กำหนด การศึกษา incidence ผู้ที่ทำการวัดโรคจะต้องเริ่มติดตามคน (ประชากร)ตั้งแต่ยังไม่เป็นโรคหรือสุขภาพแข็งแรง จนกระทั่งคนผู้นั้นเริ่มป่วยเป็นโรคที่สนใจใหม่ๆ (new case)ในช่วงเวลาที่ศึกษา หรือ โรคบางโรคที่เป็นโรคที่มีระยะเวลาป่วยสั้น ระยะเวลาป่วยไม่มากกว่า 3 เดือน (Acute disease) เช่น โรคหวัด ท้องร่วง ก็จะนิยมวัดการเกิดโรคเป็น อุบัติการณ์เช่นกัน การวัดการตาย(Mortality)จะง่ายและชัดเจนกว่าการป่วย มีสถานะเดียวเทียบเท่ากับ incidence

Natural history of disease ระยะเกิดโรค Pathogenesis ระยะที่สามารถ วินิจฉัยโรคได้ ระยะการเปลี่ยนแปลง พยาธิสภาพ สัมผัสปัจจัย สาเหตุ A ระยะเริ่มต้น อาการแสดง T E H ระยะเป็นโรค ไม่แสดงอาการ ระยะเป็นโรค แสดงอาการ ระยะสิ้นสุดของ การเกิดโรค หาย พิการ ตาย ระยะไวต่อการ เกิดโรค ระยะก่อนเกิดโรค Pre-pathogenesis ระยะเกิดโรค Pathogenesis ระยะไม่มีอาการ ระยะแสดงอาการ Incidence prevalence Incidence และ prevalence มีผลต่อ การรับรู้ว่าตนเองป่วย ความรุนแรงของโรค

ประเภทของการวัดทางระบาดวิทยาที่สำคัญ Measurement in Epidemiology 1. การวัดขนาดของการเกิดปัญหาสุขภาพ(โรค)ในประชากร (Measures of magnitude (distribution, frequency) of health problem in population) ปัญหาสุขภาพ คือ สถานะสุขภาพที่ไม่สมบูรณ์ เช่น ตาย (Death) การป่วย (Disease) ความพิการ (Disability) รวมถึงความไม่สบายใจ (Dissatisfaction) เช่น ภาวะเครียด และอาจรวมไปถึงการมีปัจจัยเสี่ยงต่างๆในประชากร (Destitution) เช่นความยากจน 2. การวัดเพื่อประเมินค่าความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยเสี่ยงและการเกิดโรค (Measures of Association) เพื่อศึกษาสาเหตุ (Determine)โรคต่างๆ ซึ่งนักศึกษาจะได้เรียนจากรูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา รูปแบบต่างๆ 3. การวัดผลกระทบของปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคในชุมชน(Measures of Potential Impact) – เช่น ถ้าในสังคมไทยไม่มีคนสูบบุหรี่เราจะสามารถลดอุบัติการณ์ของโรคหัวใจได้เท่าใด 13

factor การเปลี่ยนแปลงสถานะสุขภาพ Health Risk Disease occurs Sever 1. รายบุคคล ขนาดของวันนี้มี ผู้ป่วยมารับการรักษา ที่คลินิคทันตกรรมกี่คน Positive health indicators Negative health indicators Disease occurs Sever Disability Health Death Physical change but not sign/ symptom Risk factor การแสดงขนาดของปัญหาสุขภาพในชุมชนจะต้องแสดงให้เห็นขนาดของปัญหาด้วย ค่าเฉลี่ย (Average)ของชุมชน 2. ประชากร จำนวนคนทั้งหมดในพื้นที่แห่งหนึ่งในช่วงเวลาหนึ่ง หรือขณะเวลาใดเวลาหนึ่ง

สถิติที่ใช้วัดขนาดของการเกิดโรคในประชากร การวัดขนาดของโรคในประชากรเป็น Descriptive Epidemiology ปัญหาสุขภาพ หรือ โรค เป็นผลลัพธ์ (Outcome) ของสถานะสุขภาพ ที่นักระบาด หรือนักสาธารณสุข สนใจวัด มีหลายประเภท 1.Death 2.Disease – Physical signs, laboratory abnormalities 3.Disability –Impaired ability to do usual activities 4.Dissatisfaction –Emotional reaction(e.g. sadness, stress) 5.Destitution-poverty, unemployment Death และ disease เป็นสถานะสุขภาพที่นักระบาดวิทยานิยมวัด (measure)มากที่สุด การวัดค่าเฉลี่ย ไม่เป็นโรค-Non disease ระบุประชากรหนึ่งๆ สถานที่ และระยะเวลาที่ศึกษา เป็นโรค Disease(s) Disease A, B, C.. Describe how large is the disease (s) in a population สถิติที่ใช้วัดขนาดของการเกิดโรคในประชากร 15

สถิติที่ใช้วัดขนาดของการเกิดโรคในประชากร (2) 1.จำนวนนับ (Count/Number) คือการแจงนับรายบุคคลที่เป็นไปตามคำจำกัดความของโรคที่สนใจ เป็นการวัดการเกิดโรคในชุมชน ที่ง่ายที่สุด ประโยชน์ คือแสดงให้เห็นขนาดความต้องการทรัพยากรตามจำนวนของโรคที่เกิดขึ้นจริง ณ เวลาที่รายงานโรค ข้อเสียไม่เหมาะสมสำหรับการเปรียบเทียบโอกาสความเสี่ยงของการเกิดปัญหาสุขภาพในชุมชนต่างสถานที่ หรือชุมชนเดียวกันแต่ต่างเวลา เพราะการเปรียบเทียบที่ถูกต้องจะต้องเปรียบเทียบจากฐานประชากรที่เท่ากัน หรือต้องมี ตัวหาร (denominator) เมือง A หรือ B เมืองไหน เสี่ยงต่อการป่วยมากกว่ากัน จำนวนป่วย City A 75 City B 35 เมือง C ปีไหนเสี่ยงต่อการป่วยมากกว่ากัน 2550 2555 จำนวนป่วย จำนวนประชากร ประชากร City C 35 100 70 200

สถิติที่ใช้วัดขนาดของการเกิดโรคในประชากร (2) อัตราส่วน (Ratio) แสดง ขนาดความขนาดสัมพันธ์ ระหว่างเศษ(numerator)และส่วน (denominator) ซึ่งเศษไม่เป็นส่วนหนึ่งของส่วนหรือเศษและส่วนแยกออกจากกันชัดเจน Ratio = a / b = a : b ตัวอย่าง ชาย : หญิง =50:5 = 10:1 หรือ นศ.ทพ ปี4 =50: ปี5= 40: ปี6= 60, Ratio=5:4:6 =1.25:1:1.5 BMI= W:H = 45 Kg : 1.5 m2 = 20 สัดส่วน (Proportion) แสดงขนาดความขนาดสัมพันธ์ ระหว่างเศษและส่วน ซึ่งเศษเป็นส่วนหนึ่งของส่วนเสมอ ค่านี้ใช้คำนวณเพื่อแสดงว่าเหตุการณ์ที่สนใจ(Numerator) มีขนาดเป็น เท่าใดเมื่อเปรียบเทียบกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทั้งหมด (Denominator) Proportion = (a / a+b+c) x k ตัวอย่าง สัดส่วนการตายจากโรคหัวใจ = ตายจากโรคหัวใจ/ (ตายจากโรคหัวใจ+ตายจากโรคอื่นๆ)*100 = 25 / (25+85)*100 = 22.7%

สถิติที่ใช้วัดขนาดของการเกิดโรคในประชากร(3) อัตรา (Rate) คือ ขนาดความเสี่ยง(โอกาส)ของการเกิดเหตุการณ์ที่สนใจ (เศษ)ในประชากรกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดเหตุการณ์ที่สนใจ-เวลา (ส่วน) การวัดทั้ง โอกาสของการเกิดเหตุการณ์ใหม่ต่อเวลา เป็นการวัดที่แสดงให้เห็นความเร็ว(speech) ของการเกิดเหตุการณ์ที่สนใจ อัตรามีส่วนประกอบของการเปลี่ยนแปลง 2 ประการ –1.จำนวนเหตุการณ์ใหม่ที่สนใจ เช่นจำนวนผู้ป่วยใหม่ (a) และ 2.เวลาเปลี่ยนแปลง (t) Rate = ( a / (a+b)* t ) x k เมื่อ a คือจำวนเหตุการณ์ หรือโรคใหม่ และ a+b คือ จำนวนคนที่เสี่ยงต่อเหตุการณ์ที่สนใจ หรือเกิดโรค t คือเวลาเสี่ยงของการเกิดเหตุการณ์ หรือโรคของแต่ละคน Rate = จำนวนผู้ป่วยใหม่ / จำนวนคนเสี่ยง-หน่วยเวลา Rate มีหน่วย คือ ต่อหน่วยเวลา มีช่วง = 0- ∞, มี direction (ก่อนเกิดโรค—>เป็นโรค) นักระบาด จะมี อีกคำ คือ Risk (probability) โอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ใหม่ที่สนใจสะสมในช่วงระยะเวลา การวัด rate และ Risk มีรายละเอียดเพิ่มเติมใน Incidence

สรุปสถิติพื้นฐาน 1.Number 2.Ratio (ทุก health indices เป็น ratio) Is numerator included in denominator? ตัวตั้ง (เศษ) (Numerator) เป็นส่วนหนึ่งของตัวหาร(ส่วน) (Denominator)หรือไม่ yes no Is time included in denominator? ตัวหารมีเวลาร่วมด้วยหรือไม่ yes no Measure: Rate Risk Proportion Ratio Example: Incidence rate Prevalence proportion Maternal mortality ratio Male Female ratio a/(a+b) a/b) Formula Change_a / change_ t) Unit of time per person - time no no Range 0 - infinity 0 -1 Dimension No dimension , No movement Speed , movement Magnitude David A grimes, Kenneth F Schuls. The LANCET.2002;359:57-60

ค่า k เป็นค่าคงที่ ที่ถูกกำหนดขึ้นมาเพื่อคูณกับผลลัพท์ที่เป็นค่าทศนิยม โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ ทำตัวเลขที่เป็นทศนิยมให้เป็นจำนวนเต็มเพื่อให้ผู้ฟังเข้าใจความหมายของผลลัพท์ได้ดีขึ้น เช่น สัดส่วนการเกิดโรค = 0.00232 (ไม่ทราบว่ากี่คน เพราะยังไม่ถึงคนเลย) ดังนั้น จึงต้องทำทศนิยมให้เป็นจำนวนเต็มโดยการ คูณ( * )ด้วย ค่า K โดยที่ค่า K จะมีค่าเท่าใด ขึ้นอยู่กับ จำนวนที่เหมาะสม ที่จะทำให้ค่าทศนิยมนั้นเป็นจำนวนเต็ม และเหมาะสมกับประชากรที่มีอยู่จริงในประชากร การคูณด้วย ค่า k อาจเขียนว่า * 100,000 หรือ * 105 เช่น = 0.00232*100,000 หรือ 0.00232 * 105 =232 cases of diabetes/100,000 Population ค่าสัดส่วน ที่คูณด้วยค่า K เท่ากับ 100 จะเรียกว่า เปอร์เซนหรือ ร้อยละ เนื่องจากค่า k บางครั้งเรานิยมใช้เป็นเลขยกกำลัง (a power of 10) (10N) เช่น 101 = 10 102 = 100 103 = 1000 104 = 10,000

การวัดขนาดของโรคในประชากร ความรู้พื้นฐานที่ต้องเข้าใจก่อนจะวัดการเกิดโรคในประชากร สถิติพื้นฐานที่ใช้วัดขนาดของปัญหาสุขภาพ จำนวนนับ(Number) อัตราส่วน (Ratio) สัดส่วน (Proportion) อัตรา (Rate) เข้าใจธรรมชาติของโรคหรือปัญหาสุขภาพที่ต้องการวัด ว่าเป็นโรคเรื้อรัง หรือ โรคเฉียบพลันหรือการบาดเจ็บ คำจำกัดความของสถานะของโรคที่สำคัญ Morbidity (ป่วย) : ความชุก (Prevalence) อุบัติการณ์ (Incidence) Mortality, Fatality (ตาย)

รู้สึกว่าตัวเองป่วย(sick) อยู่รพ.(hospitalized) แหล่งข้อมูลของการป่วย การตาย (ตัวตั้ง) และจำนวนประชากรทั้งหมดของชุมชน (ตัวหาร) อยู่ที่ไหน จำนวนประชากรทั้งหมดในชุมชนที่ขึ้นทะเบียนจำแนก เพศ อายุ (ข้อมูล อบ.ต) ก. มหาดไทย (secondary data) ประชากรทั้งหมดในชุมชนหนึ่ง รู้สึกว่าตัวเองป่วย(sick) ไม่มารพ. ไม่มีระบบจัดเก็บข้อมูลการเจ็บป่วยที่ชัดเจน ถ้าต้องการทราบต้องสำรวจโดยผู้วิจัยเอง (primary data) รู้สึกว่าตัวเองป่วย และมารับบริการ ทางการแพทย์ไม่ต้องอยู่รพ. บันทึกของสถานบริการทางการแพทย์ เช่น รพ. รพ.สต. ต่างๆ คลินิก ซึ่งจะต้องมีระบบจัดเก็บข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก (secondary data) บันทึกของสถานบริการทางการแพทย์ เช่น รพ. รพ.สต. ต่างๆ คลินิก ซึ่งจะต้องมีระบบจัดเก็บข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยใน (secondary data) อยู่รพ.(hospitalized) ตาย (death) ข้อควรคำนึงของการใช้ข้อมูลตายป่วย 1.ความน่าเชื่อถือสาเหตุการตาย ป่วย ตามคำจำกัดความของโรคแต่ละโรค 2.ความครอบคลุม ครบถ้วน ของการรายงาน จำนวนการ ป่วย ตาย ซึ่งขึ้นอยู่กับแหล่งข้อมูล และพื้นที่ แต่โดยทั่วไปแต่ละพื้นที่ควรจะมีคำจำกัดความที่เหมือนกัน และครอบคลุมพื้นที่แต่ละพื้นที่ กฎหมายระบุต้องแจ้งตาย ภายใน 24 ชม.ที่ ผญ. อบต. อ. จ. กระทรวงมหาดไทย (สำนักสถิติแห่งชาติ _ระบบรายงานการตาย (Vital register)จำแนกตามสาเหตุของการตาย(ICD-10) (secondary data)

1.1. วัดขนาดการป่วย(Morbidity) 1.1.1 ความชุก (Prevalence) 1.การวัดขนาดการเจ็บป่วย หรือ การวัดขนาดของการเกิดโรคในประชากร มี 2 ชนิด 1.1. วัดขนาดการป่วย(Morbidity) 1.1.1 ความชุก (Prevalence) 1.1.2 อุบัติการณ์(Incidence) 1.2. วัดขนาดการตาย (Mortality) 1.2.1 อัตราตาย (Mortality rate) 1.2.2 อัตราผู้ป่วยตาย (Case fatality rate) 1.2.3 สัดส่วนของสาเหตุการตาย (Proportionate Mortality, Cause specific death proportion)

1.ความชุกของโรค (Prevalence) ความชุก (Prevalence) คือ คนที่เป็นโรค หรือป่วยอยู่ทั้งหมด (All case หรือ Exiting case) ในชุมชน ณ เวลาที่ศึกษา คำว่าผู้ป่วย คือผู้ที่ป่วยโรคที่สนใจโรคใดโรคหนึ่ง ผู้ป่วยทั้งหมด คือผู้ป่วยใหม่ (new case) และ ผู้ป่วยที่ป่วยอยู่ก่อนเริ่มต้นศึกษาหรืออาจเรียกว่าผู้ป่วยเก่า (Old case) เวลาที่ใช้ศึกษาอาจจุดเวลา (point) หรือ เป็นช่วงระยะเวลา (period)แล้วแต่ระบุ นักระบาดจะวัดความชุกของโรคในประชากรเป็น สัดส่วนความชุก (Prevalence proportion) สัดส่วนความชุกของโรค (Prevalence Proportion) = จำนวนผู้ป่วยทั้งหมดที่มีอยู่ที่จุดเวลาที่กำหนด X k จำนวนประชากรทั้งหมดในช่วงเวลาหรือจุดเวลาขณะที่ศึกษา K= 100 (percent), 1,000, 100,000 ช่วงระหว่าง 0-1, หน่วยวัด ไม่มี แต่เราอาจพบ สัดส่วนความชุก ในตำราระบาดรุ่นเก่า ใช้เป็น อัตราความชุก= Prevalence rate ก็ได้

ความชุกของโรค แบ่งอออกเป็น 2 ชนิด 1.ความชุกของโรค ณ จุดเวลา“Point” Prevalence สัดส่วนความชุก ณ จุด เวลา (P)= Number of existing (all) cases Total population การเก็บข้อมูลการป่วยหรือความชุก ณ จุดเวลา คือ การที่ผู้วิจัยเก็บข้อมูลป่วยขณะเวลาที่ผู้วิจัยพบกับผู้ตอบข้อมูลเท่านั้น (At a set point in time ) คำถามที่ใช้เพื่อระบุการป่วยคือ “ขณะนี้ คุณป่วยโรค...(ที่ต้องการศึกษา)หรือไม่” “Do you currently have disease?” โดยทั่วไป ถ้ากล่าวเพรียงว่า Prevalence หมายถึง Point prevalence ดังนั้นการรายงานความชุกโรคทั่วๆ คือ Point prevalence

ผู้วิจัย พบผู้ตอบคำถามแต่ละคน เพียงครั้งเดียว การคำนวณ การวัดสัดส่วนความชุกของโรคในประชากร 7 คน ระยะเวลาเก็บข้อมูลระหว่างเดือนมกราคม-มิถุนายน 2551 การเก็บข้อมูลการป่วยแบบ point prevalence ผู้วิจัยบันทึกข้อมูล หรือตัวแปรต่างๆและการป่วยของประชากรแต่ละคน ณ (จุด) เวลาที่เก็บข้อมูลเท่านั้น (at point in time) (ก่อนหน้า หรือหลังจากพบกันแล้วไม่รับทราบข้อมูลว่าเป็นอย่างไร) ซึ่งจะทำให้รับรู้ข้อมูลของการป่วยและปัจจัยต่างๆของผู้ถูกสอบถามเท่านั้น คำถามที่ใช้ถามคือ “ขณะนี้ท่านป่วยโรค.. ? หรือมีปัจจัย เช่น สูบบุหรี่ หรือไม่? ตามแบบสอบถาม “Do you currently have disease?” ต.ย. Prevalence =4/7*100 =57.14% (ถ้ารายงานว่า prevalence =point prevalence) ผู้วิจัย พบผู้ตอบคำถามแต่ละคน เพียงครั้งเดียว 1 2 3 4 5 6 7 จากตัวอย่างระยะเวลาการศึกษาเท่ากัน คือ 7 เดือน แต่วิธีการได้ข้อมูลการป่วยต่างกัน ม.ค. 2551-เริ่มต้น ก.ค. 2551-สิ้นสุด ป่วย ไม่ป่วย

2.ความชุกของโรคในช่วงเวลา“Period” Prevalence สัดส่วนความชุกในช่วงเวลา (Pp) = Number of existing (old) and new cases (all cases) Average population การเก็บข้อมูลการป่วยทั้งหมดที่มีอยู่ในช่วงเวลาของการศึกษา they have disease any time during a time period of study) จำนวนผู้ป่วยทั้งหมดที่มีอยู่จึงเป็นผู้ป่วยทั้งหมด(all cases)ในช่วงเวลานั้น All cases คือ จำนวนผู้ป่วยเก่าที่ป่วยอยู่ก่อนเริ่มต้นการศึกษา และผู้ป่วยใหม่ที่เริ่มป่วยในช่วงเวลาของการศึกษา คำถามที่ใช้เพื่อเก็บข้อมูลการป่วยแบบ period prevalence คือ ท่านป่วยโรค..(ที่ต้องการศึกษา)ในช่วงเวลา.(ระบุ)..หรือไม่” “Have you had disease during the last 6 months?” ถ้าเป็นข้อมูลของ period prevalence จะต้องระบุชัดเจนว่าเป็น period prevalence ในช่วงระยะเวลานานเท่าใด โรคที่เหมาะสำหรับ Pp คือ โรคที่มีอาการแสดงไม่เด่นชัด เช่น โรคหอบหืด โรคจิตเวช เป็นต้น การเริ่มต้น ศึกษา period prevalence จะต้อง เริ่มต้นด้วย point prevalence ก่อน แล้วเก็บข้อมูลป่วยที่เกิดขึ้นต่อในช่วงเวลาต่อไป

1 2 3 4 5 6 7 การเก็บข้อมูลป่วยเพื่อคำนวณ period prevalence การคำนวณ การวัดสัดส่วนความชุกของโรคในประชากร 7 คน ระยะเวลาเก็บข้อมูลระหว่างเดือนมกราคม-มิถุนายน 2551 การเก็บข้อมูลป่วยเพื่อคำนวณ period prevalence ผู้วิจัยจะต้องระบุอย่างชัดเจนว่าจะศึกษาการเจ็บป่วยทั้งหมดที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาที่ศึกษา (period prevalence) ผู้วิจัยจะเก็บข้อมูลการป่วยของประชากรแต่ละคนตลอดระยะเวลาที่ศึกษา(any time) โดยใช้คำถามว่า คุณป่วยโรค..ในช่วงระยะเวลา 6 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่“Have you had disease during the last 6 months?” ต.ย. Period prevalence =(3+2)/ 7 = 5/7*100 = 71.43 % ในระยะเวลา 6 เดือน ผู้วิจัย : any time 1 2 ป่วยเก่า 3 ป่วยใหม่ 4 ป่วยใหม่ 5 6 ป่วยเก่า 7 ป่วยเก่า ม.ค. 2551-เริ่มต้น ก.ค. 2551-สิ้นสุด จากตัวอย่างระยะเวลาการศึกษาเท่ากัน คือ 7 เดือนแต่วิธีการได้ข้อมูลการป่วยต่างกัน ป่วย ไม่ป่วย

การวิเคราะห์ และการแปลความหมายของ สัดส่วนความชุกในชุมชนแห่งหนึ่ง จากระยะเวลาการศึกษาที่เท่ากัน อาจจะวัด เป็น Period prevalence และ Point prevalence แล้วแต่วัตถุประสงค์ของการศึกษา ซึ่งผู้วิจัยต้องระบุให้ชัดเจน Point prevalence สัดส่วนความชุก ณ จุดเวลา = จำนวนคนที่ป่วย(ขณะเก็บข้อมูล) / จำนวนประชากรทั้งหมด =4/7 * 100 = 57% ประชากร 100 คน มีผู้ป่วย 57 คน Period prevalence สัดส่วนความชุกในช่วงเวลา = จำนวนคนป่วยทั้งหมดในช่วงเวลาศึกษา (เก่า+ใหม่) / จำนวนประชากรทั้งหมด =(3+2)/7*100 = 5/7*100 = 71% ในช่วงเวลา 6 เดือน ประชากร 100 คน มีผู้ป่วย 71 คน ในช่วงเวลา 6 เดือน

นอกจาก point prevalence period prevalence แล้ว ก็มี คำว่า lifetime prevalence ด้วย Point prevalence is the proportion of a population that has the characteristic at a specific point in time. Period prevalence is the proportion of a population that has the characteristic at any point during a given time period of interest. “Past 12 months” is a commonly used timeframe. Lifetime prevalence is the proportion of a population who, at some point in life up to the time of assessment, has ever had the characteristic, disease. Example. Base on the surveyed of population age 18-65 year old in Mexico, 26.1% had experienced at least one psychiatric disorder in their life. MARIA ELENA MEDINA-MORA, GUILHERME BORGES, CORINA BENJET, et all. Psychiatric disorders in Mexico: lifetime prevalence in a nationally representative sample The British Journal of Psychiatry May 2007, 190 (6) 521-528; DOI: 10.1192/bjp.bp.106.025841

2.อุบัติการณ์ของโรค (Incidence) อุบัติการณ์ของโรค (Incidence) (I) คือผู้ป่วยใหม่ที่เพิ่งป่วยในช่วงเวลาที่ศึกษา (New case, Incidence case) การวัดอุบัติการณ์ของโรค ต้องวัดในกลุ่มประชากรที่เรียกว่า Cohort ซึ่ง Cohort คือ กลุ่มประชากรที่มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งเหมือนกัน เช่น กลุ่มคนไม่ป่วย แล้วติดตามไปเป็นช่วงเวลาหนึ่ง เรียกว่า ระยะเวลาของการติดตาม (Follow up time) เพื่อสังเกตหรือเฝ้าดู(เก็บข้อมูล)ผลการเปลี่ยนแปลงหรือการเกิดโรคที่จะเกิดใหม่ ซึ่งเรียกว่า อุบัติการณ์ของโรค:Incidence การศึกษาทางระบาดวิทยา การหา Incidence จะต้องระบุกลุ่มประชากรที่ต้องการศึกษา ช่วงระยะเวลาที่ศึกษา ก่อนเริ่มการศึกษาจะต้องมีการคัดแยกผู้ป่วยออกจากผู้ที่ไม่ป่วย แล้วจึงเริ่มต้นศึกษาโดยการติดตามกลุ่มคนที่ไม่ป่วย เพื่อหาจำนวนอุบัติการณ์โรค(Incidence case or new cases) ในช่วงเวลาที่ศึกษาติดตามไป (แผนภาพ ขั้นตอน การเก็บข้อมูล incidence) โรคเฉียบพลัน เช่น ท้องร่วง ตาแดง หวัด ก็วัดเป็น incidence case

ผู้ป่วยใหม่(incidence) ประชากร ที่ต้องการศึกษา ผู้ป่วยเก่า (prevalence) ผู้ที่ยังไม่ป่วย ผู้ที่ไม่ป่วย ผู้ป่วยใหม่(incidence) ตรวจวินิจฉัยโรค เพื่อแยกผู้ป่วยออกจากผู้ที่ไม่ป่วย ติดตามกลุ่มที่ไม่เป็นโรคจนสิ้นสุดเวลาที่ศึกษา(Follow up time) Cohort คนไม่เป็นโรค จุดเริ่มต้นการศึกษา แบบ cohort ในกลุ่มคนที่ไม่เป็นโรค หรือผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคที่สนใจศึกษา แผนภาพ ขั้นตอนการ เก็บข้อมูล Incidence case ในการศึกษาทางระบาดวิทยา

ประชากรที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคในช่วงเวลาที่กำหนด ประชากรเสี่ยง (Population at risk): บุคคล (กลุ่มคน)ที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค หมายถึง คน หรือ กลุ่มคนที่มีโอกาสจะเกิดโรคที่สนใจศึกษาได้ในช่วงเวลาที่กำหนด โรคต่างกันประชากรอาจจะ มีมีลักษณะ (Characteristic) ที่เสี่ยงแตกต่างกันต่อการเกิดโรค การระบุลักษณะเสี่ยงของประชากรให้เหมาะสมจึงเป็นสิ่งที่ต้องพิจารณาเพราะในการคำนวณอัตราอุบัติการณ์ ประชากรเสี่ยงเป็น ตัวหาร ตัวอย่าง มะเร็งเยื่อบุผนังมดลูก ใครคือประชากรกลุ่มเสี่ยงของการเกิดโรคมะเร็งเยื่อบุผนังมดลูก Women with endometrial cancer Women with endometrial cancer คำถาม ใครเสี่ยงต่อการเกิดโรคฟันน้ำนมผุ All women All men All women All men Women without endometrial cancer Women without endometrial cancer 26-69 yrs 70 yrs+ 0-25 yrs 26-69 yrs 70 yrs+ 0-25 yrs Women are age 26-70 without endometrial cancer and have not hysterectomy Women with a hysterectomy Women with a hysterectomy Population at risk of endometrial cancer Women have uterus ค่าโอกาสของการเกิดอุบัติการณ์ของโรคจะเป็นเช่นไร ถ้าเรารวมเอาคนที่ไม่เสี่ยงเข้ามาร่วมเป็นคนที่เสี่ยงโรคด้วย ในกรณีโรคติดเชื้อที่มีภูมิคุ้มกัน เช่นโรคหัด คนที่เป็นโรคหัดแล้วก็ไม่เป็นคนเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัดแล้ว เพราะมีภูมิต้านทานตลอดชีวิตแล้ว หรือโรคที่เกิดกับฟันน้ำนม ผู้ใหญ่ก็ไม่เสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพของฟันน้ำนม เพราะไม่มีฟันน้ำนมแล้วเป็นต้น

Cumulative incidence, Incidence proportion (Risk) 1. Cumulative incidence, Incidence proportion (อุบัติการณ์สะสม หรือ สัดส่วนอุบัติการณ์ หรือ ) or Risk (โอกาสเกิด/เสี่ยง) การคำนวณ อุบัติการณ์ชนิดนี้ทุกคนในการศึกษาถูกสมมุติให้มีระยะเวลาเสี่ยงต่อการเกิดโรคเท่ากัน อุบัติการณ์สะสมเหมาะที่จะวิเคราะห์ในประชากรปิด (Closed population) คือประชากรที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของประชากร เช่น ไม่มี การย้ายเข้า ย้ายออก เกิด และตายในกลุ่มประชากรที่ศึกษา การเกิดโรคใหม่ (incidence case) เกิดขึ้นเมื่อใดไม่ระบุเวลาแน่ชัดแต่ทราบว่าเกิดโรคใหม่ในช่วงระยะเวลาที่ศึกษาหรือในระยะเวลาที่ติดตาม Cumulative incidence, Incidence proportion (Risk) = จำนวนบุคคลที่ป่วยใหม่ ในระยะเวลาที่กำหนด x k จำนวนประชากรที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคทั้งหมดเมื่อเวลาเริ่มต้นการศึกษาในช่วงเวลาที่กำหนด หน่วยวัด: ไม่มี ต่อเวลา ถ้า k= 100 ก็ แสดงค่าเป็น %, Proportion Range 0 – 1 Risk คือ จำนวนเศษมีการเปลี่ยนแปลงสถานะจากไม่เป็นโรคกลายเป็นโรครายใหม่(incidence) แต่ตัวหาร คือจำนวนประชากรกลุ่มเสี่ยง ณ เวลาที่เริ่มต้น (เพราะทุกคนถูกให้ตามด้วยเวลาเท่ากัน)

จะพบได้ในการศึกษาเรื่อง การสอบสวนการเกิดโรค(Investigation) การคำนวณ cumulative incidence มี 2 ชนิด 1.Incidence proportion (person หรือ คน) = Number of new case of disease during the specified time period Total number in the population at risk 2.Incidence proportion (episode หรือ ครั้ง) เช่น โรคที่เป็นแล้วหายเร็ว เช่น ไข้หวัด =Number of new episode of disease during the time specified time period X 10n X 10n ข้อสังเกต incidence proportion ของ person หรือ episode ตัวหารจะ เป็น จำนวนคนที่เสี่ยงทั้งหมด เหมือนกัน ส่วนมากจะวิเคราะห์ชนิด person ส่วน episode เหมาะกับ โรคที่เป็นได้บ่อย เช่น หวัด ท้องร่วง เพราะสะท้อนความต้องการทรัพยากรได้ดีกว่า http://www.healthknowledge.org.uk/e-learning/epidemiology/practitioners/final-exam “อัตราอุบัติการณ์ (Incidence rate) อาจเรียกว่า อัตราโจมจับ (Attack rate)” จะพบได้ในการศึกษาเรื่อง การสอบสวนการเกิดโรค(Investigation)

ตัวอย่างการวิเคราะห์อุบัติการณ์ ครั้ง หรือ คน Start of study period End of study period A Health O R O B Common cold C R O O O O = Onset of incidence R = recover D R O E O F R O G 1 Jan 08 31 Dec 08 จำนวนคนเสี่ยงต่อการเกิดโรค ไข้หวัดในช่วงเวลา 1 ปีที่ศึกษามีจำนวน 5 คน 1.อัตราอุบัติการณ์(ครั้ง) = 5/5 * 100 = 100 ครั้ง/100 คน =100% 2. อัตราอุบัติการณ์ (คน) = 3/5 * 100 = 60 คน / 100 คน = 60% ถ้าต้องการสื่อสารให้เห็นความต้องการปริมาณยา ในการรักษา ใช้ .... ถ้าต้องการแสดงให้เห็นโอกาสของการเกิดโรคหวัดโดยรวม(เฉลี่ย) ใช้....

Incidence density , Incidence rate 2. Incidence density, Incidence rate การคำนวณ อัตราอุบัติการณ์เป็น การวิเคราะห์ใช้วิเคราะห์ เมื่อประชากรในการศึกษาแต่ละคนมีระยะเวลาเสี่ยงต่อการเกิดโรคไม่เท่ากัน เป็นเสียงที่เป็นจริงของแต่ละคน incidence density เหมาะที่จะศึกษาในประชากรเปิด (Open population) คือประชากรที่มีการเปลี่ยนแปลงจากการ ย้ายเข้า และการย้ายออกจากชุมชนมาก หรือ กลุ่มพนักงานในโรงงาน การเกิดโรคใหม่ (incidence case) เกิดขึ้นเมื่อใด ผู้เก็บข้อมูลการป่วยสามารถระบุเวลาที่เกิดโรคของแต่ละคนได้อย่างชัดเจน Incidence density , Incidence rate = จำนวนบุคคลที่ป่วยใหม่ ในระยะเวลาที่กำหนด x k ผลรวมของ ระยะเวลาเสี่ยงต่อการเกิดโรคของแต่ละคน(Total person-time at risk)ในเวลาที่กำหนด เป็นดัชนีที่มีหน่วยของการวัด ต่อหน่วยของเวลา : population per unit of time, Rate Range: 0 - ∞ , มีทิศทางของข้อมูล เริ่มจาก ไม่เป็นโรคเปลี่ยนสู่การเป็นโรค

Person-time at risk (ต่อ) กลุ่มคนที่ไม่เป็นหรือคนที่เสี่ยงต่อโรคจะถูกติดตามเฝ้าสังเกตการเกิดโรค(อุบัติการณ์ของโรค) ผู้สังเกต/ผู้เก็บข้อมูลจะหยุดนับเวลาเสี่ยงเมื่อ (1) เกิดโรคที่สนใจศึกษาขึ้น (incidence) (2) หายไปจากการศึกษา(ไม่ทราบผลว่าเกิดโรคที่สนใจหรือไม่) (เรียกว่าlost to follow) หรือ (3) เมื่อสิ้นสุดระยะเวลาการศึกษา (end of study period) ดังนั้นทุก อุบัติการณ์ สามารถระบุเวลาของการเกิดอุบัติการณ์ได้อย่างชัดเจน

Person-time at risk Person-time at risk (ของแต่ละคน)= a person* time at risk or time at risk of each person Total person-time at risk in a population = Sum ( a person * time at risk or time at risk of each person) จากตัวอย่าง 1 person-31 years = 31 persons- year 1person- 31year มีความหมายว่า ถ้าติดตาม คน 1 คน จะต้องติตามเป็นเวลา 31 ปี ในการคำนวณ อัตราอุบัติการณ์ (Incidence RATE) ต้องการ ตัวหาร (Denominator) เป็น ...คน-1 หน่วยเวลา ดังนั้นจึงใช้ ---- 31 คน-ปีจึงถูกใช้เป็นตัวหารในการคำนวณอัตรา ไม่ใช้ 1คน-31ปี หน่วยของเวลาในการติดตามอาจจะเป็น –ชม. วัน สัปดาห์ เดือน หรือ ปี ก็ได้ แล้วแต่ ระยะเวลาเสี่ยงต่อการเกิดโรค หรือระยะฝักตัวของโรค เช่น ไข้หวัด อาจจะเป็น ต่อ สัปดาห์ โรคเบาหวาน จะเป็น ต่อ ปี แต่ทุกคนจะต้องมีหน่วยเวลา เหมือนกัน เช่น ต่อปี ทุกคนก็ต้องถูกทำให้หน่วยเวลาเป็นปี หรือ ต่อเดือน ทุกคนก็ต้องมีหน่วยเวลาเสี่ยงเป็นเดือน

ตัวอย่างการศึกษาเข้าสู่การศึกษาและออกจากการศึกษา ณ เวลาที่ต่างกัน เดือน 1 มค 2 กพ 3 มีค 4 เมย 5 พค 6 มิย 7 กค เหตุของการสิ้นสุดการนับเวลาเสี่ยงต่อการเกิดโรค 1 เกิดโรค (Disease occurrence) 2 หายไปจากการศึกษา (Lost to follow up) 3 4 5 6 สุขภาพปกติจนสิ้นสุดการศึกษา (End of the study period) เริ่มต้นการศึกษา สิ้นสุดการศึกษา ตัวอย่างการศึกษาเข้าสู่การศึกษาและออกจากการศึกษา ณ เวลาที่ต่างกัน ระยะเวลาที่ศึกษา(period of the study)เพื่อเก็บข้อมูล มค.-กค. ระยะเวลาสำหรับติดตามการเกิดโรค (Follow up time) อย่างน้อย 1 เดือน คนที่ยังไม่เป็นโรค คือคนที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค ป่วย

เดือน 1 2 3 4 5 6 7 เหตุของการสิ้นสุดความเสี่ยงต่อการเกิดโรค ระยะเวลาเสี่ยงแต่ละคน Time at risk ระยะเวลาเสี่ยง ต่อหน่วยเวลา เกิดโรค (Disease occurrence) 1 คน 5 เดือน 5 คน-1เดือน หายไปจากการศึกษา (Lost to follow up) 1 คน 2 เดืออน 2 คน-1เดือน 1 คน 6 เดือน 6คน-1เดือน 6 คน-1เดือน สุขภาพปกติจนสิ้นสุดการศึกษา (End of the study period) 1 คน 7 เดือน 7คน-1เดือน เดือนที่เริ่มต้น เดือนที่สิ้นสุด 1 คน-31 เดือน ไม่ต้องการ สิ่งที่ต้องการ คือ คน ต่อ 1 หน่วยเวลา (ในที่นื้ คือ 1 เดือน) =5+2+5+6+6+7= 31 คน-เดือน หรือ (5*2)+(6*2)+2+7 =31คน-เดือน ผู้วิจัยจัดเรียงข้อมูลของแต่ละคนใหม่ให้ดูง่ายขึ้นโดยการให้ทุกคนเริ่มต้นที่เวลาเดียวกัน

เช= ระยะเวลาเสี่ยงรวมของทุกคน =5+2+5+6+6+7 = 31 คน-เดือน 4 5 6 7 เหตุของการสิ้นสุดการติดตามระยะเวลาเสี่ยงต่อการเกิดโรค ระยะเวลาเสี่ยงแต่ละคน Time at risk เกิดโรค (Disease occurrence) 5 คน-เดือน หายไปจากการศึกษา (Lost to follow up) 2 คน-เดืออน 5 คน- เดือน 6 คน- เดือน สุขภาพปกติจนสิ้นสุดการศึกษา (End of the study period) 7 คน- เดือน เดือนที่เริ่มต้น เดือนที่สิ้นสุด ระยะเวลาเสี่ยงรวมของทุกคน =5+2+5+6+6+7 = 31 คน-เดือน หรือ = (5*2)+(6*2)+2+7 = 31คน-เดือน -It appropriate to opened population. -It has unit of time -Range 0 - infinity -Rate = probability per unit of time อัตรา (Rate) ตัวเศษ เปลี่ยนสถานะสุขภาพจากปกติ เป็น ป่วย ตัวส่วนเวลาเปลี่ยนแปลงไป จาก 0 เป็นเวลาที่สิ้นสุดความเสี่ยงต่อการเกิดโรค หรือเหตุการณ์ที่สนใจ

5 คน-เดือน 2 คน-เดือน 5 คน- เดือน 6 คน- เดือน 1 2 3 4 5 6 7 ระยะเวลาเสี่ยงแต่ละคน Time at risk 5 คน-เดือน 2 คน-เดือน 5 คน- เดือน 6 คน- เดือน 7 คน- เดือน Incidence density or incidence rate of heart disease = 2 / 31 people-month *1000 = 64/1,000 person-month แปลผล ประชากรกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรค จำนวน 1000 คน มีอุบัติการณ์ของโรคหัวใจ 64 คน ในระยะเวลา 1 เดือน

Mid-year population จำนวนประชากรกลางปี (mid-year population) คือ จำนวนประชากรของประเทศในแต่ละปี  ณ  วันที่ 1 กรกฎาคมของปีนั้นๆ ซึ่งระบุเป็นวันที่อยู่ตรงกับกลางปีของทุกปี (ในทางปฏิบัติทำได้ยาก จึงต้องใช้การคาดประมาณจากสูตรทางสถิติ หรือ รูปแบบจำลองทางสถิติ)  จำนวนประชากรกลางปี มีความหมาย เช่นเดียวกับ person time at risk ( คนเสี่ยง-เวลา) ซึ่งคำนวณได้ง่ายในกรณีที่ตัวอย่างในการศึกษามีจำนวนไม่มาก แต่ในกรณีที่ศึกษาในประชากรกลุ่มใหญ่ เช่น ระดับ จังหวัด ระดับประเทศ การคำนวณหาจำนวนระยะเวลาของประชากรกลุ่มเสี่ยง นิยมคำนวณเป็น ค่าประชากรกลางปี (mid-year population) โดยหลักการของ person time at risk นั้นคือ การคำนวณระยะเวลาเสี่ยง (ต่อการเกิดเหตุการณ์ที่สนใจ)ของแต่ละคนที่เข้า-ออกจากการศึกษาไม่เท่ากัน ซึ่งในกรณีของประชากรกลุ่มใหญ่ในชุมชนในแต่ละปีนั้น ประชากรมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา (dynamic population) ปัจจัยที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของประชากรในแต่ละปี คือ การเกิด การตาย การย้ายเข้า-ออกของประชากรในแต่ละชุมชน

Mid-year population การคำนวณประชากรกลางปีที่ใช้เป็นตัวหาร(Denominator) ในการคำนวณค่า ดัชนีทางสุขภาพต่างๆของประชากรกลุ่มต่างๆ เพื่อรายงานสถานสุขภาพของประชากรในแต่ละปี ที่เรียกว่ารายงานสุขภาพประจำปี หรือ Annual health report ซึ่งเป็นที่ทราบแล้วว่า mid-year population มีความหมายเหมือนกับ person-time (year) at risk ดังนั้น health indicts ต่างๆ ที่ ใช้ mid- year population เป็นตัวหารจึงมีค่าเป็นอัตรา (Rate) การคำนวณ ค่า เฉลี่ยประชากรกลางปี ( Average mid-year population) มีวิธีการคำนวณจากสูตร ที่นิยมได้ 2 วิธี 1. (1 ปี)*จำนวน ปชก.1 ม.ค.2551(ต้นปี) + (1/2 ปี)*(จำนวน ปชก. เกิด – ตาย +ย้ายเข้า - ย้ายออก ระหว่างปี 2551) = จำนวน ปชก.1 ม.ค.2551(ต้นปี) + (1/2 ปี)*(จำนวน ปชก. เกิด – ตาย +ย้ายเข้า - ย้ายออก ระหว่างปี 2551) 2. (½ ปี)*(จำนวน ปชก. 31 ธ.ค. 2550 (ปลายปีที่แล้ว)+ จำนวน ปชก. 31 ธ.ค. 2551(ปลายปีนี้)) ประชากรกลางปีจึงเป็น ค่าอัตราและหน่วยเป็น คน-ปี หรือ person-year ค้นหาประชากรกลางปีประเทศไทย :http://bps.ops.moph.go.th/index.php?mod=bps&doc=5_1

ตัวอย่าง ประชากรในชุมชนหนึ่ง เมื่อต้นปี พ. ศ ตัวอย่าง ประชากรในชุมชนหนึ่ง เมื่อต้นปี พ.ศ. 2556 มีจำนวน 5000 คน ในช่วงหนึ่งปี นั้น เด็กเกิดใหม่ 50 คน ตายจำนวน 40 คน ย้ายเข้ามา 20 คน ย้ายออก 5 คน จงคำนวณ ในช่วงเวลาดังกล่าวมีคนที่ป่วยเป็นโรคมะเร็งเกิดใหม่จำนวน 50 ราย 1.จงประมาณค่า ประชากรกลางปี ของชุมชนดังกล่าว 2.จงคำนวณอัตราอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งของชุมชนดังกล่าว 1.1 ประชากรกลางปี เมื่อ ประชากรต้นปี = 5000 + ((1/2) (เกิด-ตาย+เข้า-ออก) = 5000 + ((1/2) (50-40+20-5)) =5000+(1/2)(25) =5012.5 = 5013 คน-ปี 1.2 อัตราอุบัติการณ์โรคมะเร็งเฉลี่ย = 50/ 5013 * 1000 คน = 9.97 / 1000 คน-ปี อัตราอุบัติการณ์โรคมะเร็งของชุมชนดังกล่าว คือ 10 /1000 คน-ปี หมายความว่า ประชากร 1000 คน มีโอกาสเป็นโรคมะเร็ง 10 คน ในเวลา 1 ปี

Example measure of morbidity 1 Jan 08 31 Dec 08 Health Disease A B C D E F G O End of study period O = Onset R = recover Start of study period R 1.How many prevalence cases on 1Jan 08? 2.How many prevalence cases during 1 Jan to 31 Dec 08? 3.How many incidence cases during 1Jan to 31 Dec 08? 4. Who are at risk of the interested disease? 5.What prevalence proportion on Jan 1, 08 and during Jan1-Dec 30 08? 6. what is period prevalence during 1Jan to 31 Dec 08 ? 6.What incidence proportion during Jan 1-Dec 30 08?

Incidence Proportion (risk) = subject 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Disease-free time 1 + 2 ? 3 4 5 6 7 8 9 10 http://sphweb.bumc.bu.edu/otlt/MPH-Modules/EP/EP713_DiseaseFrequency/index.html Incidence Proportion (risk) = Incidence rate =

Risk Versus Rate Risk และ rate นักระบาดวิทยา อาจใช้ ในความหมายเปลี่ยนไปเปลี่ยนมา แต่ในความ เป็นจริงๆแล้ว Risk และRate มีความหมายต่างกัน คือ Risk -(new cases / total person at risk) in the same period of study time หมายถึงโอกาสเกิดเหตุการณ์(โรค)ที่สนใจสะสมในช่วงเวลาที่กำหนด -ช่วง0-1 ไม่มีหน่วย (เช่น ถ้า* 100=%) Rate -(new cases / total person time at risk) in the same period of study time หมายถึง โอกาสเกิดเหตุการณ์(โรค)ที่สนใจ ต่อหน่วย เวลา มีความหมายว่า โรคที่สนใจนั้นเกิดเร็วเท่าใดต่อ 1หน่วยเวลา เช่น 1 ชม, 1 วัน หรือ 1 ปี -ช่วง 0- infinity มีหน่วย ต่อ เวลา ((เช่น *100 คน-ปี) มีทิศทาง (จากไม่เป็นโรคแล้วเกิดโรค) Risk ใช้ประมาณค่าเท่ากับ Rate ได้ในกรณี ที่ ช่วงระยะเวลาฝักตัวของการเกิดโรที่ศึกษาการเกิดโรคสั้น เช่น โรคอาหารเป็นพิษ เป็นต้น

ความสัมพันธ์ระหว่าง อัตราอุบัติการณ์ ความชุก และ ระยะเวลาป่วย ความสัมพันธ์ระหว่าง อัตราอุบัติการณ์ ความชุก และ ระยะเวลาป่วย P (Prevalence) = I*D I=incidence D= Average duration of the disease, Duration of disease = Average time at death or disease recover – Average time at onset of disease (incidence) This interrelationship will be true when: I , D has been constant over time. P in the population is low (less than 10%).

ถ้าเปรียบชุมชนหนึ่งๆเหมือนกับหม้อน้ำ (POT) ใบหนึ่ง ระยะเวลาป่วย (D) สั้น หรือ นาน ขึ้นอยู่กับว่าโรคนั้น รักษาหายเร็ว และ/หรือ ตายเร็ว โรคอัตราอุบัติการณ์ป่วย(I)สูง และมี ระยะเวลาป่วยนาน เช่นโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน เป็นต้น เพราะโรคดังกล่าวรักษาไม่หาย ยารักษามีประสิทธิภาพ เมื่อนักสาธารณสุขเข้าสำรวจในชุมชนก็จะพบผู้ป่วยโรคเหล่านี้ หรือ พบ prevalence cases เสมอ (prevalence สูง) แต่ถ้าโรคนั้นเป็นโรคที่มีอุบัติการณ์ป่วย(I)สูง แต่มีระยะเวลาป่วยสั้น เช่น โรค อุจาระร่วง (หายเร็ว) พิษสุนัขบ้า (ตายเร็ว) นักสาธารณสุขเข้าในชุมชนเพื่อหาผู้ที่กำลังป่วยด้วยโรคเหล่านี้ (prevalence cases)ในชุมชน ก็จะไม่พบผู้ป่วยหรือพบน้อยมาก

ตัวอย่างการคำนวณ และการแปลผล P=I*D หมายความว่า ปีที่ 1 มี โรควัณโรคเกิดใหม่ขึ้น 10 ราย ปีที่ 2 มี วัณโรคเกิดใหม่ 10 ราย รวมของปีแรก เป็น 20 ราย (ความชุก) ปีที่ 3 มีวัณโรคเกิดใหม่ 10ราย รวมกับของปีที่2 เป็น 30 ราย ปีที่ 4 มีวัณโรคเกิดใหม่ 10 ราย ผู้ป่วยปีที่1 ตาย 10 ราย รวมกับที่รอดชีพ จากปีที่ 2 และ3 ดังนั้นจะมี ความชุก ของโรควัณโรค 30ราย และจะมี ความชุกอยู่ประมาณนี้ ตลอดไป ถ้าการป้องกัน หรือการรักษาโรคนี้ไม่มีการเปลี่ยนแปลง

การใช้ประโยชน์ของการวัดการป่วยในประชากร Prevalence เป็นการวัดขนาดของโรคในชุมชน ว่ามีโรคขนาดมาก-น้อยเท่าใด ในชุมชน ณ เวลาที่ศึกษา ซึ่งขนาดของโรคนั้น ใช้เพื่อวางแผนจัดสรรทรัพยากรในการให้บริการทางสาธารณสุขในชุมชน ให้เหมาะสม เช่น ถ้าชุมชนมีความชุกโรคเบาหวานมาก ก็ต้องมี ยา มี แพทย์เฉพาะทางของเบาหวานมากกว่าโรคอื่น เป็นต้น เป็นดัชนีวัดโรคที่เหมาะสำหรับวัดขนาดของโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันหิตสูง หัวใจ มะเร็ง

การใช้ประโยชน์ของการวัดการป่วยในประชากร Incidence เป็นการวัดโอกาสของการเกิดโรค ต่อช่วงเวลา (Risk) หรือ หนึ่งหน่วยเวลา (Rate) :ความเร็วของการเกิดโรคในชุมชน (Rate เหมาะสำหรับใช้เพื่อเปรียบความเร็วของการเกิดโรค เนื่องจาก ต่อหน่วยเวลาที่เหมือนกัน) Incidence เหมาะสำหรับการศึกษาเพื่อหาสาเหตุของโรค(etiology) เช่น incidence ที่ได้จากการศึกษาทางระบาดวิทยาชนิด Cohort study ที่มีการติดตามสังเกตสัมผัส หรือไม่สัมผัสปัจจัยต่างๆ ตั้งแต่ยังไม่ป่วย จนกระทั่งป่วย:incidence) เหมาะสำหรับการประเมินประสิทธิภาพของโครงการต่างๆที่มีการปฏิบัติลงไปในชุมชนว่าได้ผลหรือไม่ เช่น เปรียบเทียบอัตราอุบัติการณ์ของโรคก่อน กับ หลังการให้โปรแกรมสุขศึกษาต่างกันอย่างไร เป็นดัชนีวัดโรคที่เหมาะสำหรับวัดขนาดของโรคเฉียบพลัน เช่น อหิวาตกโรค หัด ไข้หวัด การบาดเจ็บ

ในเขตจังหวัดแห่งหนึ่งมีประชากรอยู่อาศัยรวม 250,000 คน ( 30 ก. ย ในเขตจังหวัดแห่งหนึ่งมีประชากรอยู่อาศัยรวม 250,000 คน ( 30 ก.ย. 51) ในระหว่างวันที่ 1 มิ.ย. 51 ถึง 31 ธ.ค. 51 ได้สำรวจพบผู้ป่วยรายใหม่ด้วยโรคซึมเศร้าในเขตจังหวัด35 ราย และมีรายงานผู้ป่วยรวมทั้งหมดที่ยังคงมีอาการป่วยตั้งแต่ต้นปีจนถึงวันสุดท้ายที่ทำการสำรวจ จำนวนรวม 420 ราย จงหาอัตราอุบัติการณ์ต่อประชากร 100,000 คนของโรคซึมเศร้าในช่วงเวลาที่ทำการสำรวจ ......................................................................... จงหาสัดส่วนความชุกต่อประชากร 100,000 คนของโรคซึมเศร้า ณ วันที่ 31 ธ.ค. 51 เท่ากับเท่าใด ....................................................................................

การวัดการเกิดโรคในประชากร (ต่อ) 2.การวัดขนาดของการตาย ในประชากร (Mortality) ที่สำคัญ 2.1 อัตราตาย(Mortality rate) 2.1. อัตราตายอย่างหยาบ(Crude mortality rate) 2.1.2 อัตราตายเฉพาะ (Specific mortality rate) 2.2 อัตราผู้ป่วยตาย (Case fatality rate) 2.3 สัดส่วนของสาเหตุการตาย (Proportionate Mortality, Cause specific death proportion)

2. การวัดขนาดของการตาย ในประชากร (Mortality) 2.1 อัตราตาย(Mortality rate หรือ Fatality rate) คือ จำนวนตายที่เกิดขึ้นต่อหน่วยประชากร ในช่วงเวลาที่กำหนด 2.1.1 อัตราตายอย่างหยาบ (crude mortality rate) คือ อัตราตายเฉลี่ยที่เกิดจริงของชุมชน = จำนวนตายทั้งหมดจากทุกสาเหตุของการเสียชีวิตในช่วงเวลาที่กำหนด X k จำนวนประชากรกลางปีในระยะเวลาศึกษา หน่วยวัด คือ จำนวนตาย ต่อประชากร k คน-ปี

อัตราตาย= จำนวนตายทั้งหมดในปีที่กำหนด*k จำนวนประชากรกลางปี ตัวอย่างการวิเคราะห์ : อัตราตาย พ.ศ. 2551 = 397,327 / 63,214,022 *1,000 = 6.28 ใน พ.ศ. 2551 ประเทศไทยมี อัตราตาย 6.28 ต่อ ประชากร 1,000 คน ต่อ ปี แหล่งข้อมูล :http://bps.ops.moph.go.th/Healthinformation/สถิติ51ขึ้นWeb/statistic51.html

2.1.2 อัตราตายเฉพาะ(specific mortality rate) คือ อัตราตายที่มีการระบุลักษณะเฉพาะของประชากร เช่น เฉพาะกลุ่มอายุ เฉพาะเพศ (age, sex specific mortality rate) หรือ เฉพาะสาเหตุการตาย ตัวอย่าง อัตราตายเฉพาะเพศหญิง (male specific mortality rate) = จำนวนตาย เฉพาะเพศหญิงในช่วงเวลาที่กำหนด X k จำนวนประชากรกลางปีเฉพาะเพศหญิงในระยะเวลาศึกษา ตัวอย่าง อัตราตายเฉพาะสาเหตุของการตาย Cause specific mortality rate TB mortality rate = จำนวนตายที่มีสาเหตุจาก TB ในระยะเวลาที่ศึกษา X k จำนวนประชากรกลางปี ในระยะเวลาที่ศึกษา หน่วยวัด คือ จำนวนตาย ต่อประชากร k คน ต่อ ปี

Population Death 472.25 Age group(year) Death rate (per 100,000) 0-1 ตัวอย่างการคำนวณ อัตราอย่างหยาบ(Crude rate) และ อัตราเฉพาะ (Specific rate) Age group(year) Population Death Death rate (per 100,000) 0-1 9,938 55 553.43 11--14 146,119 42 28.74 15-54 394,019 933 236.79 55+ 91,540 2,000 2,184.84 Total 641,616 3,030 472.25 อัตราตายอย่างหยาบ หรือ อัตราตายเฉลี่ย (Crude mortality rate) คือ เท่ากับเท่าใด คำนวณอย่างไร อัตราตายเฉพาะกลุ่มอายุ 15-54 ปี หรือ (Age specific (15-54) mortality rate ) คือ เท่ากับเท่าใด คำนวณอย่างไร

ประโยชน์ของอัตรา 1.อัตราอย่างหยาบ แสดงให้เห็นขนาดของปัญหาสุขภาพที่เกิดจริงทั้งหมดในชุมชน แต่ไม่เหมาะสำหรับการเปรียบเทียบ ความเสี่ยง/โอกาสของการตายของต่างชุมชน 2.อัตราเฉพาะ 1.ระบุลักษณะของกลุ่มประชากรที่มีความเสียงสูงต่อการเกิดปัญหาสุขภาพ ซึ่งเป็นกลุ่มประชากรเป้าหมายที่ควรลงไปทำโครงการ ป้องกันโรคก่อนกลุ่มที่มีลักษณะอื่น 2.เปรียบเทียบระดับความเสี่ยงของการเกิดปัญหาสุขภาพ ในกลุ่มที่มีลักษณะเหมือนกันแต่อยู่ต่างชุมชนกันได้

2.การวัดขนาดของการตาย ในประชากร (Mortality) (ต่อ) การวัดการตาย (ต่อ) 2.2 อัตราผู้ป่วยตาย (Case fatality rate) หมายถึง สัดส่วนการตายจากผู้ป่วย(ด้วยโรคที่สนใจศึกษา) ดัชนีชนิดนี้แสดงให้เห็นถึงความรุนแรงของโรค เช่นโรคพิษสุนัขบ้ามีความรุนแรงของโรคมากเพราะมีอัตราผู้ป่วยตาย เท่ากับ 100% สูตร จำนวนผู้เสียชีวิตจากผู้ป่วยใหม่จากโรคที่สนใจในช่วงเวลาที่ศึกษา*100 จำนวนผู้ป่วยใหม่จากโรคที่สนใจที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาที่สนใจศึกษา Case -fatality rate during Oct. 1,2004- Sep. 30, 2005 ผู้ป่วยที่เกิดใหม่ (Incidence case) ในช่วงเวลาที่กำหนด (4คน) คือ 3,6,7,10 ผู้ที่เสียชีวิตจากโรคที่สนใจในช่วงเวลาที่ศึกษา (1 คน) คือ 6 Case fatality rate = (1/ 4)*100 = 25 % New case death

สำนักระบาดวิทยารายงานว่า มีผู้ป่วยและเสียชีวิตจากการทำงานในที่อับอากาศ” (confined space) “ ในรอบ 7 ปี ตั้งแต่ปี 2546 – 2552 มีผู้ป่วย 34 ราย เสียชีวิต 24 ราย อัตราป่วยตายสูงถึง 71%” และจากการวิเคราะห์ผู้เสียชีวิต พบว่า ประมาณ 60% เกิดจากการขาดออกซิเจน และผู้ที่เสียชีวิตมากกว่า 56% เป็นผู้ที่เข้าไปช่วยเหลือผู้บาดเจ็บ โดยไม่ได้ตรวจสอบสภาพอากาศก่อนลงไป Case fatality rate = จำนวนตายจำนวนป่วยโรคที่สนใจ *100 จำนวนป่วยโรคที่สนใจ = 24/34*100 อัตราผู้ป่วยตาย = 70.58 % หมายความว่า ผู้ป่วยโรคที่ได้รับบาดเจ็บจากการขาดอากาศหายใจ 100 คน เสียชีวิต 71 คน ดัชนี case fatality rate นี้ใช้ระบุความรุนแรงของโรค โรคที่มีค่านี้สูง เช่นโรคพิษสุนัขบ้า เป็นโรคที่มี case fatality rate = 100% หมายความว่าคนที่ป่วยป่วยด้วยโรคพิษสุนัขบ้าจะเสียชีวิตเกือบทั้งหมด ดังนั้นโรคพิษสุนัขบ้าจึงเป็นโรคที่มีความรุนแรงต่อการเสียชีวิต (โรคที่มีความรุนแรง โดยพิจารณาจาก โรคที่มีค่า Case fatality rate > 80%

2.การวัดขนาดของการตาย ในประชากร (Mortality) (ต่อ) 2.3 สัดส่วนสาเหตุการตาย (Proportionate Mortality, Cause specific death proportion) แสดงขนาดของสาเหตุการตาย โรคต่างๆมีขนาดเป็นเท่าใดจากทุกสาเหตุของการตาย จำนวนตายจากโรคที่สนใจ * 100 จำนวนตายจากทุกสาเหตุในช่วงเวลาที่ศึกษา

จำนวน ตายจากทุกสาเหตุในปีที่กำหนด สัดส่วนการตายเฉพาะสาเหตุ (case specific death proportion) =จำนวนตายด้วยสาเหตุที่สนใจในปีที่กำหนด *100 จำนวน ตายจากทุกสาเหตุในปีที่กำหนด สัดส่วนการป่วยด้วยโรคมะเร็ง = 7021 / 56242 *100 =12.5 % Proportion rage 0- 1 หรือ 100%

ประโยชน์ของการวัดการเกิดโรค (ป่วย หรือ ตาย)ในประชากร ทำให้ทราบ ขนาด การกระจาย หรือ แนวโน้มการเกิดโรค ในชุมชน ซึ่งข้อมูลเรื่องขนาดนี้นำไปใช้ เพื่อเป็นข้อมูลสำหรับการวางแผนการทำงานทางด้านการแพทย์และสาธารณสุข วางแผนบริหารจัดการเกี่ยวกับการใช้ทรัพยากรทางด้านสุขภาพให้เพียงพอเหมาะสมกับขนาดของโรคที่เกิดขึ้นในชุมชน เช่น การจัดหาปริมาณ แพทย์ พยาบาล ทันตแพทย์ เวชภัณฑ์ต่าง เหมาะสมกับปัญหาและขนาด เพื่อใช้เป็นข้อมูลสำหรับการจัดลำดับความสำคัญของปัญหาสุขภาพในชุมชน เนื่องจากปัญหาสุขภาพในแต่ละชุมชนมีหลายปํญหาแต่ทรัพยากรมีจำกัดในการป้องกันปัญหาดังนั้นการจัดลำดับว่าปัญหาใดเป็นปัญหาสุขภาพในชุมชนที่สำคัญมาก-น้อย (Health problem/disease Priority)จึงเป็นเรื่องจำเป็น การจัดลำดับปํญหาสุขภาพเป็นขั้นตอนหนึ่งในกระบวนการวินิจฉัยชุมชน ระบุลักษณะของกลุ่มประชากรที่ควรเป็นกลุ่มเป้าหมายในการป้องกันและควบคุมโรค เช่น กลุ่มอายุ หรือ เพศที่มีขนาดของการเป็นโรคมากที่สุด ควรเป็นกลุ่มที่ให้การควบคุมป้องกันโรคก่อนอายุ หรือเพสที่เป็นน้อย เป็นต้น กำหนดเป้าหมาย หรือ ประเมินผลโครงการต่างสำหรับการป้องกันและควบคุมโรคในประชากร เช่น ต้องการลดการเกิดโรคให้เหลือเพียง ร้อยละ 10 ของประชากร (จากเดิม มี ร้อยละ20) เพื่อใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานในการศึกษาวิจัยทางระบาดวิทยาต่อไป เช่นเป็นข้อมูลสำหรับการ เริ่มบทนำในการทำวิจัย

ตัวอย่างการวัดของการเกิดโรคในประชากร What disease จาก แผนภูมิที่ 1 รูปที่ 2 และแผนภูมิที่ 2 ตอบคำถาม 1โรคเรื้อรังโรคใดควรได้รับส่วนแบ่งของทรัพยากรมากที่สุด สำหรับการป้องกันและควบคุมโรค ใน พ.ศ. 2553 2.โครงการป้องกันโรค HT ควรทำในใครเป็นลำดับแรก 3.การเตรียมทรัพยากรมีแนวสำหรับปี 2554 ควรเป็นอย่างไร When Who:age

Who: sex, age

where

จังหวัดใดมีความเสี่ยงต่อการป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง http://203.157.15.4/wesr/file/y56/F56101_1348.pdf

ชนิดของอัตรา ชนิดของ อัตรา (Type of RATE) 1.อัตราอย่างหยาบ(Crude rate) 2.อัตราเฉพาะ (Specific rate) 3. อัตราควบคุมปัจจัย..(Adjusted rate)

อัตราอย่างหยาบ(Crude rate) อัตราเฉพาะ(Specific rate) อัตราปรุงปรับ ((Standardize rate or Adjusted rate) 1.อัตราอย่างหยาบ (Crude rate)คือการวัดปริมาณการเกิดเหตุการณ์ที่สนใจศึกษา เช่น การป่วย การตาย ทั้งหมด ทีเกิดขึ้นในประชากรในช่วงเวลาที่กำหนด เช่น อัตราตาย อัตราป่วย 2.อัตราเฉพาะ (Specificity rate) คือ การวัดปริมาณการเกิดเหตุการณ์ที่สนใจศึกษา เช่น การป่วย การตายที่เกิดขึ้น เฉพาะลักษณะย่อยของกลุ่มประชากรในช่วงเวลาที่กำหนด เช่น อัตราตาย หรือ อัตราป่วย จำแนกตามกลุ่มอายุ เพศ ระดับการศึกษา อาชีพ ศาสนา เป็นต้น 3. อัตราปรุงปรับ(Standardize rate or Adjusted rate)..

ประชากร จำนวนตาย อัตราตาย ต่อ 1,000 ปชก อัตราตาย อย่างหยาบ และ อัตราตายเฉพาะกลุ่มอายุ ต่อ 1,000 ของหมู่บ้าน ก. ประชากร ปี พ.ศ. 2550 อายุ ประชากร จำนวนตาย อัตราตาย ต่อ 1,000 ปชก 0-14 5,000 60 60/5000 12 15-59 3,000 396 396/3000 132 60+ 1,000 406 406/1000 รวม 9,000 862 862/9000 96 อัตราเฉพาะกลุ่มอายุ (Age specific mortality rate) อัตราอย่างหยาบ (Crude mortality rate)

Mortality rate (/1,000 population) by age group in district A and B District B Death rate(/1000) 12 132 406 Death rate(/1000) 10 100 350 Age group 0-14 15-59 60+ Total #Pop 5,000 3,000 1,000 9,000 #Pop 3,000 4,000 2,000 #Death 60 396 406 #Death 30 400 700 =60/5000 862 96 =862/9000 9,000 1,130 126 1.ใคร (กลุ่มอายุไหน)เสี่ยงตายสูงที่สุดในหมู่บ้าน A และ B—60+ 2.ในกลุ่มอายุ 15-59 ปี ประชาชนหมู่บ้านไหน (A-B)มีโอกาสตายมากว่ากัน—A 3.“ระหว่างหมู่บ้าน A และ B หมู่บ้านไหนประชากรมีโอกาสตาย หรือ หมู่บ้านไหนเสี่ยงต่อการตายมากกว่า หรือ หมู่บ้านใดต้องการโครงการเพื่อลดการตายมากกว่า Surly very large population is heterogeneous in various factors related to health. A population can be view as a composite of diverse subgroups, such as age sex education etc. Any overall measure of statistic reflects the value of that measure for each of the subgroups comprising the population. An overall measure value will be an average of the value for the individual subgroups, weighted by their relative sizes. The larger subgroup, the more influence it will have on the crude (overall) measure. Thus, the death rate for a population is a weighted average of the death rate for its component subgroups. The crude death rate can be written as a weighted average of the stratum-specific mortality rate. The crude rate is the simplest and most straightforward summary of the population experience. But mortality is strongly related to age, so the stratum-specific mortality rate will differ greatly from one another. 76

ทำไมต้องเปรียบเทียบความเสี่ยงของการเกิดปัญหาสุขภาพของชุมชนที่ต่างกัน การเปรียบเทียบความเสี่ยง/โอกาสของการเกิดปัญหาสุขภาพของประชากร ต่างชุมชน B province: Mortality rate is 10 per 100 A province: Mortality rate is 14 per 100 ทำไมต้องเปรียบเทียบความเสี่ยงของการเกิดปัญหาสุขภาพของชุมชนที่ต่างกัน

Factors related to death/disease occurrence in a population Health care service systems Education level Age Sex Geographic area Mortality or morbidity Genetic Health care service Marital status Socio-economic status In epidemiology, most rate such as incidence, prevalence, mortality, are strongly age -sex-dependent, in the other word, age-sex is the major contributor to health status especial death. Difference areas are difference age sex structure. Age and sex is cannot change (or unmodified factors) and they are the most available factors in health data system. So that we need to control their effect when we want to compare morbidity and mortality rate in difference areas.

Fig. Age-sex specific mortality rate, 1996 and 2006 Limitation of crude rate to comparison community health status Fig. Age-sex specific mortality rate, 1996 and 2006 Male in 1996…. and 2006___ Age-sex specific mortality rates (per 100,000 population) Female in 1996… and 2006___ Age group Death is strongly related to sex and age “There is the more old (or young) people proportion the higher mortality rate” “There is higher male proportion the more higher mortality rate”

ข้อจำกัดของการใช้อัตราอย่างหยาบในการเปรียบเทียบสภาวะสุขภาพของชุมชน เนื่องจาก 1.อายุ หรือ เพศมีความสัมพันธ์กับการตาย และการป่วย เช่น ชุมชนที่มีผู้สูงอายุมากก็จะมีจำนวนคนตายมากกว่าชุมชนที่มีผู้สูงอายุน้อยกว่า หรือ ถ้าชุมชนมีผู้ชายมากกว่า ก็มีจำนวนตายมากกว่า 2.อัตราอย่างหยาบ = ผลรวมของ (อัตราเฉพาะกลุ่มอายุXสัดส่วนหรือจำนวนประชากรแต่กลุ่ม อายุ) ซึ่งหมายความว่า อัตราตาย หรือ ป่วยอย่างหยาบ (Crude rate)เป็นค่าที่มีผลรวมของผลกระทบจากอายุต่อการตายร่วมกับผลกระทบจากปัจจัยอื่นๆที่มีผลต่อการตายเอาไว้ด้วยกัน ดังนั้น อัตราอย่างหยาบ(Crude rate) ไม่เหมาะสม หรือ ไม่ยุติธรรมสำหรับการเปรียบเทียบภาพรวมความเสี่ยงของสถานะสุขภาพของประชากรต่างชุมชน หรือ ชุมชนเดียวกัน แต่ต่างเวลา เพื่อให้การเปรียบเทียบความเสี่ยงของการตาย หรือป่วย มีความยุติธรรมยุติธรรมในพื้นที่ต่างกัน หรือพื้นที่เดียวกันแต่ต่างเวลา จะต้องกำจัดอิทธิพลของอายุออก ต่อการตายหรือป่วยออกไปก่อนจึงค่อยเปรียบเทียบกัน

Adjustment and Standardization การจับคู่เหมือน (matching) จัดกลุ่มให้มีลักษณะที่ต้องการควบคุมเหมือน(Stratification) การศึกษาเฉพาะกลุ่มหรือจำกัดลักษณะของประชากรศึกษาศึกษา (Restriction) การใช้สถิติโปรแกรม เช่น Logistic และ อัตราปรุงปรับมาตรฐาน (Standardization) Standardization คือ การทำให้ประชากรที่มีโครงสร้างอายุ หรือ เพศที่ต่างกันของประชากรที่ต้องการเปรียบเทียบนั้น มีสัดส่วนของกลุ่มอายุหรือเพศเหมือนกัน Adjustment Rate และ Standardized Rate ใช้เรียกแทนกันได้

อัตราปรุงปรับ(Standardization) มี 2 วิธี 1.วิธีตรง (Direct standardization method) เป็นวิธีคำนวณอัตราปรุงปรับที่ต้องมีข้อมูลอัตราจำเพาะ(ตายหรือป่วย) ของชุมชนที่ต้องการเปรียบเทียบกัน โดยนำข้อมูลอัตราจำเพาะดังกล่าวไปคำนวณร่วมกับจำนวนประชากรแต่ละกลุ่มอายุ/เพศของประชากรมาตรฐาน เพื่อให้ได้จำนวนตายที่คาดหวัง ผลของการคำนวณอัตราปรุงปรับจากวิธีตรงนี้จะได้อัตราปรุงปรับ (Standardized mortality/morbidity rate) 2.วิธีอ้อม (Indirect standardization method) เป็นวิธีคำนวณอัตราส่วนปรุงปรับที่ไม่มีข้อมูลอัตราตายหรือป่วยจำเพาะกลุ่ม อายุ/เพศของชุมชนใดชุมชนหนึ่งที่ต้องการเปรียบเทียบ ต้องใช้อัตราตายหรือป่วยจำเพาะจากประชากรมาตรฐาน นำไปคำนวณร่วมกับกับจำนวนประชากรแต่ละกลุ่มอายุ/เพศของชุมชนที่ต้องการเปรียบเทียบ เพื่อให้ได้จำนวนประชากรตายที่คาดหวัง ผลของการคำนวณวิธีอ้อมนี้จะได้ (Standardized mortality/morbidity ratio (SMR))

ถ้าพิจาราณาจาก Crude mortality rate B province: Mortality rate is 10 per 100 ถ้าพิจาราณาจาก Crude mortality rate หมู่บ้านใดเป็นพื้นที่ที่เสี่ยงต่อการตายมากกว่ากัน หรือ ถ้าให้นักศึกษาเลือกจะอยู่ที่ไหน A province: mortality rate is 14 per 100 ตอบได้เพราะ โครงสร้างอายุของประชากรทั้งสองชุมชน เหมือนกัน แต่โดยปกติต่างชุมชน หรือชุมชนเดี่ยวกันแต่ต่างเวลา ชุมชนจะมีโครงสร้างประชากรต่างกัน การทำให้ประชากรมีโครงสร้างประชากรเหมือนกัน เรียกว่า standardized rate or adjusted death rate

ข้อดี ข้อเสีย Crude Rate Specific Rate Adjusted Rate -เป็นดัชนีแสดงภาพรวมสุขภาพของชุมชนที่แท้จริง(Actual summary rate) -ใช้เพื่อบริหารจัดการทรัพยากรทางการ สธ. -ไม่เหมาะสำหรับการเปรียบเทียบความเสี่ยงของการเกิดปํญหาสุขภาพโดยภาพรวม เพราะมีอิทธิพลของโครงสร้างประชากร (อายุ/เพศ)รวมอยู่ด้วย ซึ่ง อายุ/เพศมีผลทำภาพรวมความเสี่ยงของปํญหาสุขภาพ เช่นการตาย เบี่ยงเบนไป Crude Rate -อัตราจำเพาะแต่ละกุล่มย่อยสามารถเปรียบเทียบกันได้ ในกลุ่มอายุเดียวกันต่างชุมชน(Homogeneous subgroup comparison) -อัตราเฉพาะมีประโยชน์ทาง สธ. เพื่อระบุกลุ่มเสี่ยงมาก Specific Rate -เพราะอัตราเฉพาะกลุ่ม จะมีหลายค่ายุ่งยากต่อการเปรียบเทียบภาพรวมของชุมชน Cumbersome to comparison Adjusted Rate -ยุติธรรมสำหรับการเปรียบเทียบ เพราะกำจัด หรือควบคุมอิทธิของปัจจัยที่ไม่ต้องการศึกษา เช่น อายุ /เพศ -เป็นอัตราที่ปรุงแต่งขึ้นมาเพื่อการเปรียบเทียบเท่านั้น (Fiction (not true) rate) ไม่ใช่ค่าความเสี่ยงจริงของประชากร

Total (CR) 6 14,131 42.4 17,295 34.7 ASR - 31 (a) 34 (a) 50-59 1 5,825 ตัวอย่างการนำเสนอข้อมูล ด้วย อัตราชนิดต่าง และประโยชน์ Number and Incidence rate (per100,000 population) of hip fracture in Thailand and Singapore, 2011 Age (year) Singapore Thailand Number of Cases Person-year Rate Total (CR) 6 14,131 42.4 17,295 34.7 ASR - 31 (a) 34 (a) 50-59 1 5,825 17.12 7,153 60-69 2 4,895 40.9 4 5,937 67.4 70-79 3 2,646 113.4 2,000 50.0 >=80 766 1,117 CR – Crude rate ASR – Age-standardized rates a - Age-adjusted to Southeast Asia Region in 2000 population. 1.ประเทศไหน มีความเสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บของกระดูกสะโพกหักมากกว่ากัน 2.ประเทศไหนต้องการทรัพยากร สำหรับรักษาการบาดเจ็บของกระดูกสะโพกหัก(เช่น แพทย์กระดูก ยา จำนวนเตียงดูแลผู้ป่วยโรคกระดูกสะโพกหัก) มากว่ากัน 3.ใครคือกลุ่มที่เสี่ยงกับการเกิดการบาดเจ็บข้อสะโพกหักมากที่สุด 3.Singapore 70-79 , Thailand 60-69 พิจราณาจาก ค่า age specific incidence rate 1.Thailand เมื่อเปรียบเทียบความเสี่ยง พิจารณาจาก ค่า ASR 2.Singapore เมื่อดูความต้องการทรัพยากรที่ใช้เพื่อป้องกัน ควบคุมโรคของแต่ละพื้นที่ พิจารณาจาก ค่า CR

Figure 4. Age-adjusted death rates and ratio of rates by sex: United States, 1935–2010

http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db88.pdf

วัดขนาด (Magnitude)ของการเกิดโรคในประชากร สรุป วัดขนาด (Magnitude)ของการเกิดโรคในประชากร อะไร คือ Numerator and Denominator ของแต่ละ Morbidity: Prevalence: point prevalence; period prevalence, Incidence: Risk; Rate Mortality : Mortality rate (Crude, specific); case fatality rate; cause specific proportion ประโยชน์ การเปรียบเทียบความเสี่ยงของปัญหาสุขภาพระหว่างชุมชนได้ ชนิดของ mortality rate ประโยชน์ ของ mortality rate แต่ละชนิด การเปรียบเทียบสถานสุขภาพต่างชุมชน ต้องใช้ mortality rate ชนิดใด เหตุผล

คนที่ยังไม่เป็นโรค คือคนที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค เดือน 1 มค 2 กพ 3 มีค 4 เมย 5 พค 6 มิย 7 กค เหตุของการสิ้นสุดความเสี่ยงต่อการเกิดโรค ระยะเวลาเสี่ยงแต่ละคน Time at risk 1 เกิดโรค (Disease occurrence) 4 เดือน 2 หายไปจากการศึกษา (Lost to follow up) 2 เดือน 3 5 เดือน 4 6 เดือน 5 6 สุขภาพปกติจนสิ้นสุดการศึกษา (End of the study period) 7 เดือน เริ่มต้นการศึกษา สิ้นสุดการศึกษา คนที่ยังไม่เป็นโรค คือคนที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค ป่วย