การพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินครบวงจร และระบบการส่งต่อ จังหวัดมหาสารคาม นพ.เฉลิมพล บุญพรหมธีรกุล
ตัวชี้วัดหลัก อัตราการเสียชีวิตของผู้เจ็บป่วยวิกฤตฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมงในระดับ F2 ขึ้นไป ตัวชี้วัดรอง KPI( secondary outcome) 1. ร้อยละรพ. F2 ขึ้นไปผ่านเกณฑ์ ECS คุณภาพ > 70% 2. ร้อยละผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตมาโดยระบบ EMS > 60% 3. อัตราการรอดชีวิตผู้ป่วย OHCA 4. อัตราการเสียชีวิตผู้ป่วยในที่มี Ps>0.75 น้อยกว่า 1% (A,S,M1) 5. อัตราการเสียชีวิตผู้ป่วย Severe Traumatic Brain Injury < 40%
ผลงานปี 2561 (ตุลาคม-ธันวาคม60) เป้าหมาย ผลงาน รพ.มค. ผลงาน จ.มค. ER อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยวิกฤติฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง ในรพ.F2ขึ้นไป >12% 2.03 % 1.83 % ROSC OHCA >30% 18.75 % (9/48) 31.40 % (38/121) (S) Survive to Admission >15% 16.67 % (8/48) - (F2,M) Survive to Refer 38.36 % (28/73) ECS ECS คุณภาพ >70% (รพ) 54.57 100 % (คะแนนเฉลี่ย 50.50 ) อัตราการตาย มี Ps score > 0.75 (A,S,M1) <1% 0.58% (7/1,198) Severe Traumatic Brian Injury <40% 39.66% (23/58) 9.71% (31/319)
(Emergency severity index :ESI triage) ข้อมูล รพมค.* ผลงานปี 2560 จ.มหาสารคาม บุคลากร FTE EP (0.24 :แสน ปชก = 21 คน) : มี 3 ขาด 16 EN/ENP (4.1 :แสน ปชก = 40 คน) : มี 10 ขาด 30 Paramedic (4.1 :แสน ปชก = 40 คน) : มี 5 (รพมหาวิทยาลัย) ขาด 35 ประเภทผู้ป่วย (ESI triage) ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 ปี 2561 ( ตค – ธค 60) เฉลี่ย ราย/วัน Resuscitation 3,578 7.37 % 3,981 8.03 % 4,591 9.52 % 1,504 11.79 % 16.71 Emergency 12,808 26.37 % 15,011 30.27 % 16,177 33.53 % 4,802 37.54 % 53.35 Urgency 21,767 44.82 % 20,415 41.17 % 19,042 39.47 % 4,883 38.71 % 54.25 Less Urgency 7,435 15.31 % 6,400 12.91 % 4,958 10.28 % 805 6.29 % 8.94 Non Urgency 2,978 6.13 % 3,777 7.62 % 3,477 7.21 % 798 6.24 % 8.87 TOTAL 48,566 49,584 48,245 12,792 เฉลี่ย/วัน(ราย) 133.06 135.84 132.17 142.13 (Emergency severity index :ESI triage) ข้อมูล รพมค.*
อัตราการเสียชีวิตของผู้เจ็บป่วยวิกฤตฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง ปี งบประมาณ Triage Level 1+2 Triage Level 1 Triage Level 2 เสียชีวิต (ราย) ทั้งหมด ( ราย) ร้อยละ ( ราย ) 2560 450 20,768 2.17 424 4,591 9.23 26 16,177 0.16 ตค59 -ธค59 122 3,864 3.16 114 1,146 9.94 8 2718 0.29 2561 ตค60-ธค60 128 6,303 2.03 118 1,504 7.84 10 4,802 0.21 การทบทวน สาเหตุของการเสียชีวิต Miss diagnosis 2 ราย Inappropriate treatment 5 ราย ระบบไม่มีประสิทธิภาพ 1 ราย ข้อมูล รพ.มค.* ขาด พยัคฆ กุดรัง ชื่นชม
อัตราการมี ROSC , Surv.to Refer, Surv.to Admit ในผู้ป่วย OHCA > 30% Surv.to Refer ( F,M > 15 % Surv.to Admit S > 15% OHCA Surv.to Refer Surv.to admit 38 121 28 73 8 48 ร้อยละ 31.40 ร้อยละ 38.36 ร้อยละ 16.67 **ขาด บรบือ กุดรัง
Emergency Care Data Set & System ER Crowding Emergency Care Data Set & System ประเด็นพัฒนา แผนพัฒนา ผู้รับบริการจำนวนมาก 1. พัฒนาศักยภาพ Node 2. พัฒนาระบบปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ Medical director Consult case refer Case EMS Dispatch-Assited CPR 3. Triage ระยะเวลา รอคอยการ รักษานาน ในกลุ่ม Urgent 1. พัฒนาระบบคัดกรองTriage 2. ขยาย OPD นอกเวลา 20.00 น 3. Nurse Co-ordinator / Manager ประเด็นพัฒนา แผนพัฒนา พัฒนาระบบข้อมูล จัดทำคู่มือการจัดบริการและพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยในห้องฉุกเฉิน การถ่ายทอดนโยบาย บูรณาการฐานข้อมูล IS/PHER/ITEMS Refer/HDC พัฒนามาตรฐาน TEA Unit จัดตั้ง TEA Unit ให้ครอบคลุ่ม โรงพยาบาล S พัฒนาศักยภาพบุคลากร 1. แพทย์ EP 2. พยาบาล EN/ENP 3. ไม่มี Paramedic
2. 2P- ER Safety Goal ประเด็นพัฒนา แผนพัฒนา การให้ข้อมูลผู้รับบริการ สื่อสารขั้นตอน/สถานะ การให้การรักษาพยาบาล เพื่อลดความขัดแย้ง ความปลอดภัยของบุคลากร/ผู้ป่วย 1. ประตูห้องฉุกเฉิน Safety 2. พนักงานรักษาความปลอดภัย 3. กล้องวงจรปิด 4. การจัดการ Violence in ER 5. Ambulance Safety 6. มาตรการดูแลหลังได้รับผลกระทบ อัตรากำลัง 1. ทบทวนความเหมาะสมของ Work load 2. ทบทวนความเหมาะสมของค่าตอบแทน(เสี่ยง) การจัดการความเสี่ยง 1. อบรมการบริหารจัดการความเสี่ยง 2. Rapid Team คุณภาพการรักษา 1. ER Fast track 2. ATEC หลักสูตรแพทย์ ทบทวนคุณภาพการรักษา 1. Audit / Peer Review 2. วิจัย / นวัตกรรม 3. Mortality Conference
ผู้มารับบริการ ER จำแนกตามระดับความเร่งด่วน (ตค.-ธค.61) รพ.ระดับ S,M พบว่า ผู้มารับบริการ ที่เป็นภาวะวิกฤตฉุกเฉิน มากกว่า Less urgency และ Non urgency (รพ.มหาสารคาม Resuscitation +Emergency ร้อยละ 51.86 และurgency ร้อยละ 40.16) รพ. ระดับ F พบว่า ผู้ป่วย Less urgency, Non urgency มีจำนวนมากกว่าระดับอื่นๆ
National triage 1. แนวทาง Triage : ใช้แนวทาง ESI 2. พัฒนาสมรรถนะพยาบาล 3. ผลการtriage 3.1 ผู้ป่วยได้รับการ triage ถูกต้อง ร้อยละ 98.3 3.2 Under triage ร้อยละ 3 ราย * ทบทวนแนวทางการปฏิบัติ – Re triage * ทบทวนการบันทึกเวชระเบียน 4. Care Outcome - case level 1 ได้รับการ รักษาทันที 100 % - case level 2 ได้รับการรักษา ภายใน 5 นาที 100 % แผนการพัฒนา 1. ในภาพเขต 2. Thai Emergency Department Triage Scale(TEDT) กรมแพทย์+สพฉ.+สรพ.
2P ER Safety Goal การให้ข้อมูลผู้รับบริการ ประเด็นพัฒนา มาตรการแก้ไข 1. สื่อสารขั้นตอน/สถานะ การให้การรักษาพยาบาล เพื่อลดความขัดแย้ง ความปลอดภัยของบุคลากร/ผู้ป่วย 1. ประตูห้องฉุกเฉิน Safety 2. พนักงานรักษาความปลอดภัย 3. กล้องวงจรปิด 4. การจัดการ Violence in ER 5. Ambulance Safety 6. มาตรการดูแลหลังได้รับผลกระทบ ตัวอย่างรพ.ชลบุรี การให้ข้อมูลผู้รับบริการ
2P ER Safety Goal อัตรากำลัง 1. ทบทวนความเหมาะสมของ Work load 2. ทบทวนความเหมาะสมของค่าตอบแทน(เสี่ยง) รายงานผลการทบทวนอัตรากำลังการให้บริการ ER การจัดการความเสี่ยง 1. อบรมการบริหารจัดการความเสี่ยง 2. Rapid Team คุณภาพการรักษา 1. ER Fast track Stoke case STEMI case Head injury case Multiple trauma case High risk pregnancy case New born case Sepsis case ( ผลงาน ตค – ธค ๖๐) 2. แพทย์ผ่านอบรมหลักสูตร ATEC จำนวน ท่าน ทบทวนคุณภาพการรักษา 1. Audit / Peer Review 2. วิจัย / นวัตกรรม 3. Mortality Conference Audit ครั้ง วิจัย / นวัตกรรม ครั้ง Mortality Conference ครั้ง ผลการพัฒนาจาก Audit
ผลการประเมินตนเอง ECS คุณภาพจังหวัดมหาสารคาม Plan วิจัย : วิเคราะห์ การบริการในงานอุบัติเหตุฉุกเฉิน ( ภาระงาน ลักษณะการมารับบริการของผู้ป่วย ) บุคลากร ระบบจัดการ : พัฒนา ER ต้นแบบ รพช. Refer จัดตั้งศูนย์/ผู้รับผิดชอบ ประสานการส่งต่อ รพช. ทบทวน คู่มือ / ทบทวนการใช้โปรแกรมส่งต่อ Refer back
ผลการประเมินตนเอง ECS คุณภาพ (ตค.-ธค.60) คณะกรรมการวิจัย * โรงพยาบาล *กลุ่มการพยาบาล วิจัย - Facilitator - Cop วิจัย แนวปฏิบัติ/คู่มือ ครอบคลุมภัยตามความเสี่ยง MCI AAR HIS WI-MERT Mini MERT
การดำเนินงาน Disaster ปี 2561 1. การประเมินความเสี่ยงโดยใช้ Hospital Safety Index 2. จัดทำแผนสาธารณภัยในโรงพยาบาล 3. การซ้อมแผนและประเมินผลการซ้อม ประเด็นพัฒนา แผนพัฒนา 1.ไม่มีคู่มือ การจัดการสาธารณภัย ระดับ โรงพยาบาลและระดับจังหวัด 2. บุคลากร 1. จัดทำคู่มือ 2. แนวทางปฏิบัติ EOC 3. พัฒนาบุคลากร ความรู้ ทักษะ ความเพียงพอ (ทีมMERT /mini MERT) ผลการดำเนินงาน ประเด็นปัญหา แผนพัฒนา การเตรียมความพร้อม Hospital Safety 1. ประเมิน Hospital Safety Index ผลการดำเนินงาน อยู่ระหว่างการจัดทำคู่มือการประเมิน Hospital Safety Index (กรมการแพทย์) ประเด็นพัฒนา แผนพัฒนา การสื่อสาร ความรู้ความเข้าใจ ระดับปฏิบัติ/ บริหาร 1. ฝึกซ้อมสถานการณ์ / EOC 2. ทบทวน/ปรับปรุงคู่มือ 3. การบูรณาการแผนกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ผลการดำเนินงาน ปฏิบัติจริง 3 ครั้ง - กลุ่มชน - อุทุกภัย - เทศกาลปีใหม่ (กล่องการแพทย์ฉุกเฉิน) 2. AAR ความรู้ ความเข้าใจ หน้าที่ การสื่อสาร – การใช้ระบบการสื่อสาร ตามแนวทางที่วางแผนไว้
GAP และ แผนพัฒนา รพ.มหาสารคาม Work Gap บริหาร การกำกับติดตาม กำหนดแผนการติดตามการดำเนินงาน การรักษาพยาบาล Under Triage / ขาดการ re-evaluation พัฒนาสมรรถนะ /ทบทวนกระบวนการ re-evaluation พัฒนานวัตกรรม ทบทวน สื่อสารให้สหวิชาชีพเข้าใจตรงกันและมีการปฏิบัติตามแนวทาง มีหลักฐานการทบทวน ระบบบริหารจัดการ ไม่มีECS ในแผนยุทธศาสตร์ รพ. มีในแผนย่อยของหน่วยงาน Information system ขาดการวิเคราะห์ข้อมูล non trauma วิเคราะห์ข้อมูล non trauma นำข้อมูลด้านความพึงพอใจมาวิเคราะห์ แก้ไข สื่อสาร มีการวิเคราะห์เปรียบเทียบข้อมูล ECS และนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ พัฒนาระบบการจัดเก็บข้อมูลประชากรแฝงในพื้นที่ Referral system ระบบส่งต่อ น้ำ อากาศ แพทย์ประจำศูนย์ ระบบการส่งต่อผู้ป่วย น้ำ อากาศ
แผนการดำเนินงาน EMS + Refer ปี 2561 2. Referral System ประเด็นปัญหา มาตรการแก้ไข EMS คุณภาพ (ผู้ป่วยสีแดง/Fast track) การเข้าถึงบริการ 48.78% วิเคราะห์สาเหตุเชิงลึก ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของ อปท.ประชาชน พัฒนาเทคโนโลยี นวัตกรรม 2. คุณภาพ การดูแลผู้ป่วย ณ จุดเกิดเกตุ 1. Real time Online Medical Direction 2. Ambulance Operation Center ประเด็นพัฒนา มาตรการแก้ไข พัฒนาระบบRefer Back พัฒนา node พัฒนาระบบสารสนเทศ โปรแกรม refer/บูรณาการ Ambulance safety พัฒนาบุคลากร Ambulance Operation Center
ร้อยละผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตมาโดยระบบ EMS ไตรมาสที่ 1 ข้อมูล ตุลาคม – ธันวาคม ๒๕๖๐ Triage EMS Refer มาเอง % มาโดยระบบ EMS ALS BLS FR Level 1 167 18 871 131 58.54 Level 2 376 3 384 1,339 2,229 25.50 รวม 543 402 2,210 2,360 28.66 ผู้ป่วย Fast track ที่มาโดย EMS จ.มหาสารคาม สาเหตุที่ไม่ใช้บริการ EMS อ.เมือง Fast track ทั้งหมด มาโดย EMS ร้อยละ Stroke 252 78 30.95 STEMI 65 11 16.92 Severe Head Injury 92 66 71.74 ลำดับ สาเหตุ จำนวน ร้อยละ 1 รีบ 1,165 35.22 2 มีรถส่วนตัว 894 27.03 3 บ้านใกล้ 592 17.90 4 กังวลเรื่องไม่มีรถกลับ 393 11.88 5 ไม่อยากรบกวน รพ. 168 5.08 6 ไม่กล้าขึ้นรถ 96 2.90
อัตราการเสียชีวิตผู้ป่วยในที่มี Ps > 0.75 น้อยกว่า 1% PSPs > 0.75 เดือน เสียชีวิต Admit อัตราเสียชีวิต ตุลาคม 4 372 1.08 พฤศจิกายน 2 445 0.45 ธันวาคม 1 381 0.26 รวม 7 1,198 0.58 สาเหตุโรคที่เสียชีวิต การทบทวนสาเหตุการเสียชีวิต Delay diagnosis ……ราย Delay treatment …..ราย Miss diagnosis ….ราย Inappropriate treatment…..ราย Root cause Analysis ผลการทบทวน แนวทางการแก้ไขปัญหา ทบทวน 31 มค 61
อัตราการเสียชีวิตผู้ป่วย Severe Traumatic Brain Injury GCS 13-15 9-12 3-8 เสียชีวิต ทั้งหมด ตค 124 4 10 22 พย 129 5 7 16 ธค 123 6 20 รวม 376 15 23 39.66% 58 การทบทวนสาเหตุการเสียชีวิต จำนวน …..ราย Delay diagnosis …..ราย Delay treatment …..ราย Miss diagnosis ……ราย Inappropriate treatment…..ราย Root cause Analysis ผลการทบทวน แนวทางการแก้ไขปัญหา
“พัฒนาคน ข้อมูล คุณภาพ” TEA unit รพ.มหาสารคาม “พัฒนาคน ข้อมูล คุณภาพ” มีแพทย์ผู้อำนวยการศูนย์ (EP) 1 คน มีพยาบาล nurse coordinator Full-time1คน นักจัดการงานทั่วไป 1 คน มีผอ. TEA unit TEA Nurse Coordinator นักจัดการงานทั่วไป มีสำนักงาน มี Soft ware มีกิจกรรมคุณภาพ รพ.มหาสารคาม (S) / มีชั่วคราว อยู่ระหว่างการก่อสร้าง แนวทางการพัฒนาปี 2561 พัฒนาระบบข้อมูล ฐานข้อมูล ความสมบูรณ์ ทบทวนคุณภาพการบริการ Trauma Audit พัฒนาระบบประสานงานโดย case manager เชื่อม Software TEA unit กับ Hospital Information System (HIS) ส่งออกข้อมูลแฟ้ม ACCIDENT วิเคราะห์ ผลการดำเนินงาน TEA unit ยังไม่ได้มาตรฐานตามเกณฑ์ (มีบุคลากร Full Time,1คน / มีสำนักงานชั่วคราว อยู่ระหว่างดำเนินการพัฒนา /ก่อสร้าง) ส่งออกข้อมูลแฟ้ม ACCIDENT ยังไม่สมบูรณ์ (คุณภาพของข้อมูล) ผล : IS online เชื่อมโยง ข้อมูล PHER : Trauma Audit