กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ สำนักสาธารณสุข กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ สำนักสาธารณสุข จังหวัดเชียงใหม่

ผู้สูงอายุ ตัวชี้วัดหลัก : ร้อยละของตำบลที่มีระบบส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการและผู้ด้อยโอกาสและการดูแลระยะยาวในชุมชน (Long Term Care) ผ่านเกณฑ์ ตัวชี้วัดรอง 1.ตำบล Long Term Careในชุมชนผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 50 ของตำบลทั้งหมด (โครงการดูแลผู้สูงอายุพึ่งพิง ร้อยละ 100 ) ปี 2559 จำนวน 38 แห่ง /ปี2560 46 แห่ง ข้อมูล ณ 22 พ.ย.2559) 2.ร้อยละของผู้สูงอายุติดสังคม Aging Society เพิ่มขึ้นหรือคงที่ เทียบกับปี 2559 (ร้อยละ 91.84)

Template : ร้อยละของตำบลที่มีระบบส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ด้อยโอกาสและการดูแลระยะยาวในชุมชน LTC ผ่านเกณฑ์ : ร้อยละของ Healthy Ageing

สถานการณ์ ปี 2559 ผู้สูงอายุจังหวัดเชียงใหม่ คิดเป็นสัดส่วน ร้อยละ 18 สถานการณ์ ปี 2559 ผู้สูงอายุจังหวัดเชียงใหม่ คิดเป็นสัดส่วน ร้อยละ 18.85

ระบบการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงระยะยาวได้ดำเนินการในพื้นที่นำร่อง LTC ปี 2559 - เข้าร่วมโครงการ 38 แห่ง - มีการอบรม Care manager จำนวน 52 ราย - มีการอบรม Care giver จำนวน 468 ราย - ได้ดำเนินการประเมินสมรรถนะ ADL ในกลุ่มพึ่งพิง 4 กลุ่ม มี จำนวน1,647 ราย จากทั้งหมด 38 ตำบล (Phase 1 & Phase 2) - ได้จัดทำ Care plan 30 ตำบล

สภาพปัญหา ประเมินผู้สูงอายุยังไม่ครอบคลุมกลุ่มผู้สูงอายุ ผู้สูงอายุได้รับบริการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคยังไม่ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายและครบตามเกณฑ์ที่กำหนด การดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงยังไม่ครอบคลุมและมีคุณภาพ ไม่มีการบูรณาการร่วมกันระหว่างตำบลจัดการสุขภาพและตำบล LTC ผู้สูงอายุระยะยาว โดยใช้ค่ากลาง ยังไม่มีคลินิกบริการผู้สูงอายุในโรงพยาบาลที่เป็นรูปธรรมและมีคุณภาพ เชื่อมโยงกับการส่งต่อในชุมชน ท้องถิ่นและภาคีเครือข่ายยังไม่มีส่วนร่วมในการดำเนินงานส่งเสริมผู้สูงอายุอย่างจริงจังและต่อเนื่อง

PERT ผู้สูงอายุ LTC/Aging Society มีคณะกรรมการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระดับจังหวัด LTCผ่านเกณฑ์คุณภาพ มีรายงานการดำเนินงานภายในจังหวัด ผู้สูงอายุได้รับการดูแลต่อเนื่องในชุมชน มีข้อมูลผู้สูงอายุติดบ้าน ผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองADL,GSร้อยละ80 รพ.สต.รับนโยบายการดำเนินงาน มีแนวทางการดำเนินงานดูแลผู้สูงอายุ มีคลินิกบริการผู้สูงอายุ ผู้สูงอายุที่ส่งต่อเข้ารับบริการสุขภาพทุกราย CM/CGได้รับการอบรม 70 ชม.การอบรม ผู้สูงอายุเข้าร่วมชมรมร้อยละ80 มีข้อมูลผู้สูงอายุติดสังคม ผู้สูงอายุได้รับบริการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคตามเกณฑ์ที่กำหนด .ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ ผู้สูงอายุในรร./ชมรมได้รับบริการตามแนวทางกำหนด ผู้สูงอายุในชุมชนได้รับบริการทันต กรรมตามแนวทางกำหนด งานทันตกรรมในชุมชนผ่านเกณฑ์คุณภาพ ทีมนิเทศได้รับการพัฒนาคุณภาพ มีทีมนิเทศติดตามระดับจังหวัด/อำเภอ มีแผนการนิเทศ มีรายงานการนิเทศระดับอำเภอ/โซน มีแนวทางในการในการพัฒนาปรับปรุง/นิเทศให้ดีขึ้น มีข้อมูลผู้สูงอายุติดเตียง รพ.รับนโยบายการดำเนินงาน มีคณะกรรมการดูแลผู้สูงอายุระดับอำเภอ คลินิกบริการผู้สูงอายุคุณภาพ จนท.ทันตะฯ รับนโยบายการดำเนินงาน PERT ผู้สูงอายุ LTC/Aging Society ประชุมชี้แจง แต่งตั้ง จัดตั้ง ให้บริการ พัฒนา ส่งต่อ สมัคร เข้าร่วมกิจกรรม ส่งต่อCOC นิเทศ บริการ อบรม นิเทศรอบ1 วิเคราะห์ นิเทศรอบ2

เป้าหมายการพัฒนาในระดับอำเภอ ผลงาน (Task ) ระดับอำเภอ ประเด็นที่กำกับติดตาม ผลงาน (Task ) ระดับอำเภอ ข้อมูล/ทะเบียน/รายงานที่เกี่ยวข้อง 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 1. การคัดกรอง ADL, โรคผู้สูงอายุ(Geriatric syndrome) ,โรคเรื้อรังผู้สูงอายุ ร้อยละ 20   ร้อยละ 40 ร้อยละ 60 ร้อยละ 80 1.มีทะเบียนผู้สูงอายุที่ได้รับการคัดกรองADL,โรคเรื้อรัง,โรคผู้สูงอายุ 2.มีทะเบียนแยกกลุ่มผู้สูงอายุจำแนกรายหมู่บ้าน/ตำบล 2.ชมรมผู้สูงอายุ ผ่านเกณฑ์คุณภาพ มีข้อมูลประเมินตนเองตามเกณฑ์ของชมรมผู้สูงอายุ ระดับตำบลทุกแห่งและมีข้อมูลวิเคราะห์สภาพปัญหา 1.ชมรมผ่านเกณฑ์ประเมินข้อมูลทั่วไป(ชมรม/สถานที่ตั้ง) ร้อยละ80 2.ชมรมผ่านเกณฑ์กรรมการของชมรม/กฎกติการ้อยละ 80 1.ชมรมผ่านเกณฑ์การระดมทุนที่ชมรมดำเนินการ ร้อยละ 70 2.ชมรมผ่านเกณฑ์กิจกรรมที่ชมรมดำเนินการร้อยละ 70 ชมรมผู้สูงอายุ ผ่านเกณฑ์คุณภาพ ร้อยละ 50 1.รายงานการประเมินชมรมผู้สูงอายุ 2.แผนการแก้ไขปัญหาข้อตกเกณฑ์ 3.รายงานการพัฒนาชมรมผู้สูงอายุ 3.การดำเนินงานโรงเรียนผู้สูงอายุ /ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิต 1.ข้อมูลประเมินตนเองตามเกณฑ์ของโรงเรียนผู้สูงอายุ 2.มีแผนแก้ไขปัญหาข้อที่ตกเกณฑ์ โรงเรียนผู้สูงอายุพัฒนาคุณภาพผ่านเกณฑ์ข้อ1-4และ 7 ร้อยละ 80 โรงเรียนผู้สูงอายุพัฒนาคุณภาพให้ผ่านเกณฑ์ข้อ5-6ร้อยละ 70 โรงเรียนผู้สูงอายุ ผ่านเกณฑ์ที่กำหนดครบ 8ข้อร้อยละ 50 1.รายงานการประเมินโรงเรียนผู้สูงอายุ 2.แผนการแก้ไขปัญหาข้อตกเกณฑ์ 3.รายงานการพัฒนาโรงเรียนผู้สูงอายุ

ประเด็นที่กำกับติดตาม ผลงาน (Task ) ระดับอำเภอ ข้อมูล/ทะเบียน/รายงานที่เกี่ยวข้อง 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 4. ระบบทันตสาธารณสุขในตำบล 1.มีข้อมูลการสำรวจสุขภาพฟันของผู้สูงอายุ มีฟันใช้งาน 20 ซี่ หรือ 4 คู่ สบ 1.มีข้อมูลการจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพช่องปากในผู้สูงอายุ ครั้งที่ 1 2.ชมรมผู้สูงอายุมีการจัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก 1.ชมรมผู้สูงอายุได้เข้าร่วมเรียนรู้ด้านสุขภาพช่องปาก(ศึกษาดูงานหรือเข้าร่วมกิจกรรม) 2.มีข้อมูลสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุที่เป็นปัจจุบัน   1.มีข้อมูลการจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพช่องปากในผู้สูงอายุ ครั้งที่ 2 1.ข้อมูลการสำรวจสุขภาพฟันของผู้สูงอายุ 2.รายงานการประเมินการบริการส่งเสริมป้องกันทัตสุขภาพระดับตำบล 3.แผนการแก้ไขปัญหา 4.รายงานการพัฒนา 5.ข้อมูลการตรวจสุขภาพ 4.1.ผู้สูงอายุในชุมชนได้รับการตรวจสุขภาพช่องปากและได้รับคำแนะนำ ร้อยละ 25 ร้อยละ 50 ร้อยละ 75 ร้อยละ 90 4.2ผู้สูงอายุได้รับการฝึกทักษะการควบคุมคราบจุลินทรีย์ 4.3ผู้สูงอายุได้รับการใช้ฟลูออไรด์วานิชป้องกันหรือยับยั้งรากฟันผุ 4.4.ผู้สูงอายุได้รับการขูดขัดทำความสะอาดฟันป้องกันปริทันต์อักเสบ

ประเด็นที่กำกับติดตาม ผลงาน (Task ) ระดับอำเภอ ข้อมูล/ทะเบียน/รายงานที่เกี่ยวข้อง 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 5.ระบบการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงปี2560   1.care giver/ care manager ได้รับการอบรมครบทุกตำบลเป้าหมาย 2. มี care plan ผู้สูงอายุในตำบลเป้าหมายร้อยละ 100 1. Care Plan ได้รับการอนุมัติโดยคณะอนุกรรมการ 2.มีรายงานการดูแลผู้สูงอายุโดย care giver และ care manager เป็นรายเดือน 1.มีรายงานการประชุม case conference ในการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ทุก 3 เดือน มีการเบิกจ่าย งบประมาณในการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงร้อยละ100 1.ทะเบียนรายชื่อผู้สูงอายุระยะพึ่งพิง 2.ทะเบียนข้อมูล.care giver/ care manager 3.Care plan 4.รายงานการเบิกจ่ายงบประมาณ 6.การให้บริการคลินิกผู้สูงอายุ ใน รพ.ผ่านเกณฑ์หน่วยบริการผู้สูงอายุ 1. มีข้อมูลการประเมินตนเองของโรงพยาบาลตามเกณฑ์ 2. มีแผนการพัฒนา 3.มีคณะทำงาน 4. มีสถานที่ชัดเจนเป็นสัดส่วนร้อยละ100 4. มีสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมร้อยละ100 มีคลินิกผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ ข้อ 3, 4, 5, 6 ,7, 8 9 และ10 มีคลินิกผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ ข้อ ผ่านเกณฑ์ 11 คลินิกผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ ทุกข้อ 1.ข้อมูลการประเมินตนเองของโรงพยาบาล 2.แผนการพัฒนา 3.รายชื่อคณะทำงาน 4.ตารางการให้บริการในคลินิก 5.ทะเบียนผู้สูงอายุที่เข้ารับบริการ 6.รายงานสรุปผลการดำเนินงานรายเดือน 7.การมีส่วนร่วมของท้องถิ่น ท้องที่และภาคีเครือข่าย คำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการผู้สูงอายุระดับตำบลและกำหนดบทบาทหน้าที่ มีรายงานการประชุมคณะกรรมการผู้สูงอายุเพื่อติดตามการดำเนินงานอย่างน้อย 1 ครั้ง มีรายงานการเข้าร่วมกิจกรรมของคณะกรรมการตำบล LTC 1.มีผลการประเมินตำบลที่มีระบบส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุผ่าน เกณฑ์ 2.คณะกรรมการมีข้อมูลนำเสนอผลการดำเนินงานแก่คณะทีมนิเทศระดับจังหวัด 1.คำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการผู้สูงอายุ 2.รายงานการประชุมคณะกรรมการผู้สูงอายุ 3.ข้อมูลกิจกรรมของการเข้าร่วมกิจกรรมของคณะกรรมการตำบล LTC

การดูแลที่บ้าน COC และการดูแลระยะยาว กลุ่มผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง กลุ่มเป้าหมาย ที่ดูแล จำนวนที่ได้รับการดูแล ร้อยละ ผู้สูงอายุติดเตียง 2,550 2,303 90.31 ผู้สูงอายุติดบ้าน 14,041 12,753 89.19 ผู้พิการ 7,671 6,990 91.12 ผู้ป่วยประคับประคอง 1,858 1,619 87.41 ตามตัวชี้วัด:ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประคอง ต้องได้รับการดูแลไม่น้อยกว่าร้อยละ 60

ประเด็นติดตาม Essential Task ปี 2560 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 1. ข้อมูลงานดูแลผู้ป่วยที่บ้านและการดูแลระยะยาว/ Palliative care ให้ครบถ้วนและเป็นปัจจุบัน -มีแนวทางการลงข้อมูล /การเก็บข้อมูล -นำเสนอข้อมูลในที่ประชุมทุกเดือน -ผู้รับผิดชอบงาน COC ระดับอำเภอและตำบลมีความเข้าใจและทักษะในการจัดทำข้อมูล -มีรายงานการตรวจสอบการบันทึกข้อมูลในฐานข้อมูล 43 แฟ้มทุกเดือน -มีรายงานข้อมูลจากศูนย์ COC ระดับอำเภอ/ตำบลทุกเดือน -มีรายงานการเยี่ยมติดตามการดำเนินงานการบันทึกข้อมูลของ รพ.สต. โดยทีม COC อำเภอ และมีแผนแก้ไขปัญหา -มีข้อมูลการสุ่มเยี่ยม ติดตามการดำเนินงานของทีมนิเทศระดับโซน/ระดับจังหวัด -มีรายงานผลการบันทึกข้อมูลที่ครบถ้วน ถูกต้องใน 43 แฟ้ม -มีรายงานที่เป็นรูปแบบเอกสารที่ถูกต้อง ครบถ้วน

ประเด็นติดตาม Essential Task ปี 2560 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 2.การดูแลต่อเนื่องที่บ้านในกลุ่มเป้าหมายที่มีภาวะพึ่งพิงให้ได้ตามเกณฑ์ที่กำหนด โดย Chart Home Ward (แฟ้มผู้ป่วยที่ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน) และมีศูนย์ฟื้นฟูในชุมชน -มีทะเบียนผู้ป่วยที่ต้องดูแลต่อเนื่องที่ครบถ้วนและเป็นปัจจุบัน -มีแผนการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยแต่ละราย care plan -มีทะเบียนศูนย์ฟื้นฟูที่เป็นปัจจุบัน -มีแผนการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยแต่ละราย -มี Chart Home Ward ทุกรายตามแนวทางที่กำหนด -มีข้อมูลการวางแผนการดูแลและการให้บริการทุกราย -มีการดำเนินงานของศูนย์ฟื้นฟูอย่างต่อเนื่องมีปันทึกตรวจสอบได้ -มีรายงานผลการติดตามการเยี่ยมการดำเนินงานของตำบล โดยทีม COC อำเภอทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพ -มีศูนย์ฟื้นฟูครบทุกอำเภอ -มีรายงานการสุ่มประเมินของทีมโซน และจังหวัด -ผู้สูงอายุ/ผู้พิการ/ผู้ป่วย COC ที่มี ภาวะพึ่งพิง ได้รับการดูแลตามแนวทางที่กำหนดไม่น้อยกว่าร้อยละ 80

ประเด็นติดตาม Essential Task ปี 2560 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 3. ระบบการดูแล Palliative care ในชุมชน ให้ได้ตามเกณฑ์ที่กำหนด โดยเน้นตำบลนำร่อง 1.มีตำบลได้รับการ คัดเลือกในการดำเนินงาน Palliative care อย่างน้อย 1 ตำบล 2.มีทะเบียนผู้ป่วย Palliative care ในชุมชนที่เป็นปัจจุบัน 3.มีคณะทำงานการดูแลผู้ป่วยประคับประคองระยะท้ายในชุมชน 4.มีแผนการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องร่วมกันระหว่าง รพ.กับชุมชนอย่างไร้รอยต่อ 1.มีทะเบียนผู้ป่วย Palliative care ในชุมชนที่เป็นปัจจุบัน 2.มีรายงานการติดตามการดำเนินงานของทีม Palliative care อำเภอ 3.มีรายงานการดำเนินงาน Palliative care ในชุมชนทุก 3 เดือน 2.มีรายงานการติดตามการดำเนินงานของ Palliative care ในชุมชนโดยทีมนิเทศ หรือพี่เลี้ยงระดับจังหวัดหรือโซน 2.มีตำบลต้นแบบในการดูแล Palliative care ในชุมชนอย่างน้อยอำเภอละ 1 ตำบล

งานคนพิการ

สถิติคนพิการจังหวัดเชียงใหม่ ปี 2559 : จำแนกตามประเภทความพิการ แหล่งข้อมูล : 43 แฟ้ม

ผลงานการเข้าถึงบริการสุขภาพคนพิการจังหวัดเชียงใหม่ ปีงบประมาณ 2559 : จำแนกตามประเภทความพิการ 80 77 แหล่งข้อมูล : 43 แฟ้ม

เป้าหมายงานการเข้าถึงบริการ : ร้อยละ 80 งานคนพิการ ร้อยละผลงานการเข้าถึงบริการสุขภาพคนพิการจังหวัดเชียงใหม่ ปีงบประมาณ 2559 : จำแนกรายอำเภอ เป้าหมายงานการเข้าถึงบริการ : ร้อยละ 80 ร้อยละ แหล่งข้อมูล : 43 แฟ้ม

GAP:งานคนพิการ ระบบบริหารจัดการงาน/การประสานงานในระดับหน่วยบริการ อำเภอ และจังหวัด ไม่ชัดเจน หน่วยบริการยังไม่มีส่วนร่วมกับท้องถิ่นและภาคีเครือข่าย/ขาดเป้าหมายร่วม/ต่าง หน่วยงานต่างทำ/บางงานซ้ำซ้อน/ไม่บูรณาการงาน อสม./เครือข่ายคนพิการบางพื้นที่ยังขาดความรู้ความเข้าใจในการดำเนินงาน ขาดการจัดการความรู้จากบทเรียนและประสบการณ์ทำงานในพื้นที่ ฐานข้อมูลคนพิการใน 43 แฟ้มยังไม่ตอบสนองตามความต้องการของหน่วยบริการ/ เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูลยังไม่เข้าใจการบันทึกข้อมูลงานคนพิการ ฐานข้อมูล CMBIS ยังไม่มีข้อมูลงานคนพิการบรรจุในโปรแกรม บริบทการทำงานในพื้นที่ห่างไกลเป็นภูเขา การคมนาคมยากลำบาก คนพิการ เข้าถึงบริการได้ยาก คนพิการและญาติบางคนไม่เห็นความสำคัญของการเข้ารับบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ

เป้าหมายงานคนพิการ ปีงบประมาณ 2560 : คนพิการเข้าถึงบริการสุขภาพเพิ่มขึ้นหรือคงที่ เมื่อเทียบกับปีที่ผ่านมา ประเด็นติดตาม Essential Task 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 1. ระบบข้อมูล 43 แฟ้ม   - มีสภาพปัญหางาน คนพิการใน 43 แฟ้ม - จนท. มีความรู้ความ เข้าใจในการ ดำเนินงานและการ บันทึกข้อมูล - มีแนวทางปฏิบัติใน การดำเนินงานคน พิการ - เจ้าหน้าที่ สาธารณสุขได้รับ ความรู้/ทักษะใน การบันทึกข้อมูล 43 แฟ้ม - การติดตามงาน ใน ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม เป็นราย ไตร มาส - มีการบันทึกข้อมูลงานคนพิการ อย่างถูกต้อง ครบถ้วน เป็นปัจจุบัน ร้อยละ 100

ประเด็นติดตาม Essential Task 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน เป้าหมายงานคนพิการ ปีงบประมาณ 2560 : คนพิการเข้าถึงบริการสุขภาพเพิ่มขึ้นหรือคงที่ เมื่อเทียบกับปีที่ผ่านมา ประเด็นติดตาม Essential Task 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 2.ระบบการค้นหาคัด กรอง คนพิการ - รพ/รพสต.ได้รับทราบ นโยบายและแนวทางการ ดำเนินงานคนพิการ ปี 2560 - มีข้อมูลการวิเคราะห์ สภาพปัญหาการดำเนินงาน คนพิการ ( ร้อยละ 100 ) - มีแผนการแก้ไขปัญหา ร้อยละ 100 -รพ/รพสต.มีการแก้ไข ปัญหาตามแผนที่วางไว้ - รพ/รพสต. มีการ รณรงค์คัดกรอง คน พิการ - มีคู่มือการดำเนินงาน คนพิการเบื้องต้น -รพสต.ได้รับการ ติดตามการดำเนินงาน โดยทีมนิเทศระดับ อำเภอ ร้อยละ 100 -นิเทศโดยโซน / จังหวัด อย่างน้อย อำเภอละ 2 แห่ง - รพ/รพสต.ได้มีผล การคัดกรอง คน พิการรายใหม่ ร้อยละ 100 - อสม.ได้จัดส่ง รายงาน ผลการ ดำเนินงานให้ รพ. สต. ทุกเดือน ร้อย ละ 80

ประเด็นติดตาม 3. คนพิการ 8 ประเภทเข้าถึงบริการสุขภาพเพิ่มขึ้น Essential Task 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 3. คนพิการ 8 ประเภทเข้าถึงบริการสุขภาพเพิ่มขึ้น 1.การประชุม วิเคราะห์ วางแผน งาน/โครงการ/ชี้แจง แนวทางการ ดำเนินงาน 2. จังหวัดมีการวาง แผนการควบคุมกำกับ งานคนพิการ ด้วย ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม และติดตาม ความก้าวหน้าตาม Essential Task List. 3. รพ.สต./รพ. มีนโยบาย เป้าหมายแนวทางการดำเนินงานคนพิการ ปี 2560   1. หน่วยบริการสุขภาพในสังกัดได้รับการกำกับ ติดตามงาน ปรับแผนตามสภาพพื้นที่ โดยทีม บูรณาการร่วมจังหวัด/อำเภอ/ตำบล 2. ผู้รับผิดชอบงานคนพิการทุกแห่ง ได้รับการได้รับการอบรมพัฒนาศักยภาพ/สุ่มประเมินสมรรถนะ 1. จังหวัด/อำเภอ/ตำบล มีการประชุมวิเคราะห์สถานการณ์ ปรับแผนตามสภาพพื้นที่และมีการวัดความก้าวหน้าการดำเนินงานและระบุความสำเร็จ 2. รพ.สต./รพ. ได้รับการติดตามนิเทศการดำเนินงานคนพิการ โดยทีมนิเทศระดับอำเภอ/โซน/จังหวัด  1. มีผลลัพธ์การ ดำเนินงาน 2.มีแผนพัฒนา ระบบการดูแล คนพิการ

4.การพัฒนาศักยภาพเครือข่ายคนพิการระดับอำเภอ/จังหวัด ประเด็นติดตาม Essential Task 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 4.การพัฒนาศักยภาพเครือข่ายคนพิการระดับอำเภอ/จังหวัด - ตำบล/อำเภอ/จังหวัดได้ประสานและบูรณาการงานคนพิการกับงานสุขภาพภาคประชาชน/งาน LTC 5 กลุ่มวัย - เครือข่าย/คณะกรรมการงาน คนพิการได้รับการพัฒนาบทบาท รูปแบบ แนวทางการดำเนินงานร่วมกัน โดยทีมอำเภอ/โซน/จังหวัด -เครือข่าย/คณะกรรมการงานคนพิการได้รับการประเมินความก้าวหน้าการพัฒนาศักยภาพ โดยทีมอำเภอ/โซน/จังหวัด -เครือข่าย/คณะกรรมการงานคนพิการได้รับการติดตามประเมินผลการดำเนินงาน โดยทีมอำเภอ/โซน/ จังหวัด