ทีมหมอครอบครัว ทั่วไทย คนไทยเข้มแข็ง แข็งแรง ทีมหมอครอบครัว ทั่วไทย คนไทยเข้มแข็ง แข็งแรง ทีมหมอครอบครัว Family Care Team 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์ ของขวัญปีใหม่ ๒๕๕๘ 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์ ทีมหมอครอบครัว ดูแลประชาชน ดุจญาติ 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

Goal: เป้าหมาย คนไทย มีทีมหมอครอบครัว ประจำตัวทุกครัวเรือน มีทีมหมอครอบครัว ดูแล ช่วยเหลือ ให้คำปรึกษา ทุกครอบครัว ประดุจญาติมิตร ให้การดูแลครอบคลุมทุกมิติ รักษา ส่งเสริม ป้องกัน ฟื้นฟู แบบองค์รวม ต่อเนื่อง และ ผสมผสาน ให้การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวทั้งในหน่วยบริการและมีทีมงานเยี่ยมถึงบ้านอย่างใกล้ชิดและทั่วถึง มีการประสานงานรับ-ส่งต่อผู้ป่วยในทุกระดับของการบริการ อย่างใกล้ชิดเหมาะสม ตั้งแต่ครอบครัว ชุมชน รพ.สต.และ รพ. (ไม่ต้องให้ผู้ป่วยถือใบส่งตัวไปเอง) ให้การดูแลครอบครัวที่มีประชากรกลุ่มเสี่ยงอย่างครอบคลุมและครบถ้วน ลดทุกข์ เพิ่มสุข ให้แก่ ครอบครัว และ ชุมชน เพื่อการมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

ใครคือทีมหมอครอบครัว ? ทีมหมอครอบครัวเป็น ทีมงานใหญ่ มีบุคลากรวิชาชีพทำงานร่วมกันทั้งระดับโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพสต.) และภาคประชาชนในระดับหมู่บ้าน ใครคือทีมหมอครอบครัว ? อำเภอ ตำบล หมู่บ้าน 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

ผังโครงสร้างทีมหมอครอบครัว ทีมอำเภอ ทีมตำบล ทีมชุมชน ครอบครัว/ประชาชน ทีมสหสาขาวิชาชีพจาก รพช. เช่น แพทย์/ทันตแพทย์/เภสัช/พยาบาลเวช/นักจิต/นักกาย/นักโภชนาการ และทีมจาก สสอ. จนท.สธ. จาก รพ.สต. เช่น พบาลเวช /นวก / ทันตา/จพง./ แพทย์/แผนไทย /จนท.สธ.อื่นๆ อสม./อปท./กำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน/แกนนำ/จิตอาสา/ภาคีอื่นๆ 1 ... ... แพทย์ 1 25 20 2 1 1 1: 1,250 ดูแลรพ.สต. 1-3 แห่ง/ทีม ... ... ... 25 20 2 1: 1,250 1 1 ... ... 14 25 2 20 1: 1,250 1

องค์ประกอบของทีมหมอครอบครัว ระดับตำบล (รพสต.) เป็นเจ้าของพื้นที่หลัก รับผิดชอบหลักในการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยและครอบครัวในพื้นที่ 1 คน/ประชากร 1250 คน หน้าที่ เป็นหมอครอบครัว ดูแลปัญหาสุขภาพรักษาพยาบาลเบื้องต้น ประสานการส่งต่อเมื่อเกินความสามารถ เน้นส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค เสริมพลังการพึ่งพาตนเอง เชื่อมประสานองค์กรท้องถิ่น ภาครัฐอื่นๆ ขจัดทุกข์ เพิ่มสุข ก่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพชีวิต ให้กับครอบครัวและชุมชน เป็นพี่เลี้ยงทีมชุมชน 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

บทบาทหน้าที่ของทีมหมอครอบครัว (ระดับตำบล) ให้บริการรักษาพยาบาลและดูแลปัญหาสุขภาพที่ไม่ซับซ้อน เน้นเรื่องการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ค้นหาและคัดกรองผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ คุ้มครองผู้บริโภค ให้การดูแลผู้ป่วยในระยะฉุกเฉิน และประสานการส่งต่อผู้ป่วยได้อย่างปลอดภัย ให้การบริการสุขภาพและ/หรือประสานงานให้ทีมแพทย์และ สหวิชาชีพจากรพช. มาให้บริการสุขภาพแก่ผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ผู้ป่วยจิตเวช ผู้พิการ ผู้สูงอายุ ที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ให้ความรู้และพัฒนาอาสาสมัครสาธารณสุข และนักบริบาลชุมชน ในการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยและครอบครัวในชุมชน ประสานงานกับหน่วยงานอื่นๆในชุมชนเพื่อการพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

องค์ประกอบของทีมหมอครอบครัว ระดับหมู่บ้าน (ศสมช.) นักบริบาลชุมชน (Care Giver) อสม. พัฒนาศักยภาพ หน้าที่ ช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเอง ให้การบริบาลเบื้องต้น ทำหน้าที่ประดุจญาติของผู้ป่วยและครอบครัว ประสานงานกับเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์และสาธารณสุข เมื่อต้องไปรักษาต่อที่รพสต.หรือรพช. ช่วยเหลือดูแลขจัดทุกข์ ด้านสังคม สิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ เสริมสร้างคุณภาพชีวิตที่ดีของครอบครัว ชุมชน 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

องค์ประกอบของทีมหมอครอบครัว (ต่อ) ระดับอำเภอ (รพช.) หัวหน้าทีม หรือ ที่ปรึกษาของทีม ได้แก่ FamMedหรือ GPที่มีความสนใจและได้รับการเรียนรู้เพิ่มเติมด้านเวชศาสตร์ครอบครัว ทีมงาน พยาบาลเวชปฏิบัติ พยาบาลวิชาชีพ หรือ พยาบาลชุมชน ทันตแพทย์ เภสัชกร นักกายภาพบำบัด นักเทคนิคการแพทย์ นักจิตวิทยาคลินิก นักโภชนาการ แพทย์แผนไทย และสหวิชาชีพอื่นๆ หน้าที่ เป็น ที่ปรึกษา พี่เลี้ยง สนับสนุน บริหารจัดการ พัฒนาศักยภาพ แก่ทีมหมอครอบครัว (ตำบล) และ ชุมชน 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

บทบาทหน้าที่ของทีมหมอครอบครัว (ระดับอำเภอ) มีพื้นที่ในการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวในลักษณะเดียวกับทีมหมอครอบครัว (ตำบล) ให้คำปรึกษาในการดูแลสุขภาพผู้ป่วยและครอบครัวแก่ทีมหมอครอบครัว (ตำบล) จัดทีมหมุนเวียนในการมาให้บริการสุขภาพแก่ผู้ป่วยในรพสต. จัดทีมหมุนเวียนในการมาให้บริการสุขภาพแก่ผู้ป่วยและครอบครัวที่บ้าน ให้การดูแลสุขภาพ และ/หรือ ประสานงานการดูแลสุขภาพแก่ผู้ป่วยและครอบครัวในโรงพยาบาลชุมชน (กรณีที่ผู้ป่วยต้องมารับการรักษาในรพช.) ประสานงานในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังรพศ./รพท. หรือสถานบริการฯที่จำเป็น ช่วยพัฒนาศักยภาพทางด้านคลินิก และการดูแลสุขภาพให้แก่ทีมหมอครอบครัว (ตำบล) และนักบริบาลชุมชน นิเทศน์ ติดตาม และให้คำปรึกษาแก่ทีมหมอครอบครัว (ตำบล) ในการดูแลและพัฒนาสุขภาพของผู้ป่วยและครอบครัว 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

DHS Board นายอำเภอ รพช. สสอ. รพสต. อปท. ชุมชน ผู้ป่วย และครอบครัว ทีมหมอครอบครัว (อำเภอ) รพช. S/M/L ทีมหมอครอบครัว (Family Care Team) ทีมหมอครอบครัว (ตำบล) รพสต. S ทีมหมอครอบครัว (ตำบล) รพสต. M ทีมหมอครอบครัว (ตำบล) รพสต. L -ให้คำปรึกษา -หมุนเวียนให้บริการ -พัฒนาศักยภาพ Unit focus ที่ อำเภอ บริการเน้นที่บริการปฐมภูมิ ทีมอำเภอ back up ให้ตำบลเป็นพระเอก เยี่ยมบ้าน อสม. นักบริบาลชุมชน อสม. นักบริบาลชุมชน อสม. นักบริบาลชุมชน ผู้ป่วย และครอบครัว 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

เครื่องมือในการทำงานของทีมหมอครอบครัว Clinical guideline ออกโดยราชวิทยาลัย หรือหน่วยงานอื่นๆซึ่งมีอยู่แล้ว 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

ทีมหมอครอบครัว Family Care Team ดูแลถ้วนทั่วทุกกลุ่มวัย เป้าหมายดำเนินการ 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

เป้าหมายดำเนินการ พื้นที่เขตชนบท(รพสต.) : บุคลากรสาธารณสุขในรพสต.แบ่งพื้นที่ครอบครัวที่รับผิดชอบ โดยมีเป้าหมายประมาณ 1,250 คน/หมอครอบครัว มีแพทย์ที่ปรึกษาจากรพช.รับผิดชอบทุกรพสต.เพื่อให้คำปรึกษาและรับส่งต่อมีทีมหมอครอบครัว ซึ่งเป็นทีมสหวิชาชีพจากรพช. มีเครือข่ายสุขภาพในชุมชน เช่น อสม, จิตอาสา, อปท, กำนัน, ผู้ใหญ่บ้าน และประชาชน ช่วยเหลือดูแลประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบ

เป้าหมายดำเนินการ (ต่อ) พื้นที่เขตเมือง(ศสม.) : ทุกชุมชนในเขตเทศบาลมีทีมหมอครอบครัว2-3 คนต่อชุมชน มีแพทย์ผู้รับผิดชอบศสม.เป็นแพทย์ที่ปรึกษา(แพทย์ 1คนต่อ1 ศสม.) พื้นที่เขตอำเภอเมืองนอกเขตเทศบาล: ดำเนินการเหมือนพื้นที่รพสต. รพศ./รพท.มอบหมายให้มีแพทย์ที่ปรึกษา 1 คน รับผิดชอบ3-5รพสต.หรือจัดหาแพทย์ให้ปฏิบัติงานในเครือข่าย รพสต.ที่รวมกลุ่มในขนาดที่เหมาะสม

Goal รพศ. รพท. สธ. สป. กรม นโยบาย สำนัก จังหวัด DHS สบรส. สสจ. ประชาชนสุขภาพดี Health Need Essential Care Family Care Team รพช,สสอ Equity รพสต. อปท. อสม. จิตอาสา รพศ. รพท. สธ. สป. กรม สำนัก นโยบาย กรรมการ FCT และ นโยบาย อื่นๆ จังหวัด สสจ. DHS สบรส.

Goal รพศ. รพท. สธ. สป. นโยบาย กรม สำนัก จังหวัด DHS สสจ. สบรส. ประชาชนสุขภาพดี Health Needs Family Care Team Essential Care รพช,สสอ Equity รพสต. อปท. อสม. จิตอาสา รพศ. รพท. สธ. สป. กรม สำนัก นโยบาย Service Plan DHS กรรมการ FCT และ นโยบาย อื่นๆ จังหวัด สสจ. สบรส.

กรอบ เป้าหมาย กระบวนการ และผลลัพธ์ของนโยบาย FCT INPUT Process Output Outcome มอบนโยบาย สร้างความร่วมมือของหน่วยงานทุกระดับ ปรับ/จัดโครงสร้างทีมหมอครอบครัวให้เหมาะสมตามบริบท และทรัพยากรที่มีอยู่ พัฒนาทีมหมอครอบครัวให้มีคุณภาพครอบคลุมทุกพื้นที่ สนับสนุนทรัพยากรงบเพิ่มเติม ใช้การจัดการตามระบบการพัฒนาเครือข่ายสุขภาพอำเภอ : DHS การนำกระบวนการเรียนรู้ตามบริบทพื้นที่ใช้ทรัพยากรที่มีอยู่ในพื้นที่ โดยใช้ : CBL KMในการเสริมศักยภาพทีม ใช้หลักเวชศาสตร์ครอบครัวให้บริการ เสริมพลังสร้างแรงจูงใจแก่ผู้ปฏิบัติ 1. มีทีมหมอครอบครัวครอบคลุมทุกพื้นที่ 2. ทีมหมอครอบครัวมีศักยภาพดูแลให้บริการ ตามหลักเวชศาสตร์ครอบครัว 3. ครอบครัวและชุมชนได้รับการดูแลครอบคลุมทุกมิติ ทั้งในหน่วยบริการและที่บ้านอย่างใกล้ชิดดุจญาติ 4.มีระบบการรับ-ส่งต่อประสานในทุกระดับอย่างใกล้ชิด 5. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับการดูแลครอบคลุมครบถ้วน ครอบครัว ชุมชน มีสถานะสุขภาพที่ดีขึ้น มีความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการ ครอบครัว ชุมชน มีความสุข มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ได้รับการปกป้องด้านสังคมและการเงินจากความเสี่ยงทางด้านสุขภาพ ระบบบริการสุขภาพมีความสามารถในการตอบสนองปัญหาสุขภาพที่รวดเร็ว และมีประสิทธิภาพ

ทีมหมอครอบครัว Family Care Team ดูแลถ้วนทั่วทุกกลุ่มวัย แผนขับเคลื่อน ที่ดำเนินการแล้ว 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

แผนขับเคลื่อน (สิ่งที่ดำเนินการไปแล้ว) มีการแต่งตั้งคณะกรรมการอำนวยการ และคณะทำงานพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และทีมหมอครอบครัว ประชุมคณะทำงานฯ ครั้งที่ 1/2557 วันที่ 12 พ.ย. 2557 ประชุมคณะทำงานฯ (ชุดพัฒนา FCT) วันที่ 18 พ.ย. 2557 เพื่อประเมินสถานการณ์ และจัดเตรียมคู่มือการทำงานทีมหมอครอบครัว 22 กุมภาพันธ์ 2562 ผศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์

เสนอเพิ่มกรรมการในคณะกรรมการขับเคลื่อนนโยบายฯ ทันตกรรม ผู้สูงอายุ Palliative care Long term care Family medicine (สบพช.,สบช) Family care team (สบรส.,สนย) กรมการแพทย์ กรมอนามัย กรมสุขภาพจิต กรมแพทย์แผนไทย

Roadmap Family Care Team 6 พ.ย. ตั้งคณะกรรมการขับเคลื่อน Family Care Team 21 พ.ย. ประชุมทีมจัดเตรียมงานเวทีชี้แจง และจัดประชุม คกก.อำนวยการ 28 พ.ย. ประชุมคกก.อำนวยการขับเคลื่อน เพื่อมอบนโยบาย และ ทำความเข้าใจกับกรรมการซึ่งมาจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อร่วมกันจัดทำ Concept Paper ของ Family Care ตั้งคณะทำงานเฉพาะประเด็น เช่น การบริหารจัดการ ประชาสัมพันธ์ จัดทำองค์ ความรู้ การประสานงาน การผลิตและพัฒนาบุคลากร จัดทำแผนระยะสั้นและการพัฒนาระยะยาว (ทศวรรษพัฒนาปฐมภูมิ) 22 ธ.ค. จัดเวทีชี้แจงแนวทางการดำเนินการ Family Care Team ต่อผู้บริหารและผู้ปฏิบัติ ม.ค.-เม.ย. คัดเลือกอำเภอนำร่องที่มีความพร้อม 300 อำเภอ โดยใช้ประเด็น ผู้สูงอายุ คนพิการ ผู้ด้อยโอกาส และ Palliative Care ทีมผู้บริหาร เยี่ยมพื้นที่ตามภูมิภาคเพื่อติดตาม ชื่นชม ให้กำลังใจ จัดเวทีเสนอผลงาน Family Care Team มิย.

ทีมหมอครอบครัวก้าวเดิน เชื่อมั่น และ ทำให้เป็นจริง