Family Care Team : ทีมหมอครอบครัว

Goal: เป้าหมาย คนไทย มีทีมหมอครอบครัว ประจำตัวทุกครัวเรือน มีทีมหมอครอบครัว ดูแล ช่วยเหลือ ให้คำปรึกษา ทุกครอบครัว ประดุจญาติมิตร ให้การดูแลครอบคลุมทุกมิติ รักษา ส่งเสริม ป้องกัน ฟื้นฟู แบบองค์รวม ต่อเนื่อง และ ผสมผสาน ให้การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวทั้งในหน่วยบริการและมีทีมงานเยี่ยมถึงบ้านอย่างใกล้ชิดและทั่วถึง มีการประสานงานรับ-ส่งต่อผู้ป่วยในทุกระดับของการบริการ อย่างใกล้ชิดเหมาะสม ตั้งแต่ครอบครัว ชุมชน รพ.สต.และ รพ. (ไม่ต้องให้ผู้ป่วยถือใบส่งตัวไปเอง) ให้การดูแลสมาชิกแต่ละครอบครัวที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงอย่างครอบคลุมและครบถ้วน ลดทุกข์ เพิ่มสุข ให้แก่ ครอบครัว และ ชุมชน เพื่อการมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ประชาชน “อุ่นใจ” มีญาติทั่วไทย เป็นทีมหมอครอบครัว

ผังโครงสร้างทีมหมอครอบครัว ทีมอำเภอ ทีมสหสาขาวิชาชีพจาก รพ. เช่น แพทย์/ทันตแพทย์/เภสัช/พยาบาลเวช/นักจิต/นักกาย/นักโภชนาการ/อื่น ๆ และทีมจาก สสอ. ทีมตำบล จนท.สธ.จาก ศสม.,PCU, รพ.สต. เช่น พยาบาล/นวก/ทันตา/จพง./แพทย์/แผนไทย /จนท.สธ.อื่นๆ ทีมชุมชน เช่น อสม./อปท./กำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน/แกนนำ/จิตอาสา/ภาคีอื่นๆ ครอบครัว 1 ... 20 อสม. 400-500 ดูแลความเสี่ยงตามกลุ่มอายุ ดูแลรพ.สต. 1-3 แห่ง/ทีม 1 ... อสม. 20 หมอครอบครัว/ พี่เลี้ยงทีมชุมชน ที่ปรึกษา/พี่เลี้ยงทีมตำบล CBL,KM ช่วยเหลือดูแลครอบครัว /ผู้ป่วย 400-500 ระบบให้คำปรึกษา-รับและส่งต่อ

ทีมหมอครอบครัวคือใคร ทีมหมอครอบครัว คือ ทีมสหวิชาชีพด้านการแพทย์และสาธารณสุข รวมถึง อสม. อปท. ชุมชน ภาคประชาชน และผู้ที่เกี่ยวข้องในการดูแลสุขภาพของประชาชน ทำหน้าที่ รับผิดชอบดูแลสุขภาพแต่ละครอบครัวตามบริบทของพื้นที่ ให้คำปรึกษา ให้คำแนะนำ ให้การบริการ ที่จำเป็น ดูแลปัญหา กาย จิต สังคม แก่ครอบครัว ชุมชน อย่างต่อเนื่อง เป็นองค์รวมและมีส่วนร่วมกับภาคีเครือข่ายสุขภาพทุกภาคส่วน รวมทั้ง การประสานการส่งต่อไปยังหน่วยบริการทุกระดับอย่างใกล้ชิดและเหมาะสมทั้งผู้ป่วยและครอบครัว

องค์ประกอบทีมหมอครอบครัว ระดับอำเภอ ประกอบด้วย แพทย์ และสหสาขาวิชาชีพ เช่น แพทย์เวชศาสตร์/ แพทย์เฉพาะทาง / แพทย์ทั่วไป/ ทันตแพทย์/เภสัชกร/พยาบาลเวชปฎิบัติ /พยาบาล วิชาชีพ/กายภาพบำบัด /นักสังคมสงเคราะห์ / นักสุขภาพจิต ในรพ. / อื่น ๆ และทีมจาก สสอ. หน้าที่ เป็น ที่ปรึกษา พี่เลี้ยง สนับสนุนบริหารจัดการ พัฒนาศักยภาพ แก่ทีมตำบล และ ชุมชน

องค์ประกอบทีมหมอครอบครัว ระดับตำบล ประกอบด้วย บุคลากรสาธารณสุข ที่ปฏิบัติงาน ใน ศสม./PCU/ รพ.สต. เช่น พยาบาล/นักวิชาการ สาธารณสุข/ทันตาภิบาล/เจ้าพนักงานสาธารณสุข/ แพทย์แผนไทย /จนท.สธ.อื่นๆ หน้าที่ ดูแลปัญหาสุขภาพด้านการรักษาพยาบาล ผสมผสาน กับงานด้านการส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคให้แก่ ครอบครัวชุมชน ประสานส่งต่อผู้ป่วยที่เกินความสามารถ โดยเชื่อมประสานกับ องค์กรท้องถิ่นภาครัฐอื่นๆ

องค์ประกอบทีมหมอครอบครัว ระดับชุมชน ประกอบด้วย ภาคประชาชนในพื้นที่นั้นๆ เช่น อสม. อปท. กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน จิตอาสา นักบริบาล แกนนำครอบครัว และ ประชาคม หน้าที่ ช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองหรือ ให้การบริบาล เบื้องต้น ทำหน้าที่ประดุจญาติของผู้ป่วยและครอบครัว ประสานงาน กับเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์และสาธารณสุข เมื่อต้องไปรักษาต่อที่ รพ.สต. หรือ รพ. ช่วยเหลือดูแลขจัดทุกข์ ด้านสังคม สิ่งแวดล้อม และ เศรษฐกิจ ตลอดจนเสริมสร้างคุณภาพชีวิตที่ดีของครอบครัว และชุมชน

คำนิยามของทีมหมอครอบครัว ทีมหมอครอบครัว (อำเภอ) หมายถึง จำนวนทีมที่มีแพทย์เป็นหัวหน้าทีม เพื่อเป็น พี่เลี้ยง ดูแลทีมระดับตำบล และทีมชุมชน (แพทย์อาจเป็นหัวหน้าทีมหลายทีมได้) ทีมหมอครอบครัว (ตำบล) หมายถึง ทีมที่มีบุคลากรด้านสาธารณสุขที่ปฏิบัติงานใน ศสม./PCU/รพ.สต. ทำงานร่วมกัน (จำนวนทีมเท่ากับหน่วยบริการของ ศสม./PCU/รพ.สต.) ทีมหมอครอบครัว (ชุมชน) หมายถึง ทีมที่มีเจ้าหน้าที่ ศสม./PCU/รพ.สต. เป็นหัวหน้าทีม ทำงานร่วมกับท้องถิ่น อสม. จิตอาสา และชุมชน (ส่วนใหญ่จำนวนทีมชุมชนจะเท่ากับ จำนวนบุคลากรด้านสาธารณสุขใน ศสม./PCU/รพ.สต.) ผู้สูงอายุติดเตียง หมายถึง ผู้สูงอายุที่ป่วย/ไม่ป่วย และช่วยเหลือตนเองไม่ได้ ต้องนอนอยู่บนเตียงเป็นบางครั้ง หรือตลอดเวลา ผู้พิการที่ต้องได้รับการดูแล หมายถึง ผู้ที่มีความบกพร่องประเภทใดประเภทหนึ่ง หรือมากกว่า ที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ในการดำเนินชีวิตประจำวัน จนทำให้ต้องมีผู้ดูแลกิจวัตรประจำวันบางส่วนหรือทั้งหมด ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) หมายถึง ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะคุกคามชีวิต คือ ผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคที่ไม่อาจรักษาให้หายได้ ผู้ป่วยที่มีชีวิตอยู่ได้อีกไม่นาน หรือผู้ป่วยที่อยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต

ทีมหมอครอบครัว ทีม 1 ทีมอำเภอ ทีม 2 ทีม 3 ทีมตำบล ทีมชุมชน รพ.สต./PCU /ศสม. 1 รพ.สต./PCU /ศสม. 2 รพ.สต./PCU /ศสม. 3 ทีมชุมชน ทีม 1 ทีม 2 ทีม 3 รพสต. 9,762 แห่ง ศสม . 252 แห่ง เฉลี่ย 3.5 ทีม/ ศสม /รพ.สต. (ไม่รวม กทม.)

Goal FCT (ระยะ 6 เดือนแรก) Output ชาวบ้านรับรู้ว่ามีทีมหมอครอบครัวและสามารถพึ่งได้ เช่น สามารถติดต่อสื่อสารได้ทุกเวลา Coverage พื้นที่มีข้อมูลชัดเจนทั้ง จำนวนทีมหมอครอบครัวและกลุ่มเป้าหมาย (สามกลุ่มแรก: ผู้สูงอายุ/ผู้พิการ/ผู้ป่วยแบบประคับประคอง) Process สื่อสารนโยบายให้เจ้าหน้าที่รับรู้และเข้าใจเพื่อบูรณาการงานต่อยอดจากงานเดิมให้หมอครอบครัวเป็นที่พึ่ง และพัฒนาศักยภาพของทีมหมอครอบครัว

“ การดูแลผู้ป่วยติดเตียงนับมีความยากลำบากในการดูแล จำเป็นต้องได้รับการดูแลใส่ใจจากผู้ดูแลอย่างต่อเนื่อง ” ผลลัพธ์ ในการดูแลผู้สูงอายุ/ ผู้ป่วยติดเตียง ผู้พิการในชุมชน 4 ข้อคือ ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น ผู้ป่วยไปรักษาที่โรงพยาบาลน้อยลงเพราะได้รับการดูแลอย่างดีจาก ผู้ดูแลผู้ป่วยและทีมหมอครอบครัว ผู้ดูแลผู้ป่วยมีทุกข์น้อยลง และมีเวลาไปทำงานหาเงินมาเลี้ยงชีพ ที่สำคัญคือ โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน ต้องทำหน้าที่เป็นพี่เลี้ยงให้ทีมหมอครอบครัว โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลด้วยระบบให้คำปรึกษา รวมทั้งจัดระบบส่งต่อที่มีคุณภาพ สร้างความมั่นใจให้กับประชาชน ไม่กังวลว่าต้องไปพบใครเมื่อต้องไปรักษาในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ นายแพทย์สมศักดิ์ ชุณหรัศม์ รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข

ดูแลผู้สูงอายุติดเตียง คนพิการที่ต้องได้รับการดูแลและPalliative Care ประชาชนและชุมชนสามารถพึ่งตนเองได้ และไม่ทอดทิ้งกัน โดยมีเครือข่ายบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพ และได้รับความไว้วางใจจากประชาชน Goal FCT ระยะ 6 เดือนหลัง (มิ.ย.-พ.ย. 58) คนไทยมีทีมหมอครอบครัว ประจำตัวทุกครัวเรือน ดูแลผู้สูงอายุติดเตียง คนพิการที่ต้องได้รับการดูแลและPalliative Care มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น Goal FCT ระยะ 6 เดือนแรก (ธ.ค. 57-พ.ค. 58) การรับรู้ของประชาชน มีทีมหมอครอบครัว ที่มีศักยภาพในการดูแลกลุ่มเป้าหมาย (ผู้สูงอายุติดเตียง คนพิการที่ต้องได้รับการดูแลและPalliative Care )

หน่วยงานหลักในการดำเนินการทีมหมอครอบครัว ระดับกระทรวง ๑. คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และทีมหมอครอบครัว ประกอบด้วย ๒ คณะย่อย คือ ๑.๑ คณะกรรมการอำนวยการ (รมช. เป็นประธาน) ๑.๒ คณะกรรมการดำเนินการ (ศ.นพ.ไพจิตร ปวะบุตร เป็นประธาน) ๒. คณะกรรมการติดตามงาน (รองปลัดฯ เป็นประธาน) ระดับกรม - สำนักบริหารการสาธารณสุข เป็น หน่วยงานหลักในการดำเนินการ - สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ และ สำนักตรวจและประเมินผล รับผิดชอบ การติดตาม ประเมินผล - สำนักสารนิเทศ ,สปสช. และ สสส. รับผิดชอบการสื่อสารประชาสัมพันธ์ - สถาบันผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท รับผิดชอบพัฒนาแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว - กรม /สถาบันพระบรมราชชนก/สภาวิชาชีพ พัฒนาศักยภาพบุคลากร ระดับเขต คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) สาขาระบบบริการปฐมภูมิและสุขภาพอำเภอ เป็นผู้รับผิดชอบโดยการกำกับของ ผู้ตรวจ/สธน. ระดับจังหวัด คณะกรรมการระดับจังหวัด มี ผชชว./ผชชส. เป็นประธาน บรูณาการงาน Primary Care อย่างชัดเจน

การบูรณาการการจัดการในระบบสุขภาพโดยเน้นพื้นที่เป็นฐาน คณะรัฐมนตรี กระทรวงสาธารณสุข กระทรวง/หน่วยงานอื่น, เอกชน คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ สปสช. สสส. อภิบาลโดย รัฐและเครือข่าย อภิบาลโดยเครือข่าย การแพทย์/สาธารณสุข อภิบาลโดยรัฐ สุขภาพ (กาย จิต สังคม ปัญญา) อภิบาลโดยเครือข่าย อภิบาลโดยรัฐ/ตลาด กลไกประสานและบูรณาการนโยบายและยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพ คณะกรรมการสนับสนุนเขตสุขภาพเพื่อประชาชน กรมวิชาการ สำนักงานปลัด กท.สธ. ศูนย์วิชาการเขต เขตบริการสุขภาพ ๑๒+๑ Intra-ministry joint executive committee สปสช.เขต ๑๒+๑ Funder,Purchaser โรงพยาบาล หน่วยงานอื่นๆ คณะกรรมการเขตสุขภาพเพื่อประชาชน ๑๒+๑ Integrating/ Directing board สำนักงาน เขตบริการสุขภาพ บูรณาการเรื่องสุขภาพ Participatory commissioning นพ.สสจ. ผอ.รพศ./รพท. สมัชชาสุขภาพจังหวัด Service Plan Policy/MIS - HRD / M- Financing - +Resource Service Plan ,DHS.- M/E - - นโยบายสาธารณะ เพื่อสุขภาพ CUP รพช./สสอ. Family care team ระบบสุขภาพระดับอำเภอ (Integrated District Health System) สร้างสุขภาวะประชาชนในพื้นที่ รัฐ, ท้องถิ่น / ชุมชน / ประชาชน / ประชาสังคม / วิชาการ / วิชาชีพ

แนวทางการพัฒนาระบบปฐมภูมิ นโยบาย Primary Care SP, DHS, LTC , FCT ระดับกระทรวง SP, DHS, LTC , FCT ระดับเขต SP, DHS, LTC , FCT ระดับจังหวัด SP, DHS, LTC , FCT ระดับอำเภอ อำเภอดำเนินการด้วยกลไก DHS โดยมี FCT เป็นทีมทำงานในพื้นที่และนำ LTC มาเป็นหนึ่งแนวคิด ในการดำเนินงานเพื่อเอื้อให้กลไก DHS มีความเข้มแข็งนำไปสู่การดูแลสุขภาพในระดับปฐมภูมิที่สมบูรณ์

การขับเคลื่อน FCT การบูรณาการ FCT เป้าหมาย 3 กลุ่ม (ผู้สูงอายุติดเตียง ผู้พิการที่ต้องได้รับการดูแล ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) Capacity Building (แพทย์ FM(model), (Health + Non Health) การสื่อสาร M&E (แผนยุทธศาสตร์เขต,จังหวัด) DHS Service Plan กลุ่มวัย ทีมนิเทศ สภาวิชาชีพ บูรณาการงบประมาณ

ROAD MAP FCT Kick off 6 เดือนแรก 6 เดือนหลัง KM สื่อสารประชาชน เวทีประเทศ สื่อสารประชาชน สื่อสาร ทำความเข้าใจ Kick off ทีม,เป้าหมาย 1 case/1อำเภอ (VDO clip) Capacity Building Appreciation OUTCOME เวทีภาค 4 ภาค ธ.ค. ม.ค. – ก.พ. มี.ค. – เม.ย. พ.ค. มิ.ย. – ก.ค. ส.ค.- ก.ย. 6 เดือนแรก 6 เดือนหลัง

แนวทางการดำเนินการ ตามนโยบายทีมหมอครอบครัวในแต่ละระดับ

การดำเนินการในระดับกระทรวง การกำหนดนโยบาย และยุทธศาสตร์ในการดำเนินการ จัดทำโครงสร้าง และผู้รับผิดชอบหลักในการขับเคลื่อน ประกอบด้วย คณะกรรมการอำนวยการ มี รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข เป็นประธานคณะกรรมการ คณะกรรมการดำเนินการ มี ศ.นพ.ไพจิตร ปวะบุตร เป็นประธาน คณะกรรมการติดตามงาน รองปลัดฯ เป็นประธาน โดยมีกรมต่างๆที่ เกี่ยวข้องร่วมเป็นคณะกรรมการ

การบูรณาการ การดำเนินงาน ในระดับ กรมวิชาการ และสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข การกำกับ ติดตาม ประเมินผลการดำเนินการ ส่งเสริมและสนับสนุนให้เกิดกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้

การดำเนินการในระดับเขต การสื่อสาร และถ่ายทอดนโยบาย สู่การปฏิบัติในพื้นที่ เป็นจุดเชื่อมประสานระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ เช่น กรมวิชาการ สถาบันการศึกษา องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่อให้เกิดการบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ ของทีมหมอครอบครัว ได้อย่างต่อเนื่อง และ มีประสิทธิภาพ

มีการจัดโครงสร้าง หรือคณะกรรมการที่รับผิดชอบอย่างชัดเจน ทั้งในระดับเขต ระดับจังหวัด และระดับอำเภอ ผู้รับผิดชอบหลัก คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาปฐมภูมิและสุขภาพอำเภอ ระดับเขต โดยมี ผู้ตรวจราชการ หรือ สาธารณสุขนิเทศ เป็นผู้กำกับดูแล กำหนดแผนการดำเนินการที่บูรณาการเชื่อมโยงกับกลไกการขับเคลื่อนด้วยระบบสุขภาพอำเภอ (DHS), การพัฒนาระบบสุขภาพ (Service plan) และ การบริการตามกลุ่มวัย

มีระบบการสนับสนุน การจัดสรรทรัพยากร (คน, เงิน, ของ) เพื่อให้การปฏิบัติงานของทีมหมอครอบครัว เป็นไปอย่างต่อเนื่อง และมีประสิทธิภาพ มีกระบวนการดำเนินการ ที่แสดงผลลัพธ์ที่มีต่อประชาชน และประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ส่งเสริมและสนับสนุน ให้ เกิดกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ทั้งในระดับ เขต ระดับจังหวัด และระดับอำเภอ

การดำเนินการในระดับจังหวัด การสื่อสาร และถ่ายทอดนโยบาย สู่การปฏิบัติในพื้นที่ สร้างกลเพื่อให้เกิดความเชื่อมโยง ระหว่าง ทีมหมอครอบครัวระดับอำเภอ ตำบล และชุมชน และระหว่างหน่วยบริการ มี ฝ่าย/งาน/ในสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด เป็นผู้รับผิดชอบหลัก โดยมี ผชชว./ผชชส. เป็นผู้กำกับดูแล เป็นหน่วยบริหารจัดการให้เกิดกระบวนการพัฒนาศักยภาพของทีมหมอครอบครัว เพื่อให้มีความรู้ ความสามารถ ในการปฏิบัติงานและมีการสนันสนุน ทรัพยากร อย่างต่อเนื่องและเหมาะสม

จัดระบบการให้คำปรึกษา และระบบส่งต่อ เพื่อให้ทีมหมอครอบครัว สามารถทราบว่าจะปรึกษาใคร และผ่านช่องทางใด รวมทั้งการจัดระบบส่งต่อ กรณีที่ผู้ป่วยต้องการการดูแลในระดับโรงพยาบาล การจัดระบบสารสนเทศ เพื่อให้เกิดความเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างทีมสหวิชาชีพกับทีมหมอครอบครัว และ ระหว่างหน่วยบริการ มีกระบวนการดำเนินการ ที่แสดงถึงผลลัพธ์ต่อประชาชน ว่ามีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นในด้านต่าง ๆ ส่งเสริมและสนับสนุนให้เกิดกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (CBL/KM) ทั้งใน ระดับจังหวัด และระดับอำเภอ

การดำเนินการในระดับอำเภอ เป็นหน่วยประสานนโยบายจากผู้บริหารระดับเขต/จังหวัด สู่ระดับปฏิบัติการ กำหนดโครงสร้างปฐมภูมิ/ทีมหมอครอบครัวในโรงพยาบาลเป็นหน่วยประสานงาน ให้มีความเหมาะสมกับบริบทพื้นที่ บริหารจัดการในรูปแบบระบบสุขภาพอำเภอ (DHS) เพื่อให้เกิดการมีส่วนร่วมระหว่างภาคีเครือข่ายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

ติดตาม รวบรวมข้อมูลการดำเนินงานของทีมหมอครอบครัว จัดระบบการให้คำปรึกษาระหว่างทีมหมอครอบครัว และทีมสหวิชาชีพ รวมทั้งการจัดระบบส่งต่อ กรณีที่ผู้ป่วยต้องการการดูแลในระดับโรงพยาบาล การจัดระบบสารสนเทศ เพื่อให้เกิดความเชื่อมโยงข้อมูลระหว่าง ทีมสหวิชาชีพกับทีมหมอครอบครัว และ ระหว่างหน่วยบริการ ส่งเสริมและสนับสนุนให้เกิดกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (CBL/KM) จัดทำ Clip VDO FCT (ไม่เกิน 10 นาที) อำเภอละ 1 เรื่อง เพื่อสื่อสารสร้างความเข้าใจในแต่ละพื้นที่ และใช้ในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ดำเนินการสื่อสารให้ประชาชนมีความเข้าใจ เกี่ยวกับทีมหมอครอบครัว และจัดให้มีช่องทางในการติดต่อสื่อสารระหว่างประชาชนและทีมหมอครอบครัว อย่างเป็นรูปธรรม

ส วั ส ดี