WORKSHOP: Preterm Labor SURAPHAN SANGSAWANG, MD

CONTENTS Prematurity Risk Assessment Primary Prevention Evaluation & Diagnosis Corticosteroids Tocolysis Antibiotics

Scenarios สตรีมีครรภ์ที่สอง มาฝากครรภ์ มีประวัติคลอดครรภ์แรกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500 กรัม สตรีมีครรภ์ที่สอง มาฝากครรภ์ มีประวัติคลอดก่อนกำหนดครรภ์แรก สตรีมีครรภ์ที่สอง อายุครรภ์ 32สัปดาห์ เจ็บครรภ์ การให้ยา Dexamethasone การให้ยายับยั้ง(ชะลอ)การเจ็บครรภ์ การให้ยาปฏิชีวนะ

Prematurity Risk Assessment สตรีมีครรภ์ที่สอง มาฝากครรภ์ มีประวัติคลอดครรภ์แรกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500 กรัม เคยมีประวัติแท้ง หรือคลอดทารกก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน มีความผิดปกติของมดลูกและปากมดลูก เคยมีประวัติเลือดออกในระหว่างการตั้งครรภ์ในอดีต มีประวัติการช่วยการเจริญพันธุ์ อายุน้อยกว่า ๑๗ ปี หรือมากกว่า ๓๕ ปี เศรษฐานะทางสังคมไม่ดี

Prematurity Risk Assessment สตรีมีครรภ์ที่สอง มาฝากครรภ์ มีประวัติคลอดครรภ์แรกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500 กรัม มีภาวะทุพโภชนาการ สูบบุหรี่และสารเสพติด เช่น โคเคน เฮโรอีน ทำงานหนัก มีภาวะเครียด มีภาวะครรภ์แฝด ทารกพิการ

Prematurity Risk Assessment สตรีมีครรภ์ที่สอง มาฝากครรภ์ มีประวัติคลอดครรภ์แรกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500 กรัม มีภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมในขณะตั้งครรภ์ เช่น การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ โรคปริทันต์ ภาวะความดันโลหิตสูง ครรภ์แฝดน้ำ น้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ หรือภาวะเลือดออกในระหว่างตั้งครรภ์ เป็นต้น การติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์ เช่น หนองใน หนองในเทียม bacterial vaginosis เป็นต้น มีภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด

RISK

Primary Prevention สตรีมีครรภ์ที่สอง มาฝากครรภ์ มีประวัติคลอดก่อนกำหนดครรภ์แรก การตรวจอัลตร้าซาวด์ยืนยันอายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ การตรวจอัลตร้าซาวด์ทางช่องคลอดในรายที่มีความเสี่ยง การฉีด Proluton 250 mg เข้ากล้าม ทุกๆ 1 สัปดาห์ การสอด Utogestan 200 mg ทางช่องคลอด ทุกวัน การเย็บปากมดลูก (Cervical Cerclage)

Progesterone: A Promising Intervention? For women with a previous preterm birth, weekly injections of progesterone offers significant protection against a recurrent preterm birth (Meis, 2003). Progesterone given vaginally to women with a previous preterm birth significantly reduces preterm birth (18.5 percent for placebo group vs. 2.7 percent for progesterone group) (DaFonseca et al., 2003). © 2004, March of Dimes

Relative Risk

Fetal Fibronectin Test

Fetal Fibronectin Test

Evaluation & Diagnosis สตรีมีครรภ์ที่สอง อายุครรภ์ 32สัปดาห์ เจ็บครรภ์ ประวัติน้ำเดิน และลักษณะน้ำคร่ำ มีไข้ มีเลือดออก สุขภาพทารกในครรภ์ Leopold maneuver PV.& PROM proof (Nitrazine, Nile blue, Fern test) EFM Urine analysis or culture

Diagnostic Criteria Gestation between 20 and 37 weeks Persistent uterine contractions (four every 20 minutes or eight every 60 minutes) and Documented cervical change or Cervical effacement of >80% or Cervical dilatation of >1 cm Adapted from AA & ACOG, 2003 © 2004, March of Dimes

Corticosteroids A single course of corticosteroids is recommended for pregnant women between 24 weeks of gestation and 34 weeks of gestation who are at risk of preterm delivery within 7 days. Accelerates fetal lung maturity and decreases rates of intraventricular hemorrhage. Contraindications are chorioamnionitis, fetal death or indication for immediate delivery. ACOG. Management of preterm labor.; 2012 Jun. 10

Corticosteroids Dexamethasone 6 mg, เข้ากล้าม ทุกๆ 12 ชั่วโมง 4 ครั้ง ไม่พบว่าการเพิ่มขนาดยา ความถี่ของการให้ยา หรือการบริหารยาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น การกินหรือการฉีดเข้าหลอดเลือด จะมีประสิทธิภาพและปลอดภัยต่อมารดาและทารกในครรภ์มากกว่า ไม่แนะนำให้ใช้ ในมารดาที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์หลัง ๓๔ สัปดาห์ เพราะไม่พบประโยชน์ที่จะได้รับ แต่กลับเพิ่มความเสี่ยงต่อทารกแรกคลอดมากขึ้น

Tocolysis Nifedipine 10 mg รับประทาน ทุก 15 นาที จำนวน 4 ครั้ง หลังจากนั้นให้ Nifedipine CR 30 mg ทุก 12-24 ชั่วโมง เมื่อยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดได้แล้ว ต่อเนื่อง 3 วัน Nifedipine SR 20 mg รับประทาน ทุก 45 นาที จำนวน 2 ครั้ง หลังจากนั้นให้ยาทุก 12 ชั่วโมง เมื่อยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดได้แล้ว ต่อเนื่อง 3 วัน

Tocolysis: Contraindications Intrauterine fetal demise Lethal fetal anomaly Nonreassuring fetal status Severe preeclampsia or eclampsia Maternal bleeding with hemodynamic instability Chorioamnionitis Preterm premature rupture of membranes* *In the absence of maternal infection, tocolytics may be considered for the purposes of maternal transport, steroid administration, or both ACOG. Management of preterm labor.; 2012 Jun. 10

Antibiotics การยืดระยะเวลาการเข้าสู่การเจ็บครรภ์คลอด Erythromycin 250 mg รับประทาน วันละ 4 ครั้ง นาน 10 วัน ต้องระมัดระวังการใช้ amoxicillin-clavulanate เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ NEC มากขึ้น Antibiotics should not be used to prolong gestation or improve neonatal outcomes in women with pre-term labor and intact membranes. ACOG. Management of preterm labor.; 2012 Jun. 10

Antibiotics ป้องกันการติดเชื้อ Streptococcus group B (GBS) ในรายที่น้ำเดินนานกว่า 18 ชั่วโมง หรือ มารดามีไข้ Ampicillin 2 g IV, ทุก 6 ชั่วโมง หรือ Ampicillin 2 g IV ครั้งแรกแล้วตามด้วย Ampicillin 1 g IV, ทุก 4 ชั่วโมง

Antibiotics การรักษา Chorioamnionitis Ampicillin 2 g IV ทุก 6 ชั่วโมง หรือ Penicillin 5 ล้านหน่วย ทุก 6 ชั่วโมง ควบคู่กับ Gentamicin 240 mg IV ทุก 24 ชั่วโมง กรณีที่มีการผ่าตัดคลอด ควรให้ Clindamycin 900 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Metronidazole 500 mg IV ทุก 12 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ anaerobe