การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษในห้องฉุกเฉิน

เป้าหมายหลัก ลดปริมาณสารพิษที่ผู้ป่วยได้รับ โดยแบ่งเป็น Decontamination Enhance elimination Specific antidote

WHO should Decontaminate? คนที่สงสัยว่ามีการปนเปื้อนสารหรือก๊าซพิษ

WHAT should Decontaminate? การถอดเสื้อผ้า สามารถลดการปนเปื้อนสารพิษได้ประมาณ 80% เช่น

WHAT should Decontaminate? แต่การถอดเสื้อผ้าอย่างเดียวเพียงพอหรือไม่ในกรณีเช่นนี้

WHERE should Decontaminate? ต้องเอาผู้ป่วยออกจากแหล่งสารพิษเอาสารพิษออกจากผู้ป่วย

HOW Decontamination Physical Decontamination Chemical Decontamination เช่นการ ปัด เป่า ดูด ล้างด้วยน้ำหรือน้ำสบู่ ถอดเสื้อผ้า Chemical Decontamination

Grossly Decontaminate Contaminants Hazardous? Life-saving Procedures Required? Accident or Injury Decontaminate as much as possible! Grossly Decontaminate or Cover or Wrap Contaminated Areas! Perform Life-Saving Procedures! Further Medical Attention or Surveillance Needed? Transport to Medical facility! Additional Emergency Care Report to Safety Officer! Yes Contaminants Hazardous? No

Key point of decontamination ความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่สำคัญที่สุด การ decontamination ต้องทำตั้งแต่ ก่อนถึงห้องฉุกเฉิน การ decontamination ที่ดีที่สุดคือ การล้างด้วยน้ำเปล่า หรือน้ำสบู่อ่อนๆ วัสดุที่ผ่านการปนเปื้อนต้องเก็บแยกเป็นสัดส่วน

Interventions step by step

Interventions step by step Correct physiology Reduce absorption Increase elimination Specific antidotes Manage sequalae Psychological and psychiatric intervention

Assessment - History ได้รับสารพิษชนิดใดบ้าง ในปริมาณเท่าใด? สัมผัสสารทางใดบ้าง? ได้รับสารตั้งแต่เวลาเท่าใด? ใช้สารนั้นอยู่เป็นประจำหรือไม่? ตั้งใจกินหรือเปล่า? มีอาการอย่างไร? รักษาอย่างไรมาบ้าง?

Assessment -Physiological Effects Airway – iGCS, Vomiting, Hypersalivation Breathing – iRR,hRR, Neuromuscular effect Circulation – hPR,i PR, hBP, iBP, iContractility, Arrhythmias Disability – iGCS, Agitation, Confusion, Hallucinations, Seizures, Stroke

Clinical toxicology—examination BP shock (Inderal) vs. hypertension (Metamphetamine) Pulse brady (Digoxin) vs. tachy (Nuelin) Temp  hypo (OHA) vs. fever (ASA) RR hypo (Opioid) vs. hyper (CH3OH) DTX hypo (OHA) vs. hyper (CCB) O2Sat desaturate (MetHb) vs. 100 (CO) Neurological pupil, central, motor

Systematic Physical Exam Undress pt completely for thorough exam Skin: bruising, cyanosis, flushing Eyes: pupils size, nystagmus, reactivity, dysconjugate gaze, increased lacrimation Oropharynx : increase salivation or excessive dryness CV: rhythm, rate, regularity

Systematic Physical Exam Lungs: bronchorrhea or wheezing Abd: bowel sounds, tenderness or rigidity Ext: fasiculations, tremor Neuro: CN, reflexes, muscle tone coordination, cognition, ability to ambulate

Organ decontamination

Eyes ล้างด้วยน้ำเกลือล้างแผล (isotonic crystalloid or Ringer’s lactate solution) หรือน้ำสะอาด อย่างน้อยตาละประมาณ 1-2 ลิตร ต้องถอด contact lensออกก่อนล้าง ใช้ที่ถ่างเปลือกตา หยอดยาชา ยกตัวอย่างเช่น 0.5% tetracaine (ลด blebphalospasm) ให้ผู้ป่วยกรอกตาไปมาขณะทำการล้างตา หลังล้างตาเสร็จควรประเมินกระจกตาซ้ำ

GI decontaminate -ipecac

Gastric Emptying- ipecac ปัจจุบันมีที่ใช้น้อยลง Indication กินเม็ดยาที่มีพิษรุนแรง ยาที่กินมีขนาดใหญ่เม็ดยาใหญ่กว่าขนาดของสายNG (nasogastric tube) ใช้เวลาเดินทางมาสถานพยาบาลนานกว่า 1 ชั่วโมง

Gastric Emptying- ipecac Contraindication ห้ามใช้ในกรณี ผู้ป่วยมีโอกาสที่มีความรู้สึกตัวแย่ลง (potential altered mental status) คาดว่าสารพิษได้เคลื่อนผ่านลงสู่ลำไส้เล็กแล้ว (passed pyloric sphincter) อาเจียนรุนแรงมาก่อนหน้า กลืนสารกัดกร่อน (เช่น acids, alkali หรือ strong oxidizing agents) ได้รับสารพิษที่เป็นพิษต่อปอด สารhydrocarbon หรือสารพิษที่อาจทำให้เกิดอาการชัก

Gastric Emptying- ipecac Dosing: 30 ml. สำหรับผู้ใหญ่ 15 ml. สำหรับเด็กที่อายุ 1-12 ปี 10 ml. สำหรับเด็กที่อายุ <1ปี (ไม่แนะนำให้ใช้ในเด็กที่อายุต่ำกว่า 6 เดือน) หากยังไม่มีการอาเจียนหลังกิน Ipecac 20 นาที อาจให้ยาซ้ำได้

Gastric Emptying- ipecac complication ทำให้เกิดความล่าช้าในการรักษาด้วย activated charcoal or oral antidotes (เช่นในกรณีรับสาร acetaminophen) Mallory-Weiss tear แรงดันของการอาเจียน อาจทำให้มีการผลักดันสารพิษเข้าสู่ลำไส้เล็กเร็วขึ้น อาจพบว่ามีอาการซึมลงหลังได้ ipecac ได้ประมาณ 20% และ อาจทำให้เกิดอาการถ่ายเหลวได้ในเด็ก ซึ่งพบประมาณ 25%

nasogastric lavage

Gastric Emptying- nasogastric lavage พบว่ามีประโยชน์กว่าการให้ ipecac เพียงเล็กน้อย และใช้ในกรณีคล้ายกันคือ กลืนสารพิษมาภายใน 1 ชั่วโมง Indication กลืนสารที่มีพิษรุนแรง เข้าไปในปริมาณมาก ภายในเวลา1 ชั่วโมง กลืนยาที่ทำให้เกิดการดูดซึมในทางเดินอาหารที่ช้าลง (slow gastric emptying time เช่น salicylate หรือ anticholinergic drugs)

Gastric Emptying- nasogastric lavage Contraindication ผู้ป่วยซึม (ใส่ท่อช่วยหายใจ with cuff ก่อน) กลืนยาเม็ดที่มีขนาดใหญ่กว่าขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางภายใน NG tube กินสารพิษในปริมาณไม่มาก (NG lavage ลดปริมาณเม็ดยาได้ประมาณ 50%) กลืนกรดหรือด่าง หรือกลืนสารที่มีอันตรายต่อปอดรุนแรงมากกว่าทางเดินอาหาร(เช่น สารไฮโดรคาร์บอน)

Gastric Emptying- nasogastric lavage Complication อาจทำให้เกิดการสำลัก การขาดออกซิเจนชั่วครู่ขณะทำการใส่ การใส่สายลงหลอดลม เกิดการฉีกขาดของหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหารได้

Activated Charcoal

Activated Charcoal Indication ได้รับสารพิษภายใน 1-4 ชั่วโมง เป็นอันตรายสูง เช่น aspirin, B-blocker เป็นผงถ่านขนาดเล็กที่มีพื้นที่ผิวสัมผัสกว้าง ดังนั้นผงถ่านนี้จะเข้าไปเกาะกับสารพิษเพื่อลดการดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ผงถ่านกัมมันต์ชนิดอัดเม็ดเนื่องจากจะลดความสามารถในการเข้าเกาะจับสารพิษลดลง

Activated Charcoal Contraindication ผู้ป่วยซึม หรือผู้ป่วยที่มีโอกาสสำลักสูง ทางเดินอาหารแตกทะลุ อาจต้องทำ endoscope ในระยะอันใกล้ เช่น corrosive agents สารไฮโดรคาร์บอน สาร Alkali, Ethanol and other alcohols, Ethylene glycol, Fluoride, Heavy metals, Inorganic salts, Iron, Lithium, Mineral acids, Potassium เป็นต้น

Activated Charcoal Complication ท้องผูก กระเพาะอาหารขยายจนอาจเป็นเหตุให้สูดสำลัก คลื่นไส้อาเจียน โดยเฉพาะเมื่อผสมกับ sorbital สำลัก activated charcoal จนเกิด aspiration pneumonia แต่พบว่าเกิดน้อยมาก

Activated Charcoal Dosage อายุน้อยกว่า 1 ปี ใช้ 1 กรัม/กก. อายุ 1-12 ปี ใช้ 0.5-2 กรัม/กก. ผู้ใหญ่ เริ่มที่ 1 กรัม/กก. (25-100 กรัม)

multiple dose-Activated Charcoal

multiple dose-Activated Charcoal Indication ได้รับสาร theophylline, cabamazepine, Phenobarbital, quinine, dapsone A aminophylline (aspirin) B barbiturates C carbamazepine D digoxin; dapsone Q quinine ยาในรูป slowly released หรือยาที่มี enteroenteric และ enterohepatic circulation ให้ activated charcoal ซ้ำมากกว่า 2 dose

multiple dose-Activated Charcoal Contraindication ผู้ป่วยซึม หรือผู้ป่วยที่มีโอกาสสำลักสูง ทางเดินอาหารแตกทะลุ หรือ abnormal anatomy ของทางเดินอาหาร สารที่อันตรายสูงหากมีการสูดสำลัก เช่น ไฮโดรคาร์บอน

multiple dose-Activated Charcoal Complication เช่นเดียวกับ single-dose activated Charcoal Dosage (ไม่มีข้อมูลที่แน่ชัด) แต่ขนาดเริ่มต้นที่แนะนำ คือ เด็กและผู้ใหญ่ เริ่มที่ 1 กรัม/กก. (50-100 กรัม) ตามด้วย 0.25-0 .5กรัม/กก. ทุก 1-6 ชั่วโมง

multiple dose-Activated Charcoal วิธีการให้ ผสมน้ำในอัตราส่วน 1:8 เขย่าอย่างน้อยประมาณ 1 นาทีเพื่อให้เป็นสารแขวนลอยที่คงตัว อาจให้ร่วมกับยาระบายในการให้ยาครั้งแรกเท่านั้น หากผู้ป่วยอาเจียนหลังได้รับ activated charcoal ควรให้ activated charcoalซ้ำในขนาดที่ต่ำลง และควรให้ร่วมกับยาแก้อาเจียน

Whole Bowel Irrigation

Whole Bowel Irrigation Indication สารประเภทโลหะหนัก (lead, iron, zinc,etc.) สารประเภทละลายช้า (sustained release/enteric coated preparations) ห่อสารเสพย์ติด (body stuffer or body packers) lithium เป็นการให้สาร polyethylene glycol ทางสาย NG เพื่อให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระเป็นน้ำใส

Whole Bowel Irrigation Contraindication มีถ่ายเหลวอยู่ก่อนหน้า หรือ กินสารพิษที่คาดว่าจะทำให้เกิดอาการถ่ายเหลว ลำไส้อุดตันหรือแตกทะลุ มีเลือดออกในทางเดินอาหาร หรือมีภาวะ hemodynamic instability ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะทางเดินอาหารลดการบีบตัวลง สารเสพย์ติด แตกรั่วในทางเดินอาหาร เช่นโคเคน เพราะต้องทำการรักษาโดยการผ่าตัด

Whole Bowel Irrigation Complication ท้องอืด ปวดท้อง สำลัก Dosage 0.5 ลิตร/ชั่วโมง สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี 1ลิตร/ชั่วโมง สำหรับเด็ก 6-12 ปี 1.5 - 2.0 ลิตร/ชั่วโมง สำหรับผู้ใหญ่

Cathartics

Cathartics (การให้ยาระบาย) ไม่มีการศึกษารองรับว่าการให้ยาระบายเพียงอย่างเดียวจะช่วยลดการดูดซึมสารพิษ Contraindication ลำไส้อุดตัน กลืนสารพิษประเภทกัดกร่อน Complication คลื่นไส้ ปวดท้อง ร่างกายขาดน้ำ เกลือแร่เสียสมดุล แมกนีเซี่ยมสูงในผู้ป่วยไตวาย

Cathartics (การให้ยาระบาย) Dosage 70% sorbital 1กรัม/กก. หรือ 10% magnesium citrate 250 มล.สำหรับผู้ใหญ่ 10% magnesium citrate 4 มล./กก.สำหรับเด็กอายุมากกว่า 5ปี (ห้ามใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 5ปี)

Increase Elimination

Increase Elimination Forced diuresis Urine alkalinization Urine acidification Hemodialysis hemoperfusion

Forced Diuresis Never been shown effective for any ingestion Technique should not be used

urine alkalinization (การทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง) Indication กรณีได้รับสารพิษประเภท salicylate, phenobarbital, chlorpropamide, formate, diflunisal, fluoride, methotrexate, ยากำจัดวัชพืชประเภท 2,4-dichlorophenoxyacetic acid (2,4-D) Contraindication มีภาวะน้ำท่วมปอด หัวใจวาย โปแตสเซี่ยมต่ำ ไตวาย

urine alkalinization (การทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง) ทำโดย ให้ sodium bicarbonate 1-2 mEq/กก. IV bolus หรือ 3-4 mEq/กก. IV drip นานอย่างน้อย 1 ชั่วโมง ตรวจ urine pH ของปัสสาวะทุก 15-30 นาที (keep 7.5-8.5 โดยที่ต้องให้ค่า pH ในเลือดต้องไม่เกิน 7.55)

urine acidification (การทำให้ปัสสาวะเป็นกรด) Indication ใช้ในกรณีสารนั้นเป็นด่างอ่อน เช่น amphetamines, phencyclidine ทำโดยการให้ HCl หรือ NH4Cl Complication rhabdomyolysis, renal failure, metabolic acidosis

Peritoneal Dialysis (การฟอกโลหิตทางหน้าท้อง) ถึงแม้จะเป็นวิธีที่ไม่ยุ่งยาก แต่ไม่นิยมนำมาใช้เป็นวิธีการในการเร่งการกำจัดสารพิษเนื่องจากขับสารพิษได้น้อยมากหากเทียบกันกับ hemodialysis และ hemoperfusion (ประสิทธิภาพในการกำจัดยามีเพียง 10-15%) จะเลือกทำเมื่อไม่สามารถทำ hemodialysis และ hemoperfusion ได้

Hemodialysis (การฟอกโลหิตด้วยเครื่องไตเทียม ) Indication ได้รับสารพิษที่ละลายน้ำได้ดี เกาะจับกับโปรตีนในเลือดน้อย (low protein bound) มีค่าการกระจายตัวต่ำ (low volume of distribution) ขนาดโมเลกุลเล็ก (molecular weight < 500 Daltons) มักใช้ในสาร bromide, ethanol, isopropanol, ethylelne glycol, lithium, methanol, Phenobarbital, salicylate, valproic acid ต้องการแก้ภาวะผิดปกติของเกลือแร่และความเป็นกรดด่างในเลือด

Hemodialysis (การฟอกโลหิตด้วยเครื่องไตเทียม ) ข้อห้ามในการทำ ผู้ป่วยความดันโลหิตต่ำ ผู้ป่วยอายุน้อยมาก ผู้ป่วยไม่สามารถหาเส้นเลือดดำได้ ค่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติอย่างรุนแรง ข้อจำกัด คือ ต้องใช้เครื่องมือเฉพาะที่ราคาสูง ใช้บุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญ และมีค่าใช้จ่ายในการทำสูง

Hemoperfusion (การล้างพิษด้วยคอลัมน์ถ่าน) คือการกรองสารพิษออกจากระบบไหลเวียนโลหิตโดยการใส่ตัวกรองที่ประกอบด้วย activated charcoalเข้าไปในเครื่องฟอกโลหิต (hemodialysis) Indication เป็นสารที่ถูกดูดซึมได้ด้วย activated charcoal มีค่าการกระจายตัวต่ำ (small volume of distribution) มักใช้ในสาร phenobarbital, phenytoin, valproic acid, salicylate, theophylline และ carbamazepine

Antidote

Specific Antidotes Naloxone Glucagon N-acetylcysteine Sodium bicarbonate 

Naloxone ต้านพิษ Opioid, Clonidine เด็ก dose: Typical starting dose is 0.01 milligram IV ผู้ใหญ่ dose: Typical starting dose is 0.4–2.0 milligrams IV

Glucagon ต้านพิษCalcium channel antagonists เด็ก dose: 50–150 micrograms/kg IV ผู้ใหญ่ dose: 3–10 milligrams IV

Acetylcysteine ต้านพิษ Acetaminophen เด็ก และ ผู้ใหญ่ dose: 150 milligrams/kg +5DW 100 ml. IV load over 60 min Then 50 milligrams/kg +5DW 200 ml IV over 4 h Then 100 milligrams/kg +5DW 1000 ml IV over 16 h

Sodium bicarbonate ต้านพิษ Sodium channel blockers ex. TCA เด็ก และ ผู้ใหญ่ dose: 1–2 mEq/kg IV bolus followed by 2 mEq/kg/h IV infusion

Flumazenil ต้านพิษ acute Benzodiazepines toxicity เด็ก dose: 0.01 milligram/kg IV ผู้ใหญ่ dose: 0.2 milligram IV

Thanks for your attention