Facilitator: Pawin Puapornpong Case study 22 Facilitator: Pawin Puapornpong

History Case : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 37 ปี Chief complaint : เลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ เริ่มมีอาการเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติเมื่อใด อยู่ช่วงประจำเดือน ระยะ เวลานานกี่วัน ปริมาณเพิ่มขึ้นจากปกติเท่าไร หรือไม่ ลักษณะของเลือดที่ออก ผิดปกติ(ลิ่มเลือด?,มีชิ้นเนื้อ?) สี และกลิ่น อาการร่วมด้วย : เช่น ปวดท้อง ปัสสาวะแสบขัด ท้องผูก ตกขาว คัน มีจุด เลือดออกตามตัว ท้องเสีย ถ่ายดำ ปัสสาวะเป็นเลือด คลำท้องได้ก้อน น้ำหนักลด หรือเพิ่ม คลื่นไส้อาเจียน เต้านมคัดตึง อารมณ์แปรปรวน ประวัติระดูปกติ : ระยะเวลาของรอบเดือนปกติ ช่วงห่างของรอบเดือน ความ สม่ำเสมอ ลักษณะ(กระปริบกระปรอย?) จำนวนผ้าอนามัยที่ใช้ต่อวัน และชนิด (กลางวัน/กลางคืน) LMP PMP dysmenorrhea

History - สถานภาพการสมรส ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ ประวัติการมีบุตร การทำแท้ง (multipartner? STD? dyspareunia? Previous SI) -ประวัติการใช้ยาคุม /hormone/steroid/ยาต้ม ยาหม้อ -ประวัติการคุมกำเนิด เช่น IUD การทำหมัน -ประวัติการผ่าตัด โรคประจำตัว โรคเลือด ยาที่ใช้ประจำตัว ประวัติในครอบครัวเช่น โรคมะเร็ง โรคเลือด ประวัติการตรวจสุขภาพครั้งล่าสุด -ประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ -อาชีพ แม่บ้าน

History เริ่มรู้สึกประจำเดือนผิดปกติมากขึ้น 6 เดือนก่อน โดยมีเลือดออกผิดปกติทางช่อง คลอด 5 วัน อยู่ในช่วงรอบเดือน ใช้ผ้าอนามัย 5 แผ่นต่อวัน ใน 3วันแรก มีก้อน เลือดเล็กน้อย มีปวดประจำเดือนร่วมด้วย ทานยาแก้ปวดถึงมีอาการดีขึ้น เดือนนี้ มามากขึ้น จึงมาโรงพยาบาล ประจำเดือนรอบสุดท้าย 30 วันก่อน รอบเดือนสม่ำเสมอ ปฎิเสธการคุมกำเนิด ไม่มีปัสสาวะแสบขัด มีปวดท้องน้อยร่วมด้วย อุจจาระเป็นปกติ ไม่มีอาการตกขาว ไม่มีคลื่นไส้อาการ ไม่มีเบื่ออาหาร น้ำหนักลด ไม่มีเต้านมคัดตึง ไม่มีคันในช่อง คลอด ไม่มีจุดเลือดออกตามตัว คลำไม่ได้ก้อนที่ท้อง

History เพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ 2ครั้ง/week no dyspareunia noSTD มีบุตร 2 คน หลังคลอดบุตรคนที่สอง ฉีดยาคุม 2 ปี ไม่ได้คุมกำเนิดมา 5 ปี คน แรกอายุ 10 ปีบุตรคนที่สองอายุ 7 ปี ถ้าเกิดมีได้อยากมีบุตร จนถึง อายุ 40 ปี ปฏิเสธการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ประวัติครอบครัวป้าเป็นมะเร็งเต้านม ตรวจร่างการ ครั้งสุดท้ายหลังคลอดบุตรคนที่สอง 7 ปีที่แล้ว ปฏิเสธการดื่มแอลกอล์ สูบบุหรี่ อาชีพพนักงานร้านเสริมสวย

Physical examination Vital sign: PR, BP, RR, BT weight, height, BMI General appearance :pale? Tachypnea? ขนดก สิว ผิวมิน? pale conjunctiva ,thyroid gland enlargement Abdomen :mass? Tender? Shifting dullness? Breast :engorgement? Decolorization?

Physical examination PV MIUB vagina :lesion,mucosa,mass Cervix : lesion,mass ,excitation tenderness,os Uterus : mass ,size and shape Adnexa : mass? Tender? Cul-de-sac : free? Bulging? RV : mass

Physical examination v/s: BT 37 ,PR 72 bpm, BP 110/80 mmhg, RR 16/min W:52 kg H: 145cm BMI 24.73 GA: no pale , no tachypnea No pale conjunctiva , no thyroid enlargement Abd: not tender , no mass , no shifting dullness Breast: no engorgement , no decolorization

Physical examination PV MIUB normal vagina :no lesion, normal mucosa,no mass Cervix : no lesion,no mass ,no excitation tenderness,os closed Uterus : no mass ,size : 6 wk and global shape Adnexa : no mass, not tender Cul-de-sac : free, no Bulging RV : no mass

Problem list and differential diagnosis hypermenorrhea with dysmenorrhea 6 monthPTA Uterus enlargement Ddx Adenomyosis Submucous myoma Threatened abortion Endometrial polyp

Investigation CBC : เพื่อตรวจดูภาวะซีดจากการมีเลือดออกผิดปกติ Urine pregnancy test : เพื่อตรวจสอบการตั้งครรภ์ Transvaginal ultrasound : เพื่อตรวจดูความผิดปกติของมดลูก Hysteroscopy : เนื่องจากสงสัยเนื้องอกมดลูกชนิด submucous หรือติ่งเนื้อ endometrial polyp Laparoscopy :เพื่อหารอยโรคของ adenomyosis Transabdominal ultrasound : เพื่อดูการตั้งครรภ์และก้อนเนื้อในช่องท้อง Doppler fetal monitor : เพื่อแยกภาวะการแท้ง

Wbc / plt with in normal limit Urine pregnancy test :neg Hb 11 Hct 33 Wbc / plt with in normal limit Urine pregnancy test :neg Transvaginal u/s : uterus 8x6x5 cm Endometrial thickness : 1.2 cm Ovary normal No mass , no bleeding in cul-de-sac Transabdominal u/s : same

Imp: Adenomyosis

Management For Adenomyosis For Infertility Symptomatic treatment : NSAID or Transamine for dysmenorrhea Ferrous fulmarate for anemia due to hypermenorrhea F/U 1 mo. For hypermenorrhea with dysmenorrhea : CBC For Infertility Specific treatment Ovulation stimulation : eg IUI , clomiphene citrate

Patient education Understanding disease คือเยื้อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ โดยที่อาการ แสดงสำคัญ ได้แก่อาการปวดประจำเดือนมากผิดปกติ เจ็บในอุ้งเชิงกรานขณะมี เพศสัมพันธ์ ภาวะมีบุตรยาก และ ภาวะเลือดออกกะปริบกะปรอย ระหว่างรอบ เดือน ซึ่งแนวทางการรักษาที่ดีที่สุดคือการผ่าตัด เพื่อป้องกันกลับมาเป็นซ้ำ แต่ใน กรณีที่ผู้ป่วยมีความต้องการมีบุตร จึงให้การรักษาด้วยการใช้ยาได้แก่ ฮอร์โมน และ ยาลดปวดที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เมื่อเป็นแล้วไม่สามารถหายเองได้ ต้องรับการ รักษาด้วยการผ่าตัดเท่านั้น จึงจะกำจัดรอยโรคได้ สำหรับโอกาสการกลับเป็นซ้ำหลังการ ผ่าตัด พบร้อยละ 5-20 ต่อปี หรือร้อยละ 40 ในเวลา 5 ปี ดังนั้นผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมี บุตรจึงควรรับการรักษาต่อเนื่องด้วยการใช้ยาฮอร์โมน

Patient education Advice for infertility ในกรณีที่ผู้ป่วยยังต้องการมีบุตร จึงไม่สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัด รอยโรคจึงยังไม่ หายไป ฉะนั้นจึงสามารถทำได้แค่เพียง ระงับอาการปวด ด้วยยา จำพวก NSAID เท่านั้น ในช่วงการรักษาจึงควรเร่งให้มีบุตร เช่นวิธีเร่งการตกไข่ การผสมเทียม การทำ เด็กหลอดแก้ว การตั้งครรภ์ สามารถลดอาการปวดจากการที่เยื้อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้

Thank you for your attention