การจัดบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม(CKD Clinic) จังหวัดปทุมธานี นางเอื้อมพร ลุ่มบุตร นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ กลุ่มงานประกันสุขภาพ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดปทุมธานี

เป้าหมายการจัดบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม ผู้ป่วย DMและ/HTมีอัตราการลดลงของ eGFR <4 ml/min/1.73m2/ปี ชะลอภาวะไตเสื่อมจาก stage 4 ไป stage 5 ลดอุบัติการณ์ unplanned dialysis ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(DMและ/HT)

ข้อมูลทรัพยากรและการให้บริการ หน่วยบริการ ระดับ แพทย์ พยาบาล นักกำหนดอาหาร/โภชนากร เภสัชกร นักกาย ภาพบำบัด วิธีการตรวจSerum Creatinine รพ.ปทุมธานี S 2* 1 enzymatic method รพ.คลองหลวง F2 1* รพ.ธัญบุรี M2 creatinine jaffe รพ.ประชาธิปัตย์ รพ.หนองเสือ รพ.ลาดหลุมแก้ว รพ.ลำลูกกา รพ.สามโคก F3 หมายเหตุ * อายุรแพทย์โรคไต * พยาบาล CAPD

สถานการณ์ผู้ป่วย DMและ/HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต จังหวัดปทุมธานี หมายเหตุ ข้อมูลจากฐาน HDC ผู้ป่วย DMและ/HT ที่มีผลตรวจ Creatinine คำณวนโดยใช้สูตร CKD-EPI ปี 2559 ข้อมูลผู้ที่ผลการตรวจ Cr.ตั้งแต่ 1 ต.ค.- 9 มี.ค. 2559

ข้อมูลแยก stage จากฐาน HDC

ข้อมูลแยก stage จากฐาน HDC

ข้อมูลแยก stage จากฐาน HDC

รายงานค่า eGFR ผู้ป่วย DMและ/HT จากฐานของรพ. ข้อมูลแยก stage จากฐาน Hosxp รายงานค่า eGFR ผู้ป่วย DMและ/HT จากฐานของรพ. (ทะเบียนผู้ป่วย)

ตารางการจัดบริการ CKD Clinic จ.ปทุมธานี รพ.ปทุมธานี จัดแยก ทุกวันอังคาร รพ.คลองหลวง จัดร่วม NCD ทุกวัน โดยแยกกลุ่ม CKD ให้บริการเฉพาะ รพ.ธัญบุรี จัดร่วม NCD ทุกวันแยกรายตำบล และแยกกลุ่ม CKD ให้บริการเฉพาะ รพ.ประชาธิปัตย์ จัดแยกทุกวันพุธที่ 3 ของเดือน รพ.หนองเสือ จัดแยกทุกวันพุธ พฤหัส สัปดาห์ที่ 1 ของเดือน รพ.ลาดหลุมแก้ว จัดร่วม NCD ทุกวันจันทร์-พฤหัส โดยแยกกลุ่ม CKD ให้บริการเฉพาะ รพ.ลำลูกกา จัดแยกทุกวัน อังคาร – พุธ รพ.สามโคก จัดร่วม NCD ทุกวัน อังคาร พุธ พฤหัส โดยแยกกลุ่ม CKD ให้บริการเฉพาะ

การจัดบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม (CKD Clinic) จ.ปทุมธานี 1.พยาบาล เพื่อซักประวัติ ตรวจร่างกาย เบื้องต้น(วัดอุณหภูมิ, วัดความดันโลหิต) และดูความครบถ้วนของ Lab ที่จำเป็น

การจัดบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม (CKD Clinic) จ.ปทุมธานี (ต่อ) 2.โภชนากร/พยาบาล ให้ความรู้เรื่องการรับประทานอาหารเพื่อชะลอไตเสื่อม

การจัดบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม (CKD Clinic) จ.ปทุมธานี (ต่อ) 3.พบเภสัชกร/พยาบาล เรื่องยาของผู้ป่วยก่อนพบแพทย์ ดูความถูกต้องเรื่องการรับประทานยา การนับยาเหลือเพื่อลดค่าใช้จ่ายในการสั่งยาของแพทย์

การจัดบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม (CKD Clinic) จ.ปทุมธานี (ต่อ) 4.นักกายภาพ/พยาบาล สอนออกกำลังกายระหว่างรอพบแพทย์

การจัดบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม (CKD Clinic) จ.ปทุมธานี (ต่อ) 5.พบแพทย์

รูปแบบการจัดบริการระดับ รพช.

รับยากลับบ้าน เปิดให้บริการทุกวัน ใน NCD clinic ขั้นตอนบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม ยื่นบัตร เจาะ Lab ซักประวัติ/คัดกรอง พยาบาลให้ความรู้ RRT เภสัชกรให้ความรู้ โภชนากรให้ความรู้ พบแพทย์ ออกใบนัด เปิดให้บริการทุกวัน ใน NCD clinic ตั้งแต่เวลา 8.00 – 16.00 น. รับยากลับบ้าน

Refer รพศ. ปทุมธานี ใน Case stage 4/5 ที่ผิดปกติ Plan RRT ขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังครบวงจร Refer รพศ. ปทุมธานี ใน Case stage 4/5 ที่ผิดปกติ Plan RRT คลินิก CKD - RRT 100% - Plan Refer - อาหาร/food model - เภสัช รพ.สต CAPD Node Screen NCD ตามรอบ eGFR < 30 Stage 4/5 - เตรียมคน - เตรียมสถานที่ - รับกลับจาก รพ. ปทุมธานี - HHC Case CAPD - กิจกรรมต่าง ๆ ของ pt. CAPD ขอน้ำยา / ล้างแผล / เปลี่ยนสาย Stage 1-3 ดูแล สอ. HE / NCD ตามรอบ NCD รพ.คลองหลวง กรณี eGFR <45% (3B) มีอาการบวม / Lab Abnormal Refer รพ.คลองหลวง Stage 1-3 HE/NCD ตามรอบ eGFR <30% Stage 4/5 KPI 1. Pt. DM/HT ได้รับการคัดกรองสภาวะCKD 80 % 2. Pt. CKD 4,5 ได้รับ counseling RRT ทุกราย 100% 3. Pt. ESRD ทำ CAPD ได้รับการเยี่ยมบ้านอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง 100% 4. Pt. CKD st.4 เป็น st.5 ลดลงร้อยละ 10

มีอาการ Edema , Lab Abnormal ขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง รพ.สต. Screen NCD ตามระบบ Stage 1-3A ดูแลที่ รพ.สต. HE/NCD ตามระบบ eGFR < 30% stage 4 , 5 กรณี eGFR < 45% ( 3B) มีอาการ Edema , Lab Abnormal Refer รพ.ลำลูกกา Refer ถ้า stage ดีขึ้น CKD clinic RRT 100% Plan Refer Food / Food model เภสัช

- Case stage 4,5 ที่ Abnormal รพ.ลำลูกกา NCD Clinic CKD Clinic RRT 100% Plan Refer Food / Food model เภสัช Stage 1-5 HE/NCD ตามระบบ Stage 1-3A (eGFR >45%) eGFR < 45 % stage 3B, 4 , 5 รพ.ปทุมธานี ในกรณี - Case stage 4,5 ที่ Abnormal - Plan RRT CAPD Node Stage 4,5

ตารางการจัดบริการรพ.ธัญบุรี ห้องหมายเลข ๑๐ อาคาร ๒ ชั้น