การคัดกรองโรคไตเรื้อรัง (MKIDs) เขตสุขภาพที่ 2 ปี 2559 นพ.พูลลาภ ฉันทวิจิตรวงศ์ นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดตาก

สถิติผู้ป่วยบำบัดทดแทนไต 18.3% increased

The Objectives • To reduce and postpone adverse condition of CKD • To strengthen CKD clinic and Prevention • To present as a New Year Gift 2016 for people in HR 2

เป้าหมายการดำเนินงาน Screening target population (age > 40 yrs) in Health Region 2 : 1.6 million โดยเริ่ม kick off 1 กุมภาพันธ์ – 30 พฤษภาคม 2559

การคัดกรองโรคไตเรื้อรังกลุ่มอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป เป็นนโยบายของขวัญปีใหม่ของเขต 2 โดยใช้แบบสอบถาม MKID คัดกรองประชากรทั่วไปที่ไม่เป็นโรคไต , ร่วมกับการคัดกรองโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง ผู้ที่ได้คะแนนเกิน 7 ก็จะตรวจ Urine protein และ Creatinine

การคัดกรอง CKD ในประชาชนอายุ 40 ปีขึ้นไป - ดูผล Urine albuminและeGFR (enz) ถ้าเป็นค่าจาก Jeff.ให้เจาะเลือดระบบ enz eGFR≥60และUrine Albumin -ve No CKD ให้คำแนะนำเพื่อป้องกันโรคไต MKIDs <7 MKIDs+ แนะนำ ชะลอไตเสื่อม กลุ่มป่วย DM/HT มีผลเจาะเลือดและตรวจUrine Albuminแล้ว(ปี59) MKIDs ตั้งแต่ 7คะแนนขึ้นไป ระดับ 1 เสี่ยงไตเสื่อม eGFR≥90และUrine Albumin +ve ให้คำแนะนำและดูแลรักษาตามCPG ที่ รพสต/ศสม MKIDs <7 ตรวจ Urine albumin และเจาะCreatinine (enz) ระดับ 2 เสี่ยงไตเสื่อม คัดกรอง กลุ่มป่วย DM/HT ยังไม่เจาะเลือดและตรวจUrine Albumin MKIDs+ แนะนำ ชะลอไตเสื่อม eGFR 60-89 และUrine Albumin +ve MKIDs ตั้งแต่ 7คะแนนขึ้นไป CKD clinic รพช/ศสม ระดับ 3โรค ไตเสื่อมระยะเริ่มต้น NCD + MKIDs +แนะนำ ชะลอไตเสื่อม MKIDs <7 กลุ่มปกติ (40ปีขึ้นไป) - แนะนำเพื่อป้องกันโรคไต eGFR 30-59 MKIDs ตั้งแต่ 7คะแนนขึ้นไป CKD clinic รพช/ศสมหรือ รพท. eGFR 15-29 ระดับ 4 โรคไตเสื่อม ทำUrine dipstick - เจาะCreatinine (enz) -ve +ve รพท/รพศ.วางแผน การบำบัดทดแทนไต ระดับ 5 โรคไตวาย eGFR < 15 แนะนำเพื่อป้องกันโรค ปกติ

สำหรับประชาชนอายุ 40ปี ขึ้นไป แบบคัดกรองความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตวายเรื้อรัง จ.พิษณุโลก (MKIDs) สำหรับประชาชนอายุ 40ปี ขึ้นไป 1 2

จังหวัดตาก

อุปสรรค การคัดกรอง CKD ใน DM HT ปี 2559 ต่ำลงและล่าช้า เกิดจากการเริ่มคัดกรองช้า รอเปลี่ยนการตรวจ Cr เป็น ezymatic method ทั้งเขต (ครบทั้งเขต 2 เมื่อ มี.ค.59 ) การขยายฐานการคัดกรอง 2-3 เท่า ขาดการวางแผนและเตรียมการที่ดี ความเข้าใจการคัดกรองไม่ตรงกันในแต่ละจังหวัด และในแต่ละอำเภอ ในทางปฏิบัติ ดำเนินงานแตกต่างกัน เช่น ตรวจ urine เป็นบวกจึงตรวจเลือด หรือ urine protein positive 1 ครั้งก็วินิจฉัย CKD ทำให้การวินิจฉัยคลาดเคลื่อนมาก โดยเฉพาะ CKD stage 1 – 2 มีปัญหาการลงข้อมูลคัดกรองในระดับ รพสต. ของทุกจังหวัด ซึ่งอยู่ระหว่างการปรับปรุงแก้ไข

เป้าหมายจำนวนผู้ถูกคัดกรอง (คน) กลุ่มอายุมากกว่า 40 ปี มีจำนวนเป็น 2.7 เท่าของ DM และ HT รวมกัน

ผลการดำเนินงาน

73.48 %

เปรียบเทียบปี 2558 คัดกรองทั้งเขต 56.21% เปรียบเทียบปี 2558 คัดกรองทั้งเขต 56.21%

อัตราการคัดกรองกลุ่ม DM และ HT

อัตราการคัดกรองกลุ่มอายุมากกว่า 40 ปี (%) ของเขต 2 อัตราการคัดกรองกลุ่มอายุมากกว่า 40 ปี (%) ของเขต 2 81.62 25.87 10.34 4.38 (42,340 ราย ) MKID > 7 จำนวน 270,281 คน

การคัดกรองกลุ่มอายุ 40 ปีขึ้นไป กลุ่มเป้าหมาย ผลปกติ (no CKD) (eGFR≥60 และ Albumin -ve Stage 1 (≥90)และAlbumin+ve Stage 2 (60-89) และAlbumin+ve Stage 3 (30-59) Stage 4 (15-29) Stage 5 (<15) จังหวัดอุตรดิตถ์ 11,760 4,736 1,108 523 224 94 จังหวัดตาก 20,411 2,253 2,344 1,818 692 28 จังหวัดสุโขทัย 7,528 2,288 3,841 1,293 86 20 จังหวัดพิษณุโลก 8,227 1,774 1,706 985 98 12 จังหวัดเพชรบูรณ์ 22,000 5,628 7,654 2,363 541 231 รวม 69,926 16,679 16,653 6,982 1,641 385 % 23.85 23.82 9.98 2.35 0.55 คิดเฉพาะ Stage 3 – 5 = 9,008 ราย ต่อ 270,281 ที่คัดกรอง MKID > 7 = 3.33 %

ผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังของเขต 2 กลุ่มอายุ > 40 ปี พบว่า MKID > 7 คิดเป็น 34.83%  ตรวจพบปัสสาวะผิดปกติ 10.34% และพบโรคไตเรื้อรัง 4.38%

ผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังของ จ. อุตรดิตถ์ กลุ่มอายุ > 40 ปี พบว่า MKID > 7 คิดเป็น 32.95%  ตรวจพบปัสสาวะผิดปกติ 4.51% และพบโรคไตเรื้อรัง 4.40%

ผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังของ จ. ตาก กลุ่มอายุ > 40 ปี พบว่า MKID > 7 คิดเป็น 31.18%  ตรวจพบปัสสาวะผิดปกติ 10% และพบโรคไตเรื้อรัง 5.25%

ผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังของ จ. สุโขทัย กลุ่มอายุ > 40 ปี พบว่า MKID > 7 คิดเป็น 26.47%  ตรวจพบปัสสาวะผิดปกติ 2.74 % และพบโรคไตเรื้อรัง 4.32%

ผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังของ จ. พิษณุโลก กลุ่มอายุ > 40 ปี พบว่า MKID > 7 คิดเป็น 22.68%  ตรวจพบปัสสาวะผิดปกติ 2.16% และพบโรคไตเรื้อรัง 1.85%

ผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังของ จ. พิษณุโลก กลุ่มอายุ > 40 ปี พบว่า MKID > 7 คิดเป็น 32.06%  ตรวจพบปัสสาวะผิดปกติ 10.2% และพบโรคไตเรื้อรัง 6.31%

การวิเคราะห์ข้อมูลคัดกรองโรคไตเรื้อรัง จ.ตาก

ผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังของ จ. ตาก

ข้อมูลการคัดกรองโรคไตเรื้อรัง อ.แม่ระมาด จ.ตาก ข้อมูลการคัดกรองโรคไตเรื้อรัง อ.แม่ระมาด จ.ตาก ประชากรที่มีอายุมากกว่า 40 ปี , DM และ HT 15,580 ราย วางแผนคัดกรอง MKID และตรวจ urine และ creatinine MKID > 7 จำนวน 7,486 ราย MKID < 7 จำนวน 8,094 ราย

ได้รับการตรวจ urine และ Cr จำนวนผู้ถูกคัดกรอง ได้รับการตรวจ urine และ Cr CKD Non CKD MKID > 7 7,486 6,585 (87.96%) 1,205 5,380 MKID < 7 8,094 812 (10.03%) 46 766 CKD Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5 MKID > 7 97 111 859 103 35 MKID < 7 19 5 1 2 รวม 116 878 104 37 % 9.27 70.18 8.31 2.95 ข้อมูลของ ตาก ทำตาม guideline stage 1 -2 ต้องมี urine positive 2 ครั้ง ร่วมกับ Cr ดังนั้นน่าจำใกล้เคียง ประมาณ 19 %

ตำบลแม่ระมาด CKD +ve CKD -ve MKID ≥ 7 41 279 320 MKID < 7 17 261 278 58 540 Sensitivity 41/58 = 70.6 % Specificity 261/540 = 43.33 % PPV 41/320 = 12.81 % NPV 261/278 = 93.88 %

คำตอบเป็นบวกแบ่งตามกลุ่ม ข้อ คำถาม MKID คำตอบเป็นบวกแบ่งตามกลุ่ม CKD (%) Non-CKD(%) 3 กินยาแก้ปวดติดต่อกันมากกว่า 7 วัน ในรอบปีที่ผ่านมา 4.2 4.0 4 กินยาสมุนไพรในรอบปีที่ผ่านมา 8.3 8.9 5.1 ประวัติปัสสาวะสีน้ำล้างเนื้อ 0.07 0.17 5.2 ประวัติปัสสาวะเป็นนิ่ว 0.01 5.3 อายุ 40 – 49 ปีเต็ม 5.51 10.04 อายุ 50 – 59 ปีเต็ม 15.42 22.45 อายุ 60 ปีขึ้นไป 78.33 59.51

คำตอบเป็นบวกแบ่งตามกลุ่ม ข้อ คำถาม MKID คำตอบเป็นบวกแบ่งตามกลุ่ม CKD (%) Non-CKD(%) 5.3 อายุ 60 ปีขึ้นไป 78.33 59.51 อายุ 60 ปีขึ้นไป ตัดผู้ป่วยโรคเบาหวานและ HT 16.14 27.94

คำตอบเป็นบวกแบ่งตามกลุ่ม ข้อ คำถาม MKID คำตอบเป็นบวกแบ่งตามกลุ่ม CKD (%) Non-CKD(%) 5.4 ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน 28.61 16.69 5.5 ได้รับการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง 72.82 51.18 5.6 ปัสสาวะเป็นฟอง 1.12 1.04 5.7 มีอาการบวม 1.3 0.74 5.8 ปัสสาวะกลางคืน 7.31 6.30

Glomerular disease – DM , HT, SLE , CGN Tubulointerstitial disease – stone , drug ,gout ผู้ป่วย CKD ที่ไม่มี proteinuria มีมากกว่า ดังนั้นการตรวจคัดกรองต้องตรวจทั้ง urine protein และ creatinine ร่วมกัน

สาเหตุโรคไตระยะสุดท้าย สาเหตุโรคไตระยะสุดท้าย (%) ปี 2559 พิษณุโลก อุตรดิตถ์ สุโขทัย เพชรบูรณ์ ตาก DM 77.03 41.17 37.21 52 31.57 HT 14.86 46.07 54.43 18 39.47 Stone 2.28 0.25 7 5.26 อื่น ๆ เช่น GOUT, Glomerlular disease 5.41 6.07 3 10.52 Unknown 2.7 8.17 2.74 20 13.15 ตารางแสดงสาเหตุของโรคไตระยะสุดท้าย review จากผู้ป่วยที่มาล้างไตแต่ละจังหวัด พบว่าสาเหตุส่วนใหญ่ DM HT แต่ จ .อุตรดิตถ์ ,เพชรบูรณ์ และตาก มีสาเหตุจากนิ่วในไตมากเป็นพิเศษซึ่งเป็นสาเหตุที่ป้องกันได้ และที่สำคัญคือมีกลุ่มที่ไม่ทราบสาเหตุ มีมากถึง 8 -20 % แสดงว่ามีผู้ป่วยที่อยู่นอกระบบ CKD clinic อยู่มาก

สรุปการคัดกรอง การคัดกรองกลุ่มผู้ป่วย DM และ HT เป็นเรื่องสำคัญที่ต้องดำเนินการให้ถึงเป้าหมาย ต้องปรับกระบวนการวินิจฉัย CKD ให้สอดคล้องกัน ตามแนวทางปฏิบัติ ตรงกับความเป็นจริงมากที่สุด การคัดกรองด้วย MKID ประสิทธิภาพไม่ดี

สรุปการคัดกรอง การคัดกรองกลุ่มประชากรทั่วไปตั้งแต่อายุมากกว่า 40 ปี ไม่คุ้มค่า การคัดกรองเน้นกลุ่มป่วย DM , HT เป็นหลัก คัดกรองโรคไตเรื้อรังต้องทำทั้งตรวจ urine และ Creatinine ควบคู่กัน สำหรับการค้นหาผู้ป่วยที่อยู่นอก NCD คงต้องมีแนวทางสืบค้นหรือคัดกรองที่ดีกว่านี้ เนื่องจากสาเหตุมีหลายปัจจัย ทั้งโรคติดเชื้อ , สารพิษ , สิ่งแวดล้อม และพันธุกรรม ปัจจุบันยังไม่มีแนวทางสำหรับกลุ่มนี้